从3例高血压案例分析合理用药.doc

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从3例高血压案例分析合理用药

案例1:

   患者男,42岁,农民,高血压10余年,最高220/120mmHg,无明显症状,未规律用药,否认其他病史,吸烟20年(20支/日),父亲有高血压脑出血病史。

   查体:

血压180/112mmHg。

心电图:

左心室高电压,提示心肌肥厚,V4-6ST段水平下移0.1-0.2mV,且T波倒置,但2年内无明显动态性改变。

心脏超声:

左心室舒张功能减退,左房(LA)38mm,室间隔(IVS)13mm,后壁(PW)11mm,符合高血压左心室肥厚改变。

尿常规(-)。

血脂血糖均在正常范围内。

诊断:

高血压3级、高危

卡托普利(国产)25mgTid;

治疗:

双氢克尿噻25mgQd,  1周后改为12.5mgQd;

     硝苯地平缓释片(国产)10mgBid;1周后加用阿司匹林100mgQd。

 

1周时复测血压110/70mmHg,病人有时从平卧突然站立时感觉头昏不适

调整:

将硝苯地平缓释片改为5mgBid,几天后头昏不适的症状消失,血压132/84mmHg。

再调整:

待2周后又将硝苯地平缓释片恢复为10mgBid,余药同前,患者无不适症状,血压114/70mmHg,维持长期治疗。

1年后将卡托普利改为25mgBid,余药同前。

每天治疗费用1元左右,血压2年来一直维持于100-110/60-70mmHg之间,无任何不适。

分析:

(1)因该患者为中年男性、3级高危高血压,合并左心室肥厚、吸烟等危险因素,故降压目标应该<120/80mmHg。

(2)开始用药时,曾因不适应,一度头昏不适,待治疗一段时间后大多数病人会逐渐适应的,可据具体情况随时调整用药。

(3)目前,ACEI类药物的强适应症最多,故本方主药为卡托普利,最佳配角为双氢克尿噻,两者合用效果可翻倍。

处方1分析:

(4)因患者年轻、血压太高、病程长、未规律用药,故加硝苯地平缓释片,以尽快达标、提高顺从性;如果年龄较大、非高危,用药及加量不必像本方那样“强烈”。

(5)该患者达标后,长期维持摸索好的方案,少花钱多获效益。

 

案例2:

   患者男性,51岁,外企职员。

发现高血压5年,最高血压180/120mmHg,就诊时正在服用复方降压片2片,一天三次;血压忽高忽低,在160-150/100-90mmHg范围;

心脏超声示左心室肥厚:

室间隔(IVS)及后壁(PW)均为13mm,空腹血糖6.3mmol/L,尿常规蛋白(+),吸烟20年,20支/日。

诊断:

高血压 3级、极高危

治疗:

阿司匹林100mg 一天一次,

     缬沙坦80mg一天一次,

     氢氯噻嗪12.5mg一天一次,

     硝苯地平缓释片10mg一天两次

 

2周后血压平稳在130-120/80-70mmHg范围,并随访1年至今平稳。

同时配合低盐、低糖和低脂饮食,减体重及运动等生活方式改善,血糖5.5mmol/L,尿常规蛋白(-),感觉及精神状态较以前明显变好。

 

分析:

(1)因该患者为高危病人,故应用证据较多、耐受性较好的缬沙坦,它既属长效的ARB类药物、又可减轻左心室肥厚、保护心、肾功能和减少蛋白尿,还不影响或者可以一定程度地改善性功能、改善糖代谢等。

(2)加用小剂量氢氯噻嗪以协同缬沙坦的降压作用。

(3)因该患者血压难控制,故合用硝苯地平缓释片,三联用药。

(4)合用阿司匹林以协同预防心脑血管病的发生或发展。

(5)降压治疗达标的同时,还应使血脂、血糖、体重、血凝状态等指标也达到理想水平。

 

案例3:

   患者女性,75岁,干部。

高血压近20年,最高220/100mmHg,就诊时正在服用复方罗布麻片2片,一天2次;

同时合并冠心病稳定性心绞痛(劳力+自发型),冠脉造影:

近中段左前降支(LAD)70%节段性狭窄,左回旋支(LCX)远端50%狭窄,运动核素心肌显像正常;就诊血压170/96mmHg,心率84次/分;LDL-C3.4mmol/L,血糖正常。

诊断:

冠心病心绞痛  (劳力+自发型),高血压3级、极高危,血脂异常

治疗:

阿司匹林100mg 一天1次,

     辛伐他汀20mg每晚1次;

      卡托普利25mg一天2次, 

      氨氯地平5mg一天1次, 

      美托洛尔25mg一天2次,

      二硝酸异山梨醇酯15mg一天3次

2周后血压平稳138/80mmHg,心率60次/分,血清LDL-C2.4mmol/L。

但出现干咳,以夜间为著,且血尿酸轻度升高(460umol/L)

调整用药:

氯沙坦50mg一天1次取代卡托普利,同时改善生活方式。

随访1年病情至今平稳,血压(130/80mmHg)、尿酸(402umol/L)及血脂(LDL-C2.2mmol/L)均达标。

分析:

(1)降血压时,体现冠心病“ABC”二级预防方案,即A:

阿司匹林及ACEI/ARB;B:

β阻滞剂;C他汀类药物。

(2)一药多效:

β阻滞剂和氨氯地平既是肯定的抗高血压一线药物,又分别是劳力和自发型心绞痛的抗心肌缺血的有效用药;

 而且两药合用使其疗效叠加、不良反应相互抵消。

(3)ACEI明显咳嗽时,可用ARB替代之,

氯沙坦同时降低血压和尿酸,个性化配伍,艺术用药。

(4)与时俱进,动态中保持最合适的方案,选好主药、兼顾辅药、加加减减、科学调药。

 

合理用药体会

(1)落实指南,把握方向,针对性强,具体的病人具体分析,全面评估血压变化、合并疾病及其危险因素、用药情况等,科学决策、制定出合理的用药方案,并长期坚持之。

(2)治疗程度与病情轻重相匹配,高危强化降压,如冠心病等危症,<130/80mmHg;

     若>160/100mmHg,应该2药或多药小剂量合用,尽快达标,摸索、维持方案。

(3)提高达标,若无禁忌,尽量合用小剂量利尿剂

(4)24小时血压平稳到理想水平,不但血压达标,而且有效保护靶器官结构和功能。

(5)合理配伍,取长补短,正作用协同相加,副作用相互抵消。

(6)治疗高血压,同时全面控制心血管病的多重危险因素。

(7)牢记4个目标:

 a 血压水平达标;

 b 保护心脑肾等靶器官;

 c 最高目标为防治心脑血管病,延年益寿;

 d 注重提高生活质量!

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