河南省医疗机构医疗美容项目.doc

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河南省医疗机构医疗美容项目

执业登记申请表（试行）

医疗机构名称（公章）：

登记号：

□□□□□□□□—□□□□□□□□□□□□□□

（医疗机构分类代码）

申请日期年月日

河南省卫生厅制

表1医疗机构简况

医疗机构名称

执业登记时间年月日

登记号（医疗机构分类代码）：

□□□□□□□□—□□□□□□□□□□□□□□

分类性质

（1）营利性

（2）非营利性（）

隶属

（1）中央属

（2）省属（3）省辖市属（4）区属（5）县属

关系（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他（）

所有制形式

（1）全民

（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（）

主管单位名称

服务对象

（1）社会

（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（）

医疗机构地址

联系电话

传真

邮政编码□□□□□□

法定代表人

联系电话

医疗美容业务负责人

专业

职称

医疗美容业务用房面积平方米

牙椅数

备注

表2医疗美容专业技术人员名录

姓名专业技术职务执业注册证书编号备注

（可续页）

表3医疗美容仪器设备情况

名称

数量

名称

数量

（可续页）

表4拟申请开展医疗美容项目及级别

医疗美容项目（请在方框内打勾）

申请美容外科项目级别：

□一级□二级□三级□四级

一、美容外科项目分级。

1．一级项目。

（1）头面部：

（2）乳房、躯干：

□重唇修复术□乳头内陷矫正术

□招风耳矫正术□乳头乳晕缩小术

□眉修整术□脂肪抽吸术（吸脂量＜1000ml）

□眉提升术（3）会阴部：

□重睑成形术□处女膜修补术

□下睑袋矫正术□阴蒂肥大缩小术

□内眦成形术□小阴唇成形术

□隆鼻术（4）其他：

□鼻尖成形术□体表小肿瘤切除术

□隆鼻术后硅胶取出术□瘢痕切除缝合术

□鼻小柱及鼻孔成形术□穿耳孔术

□唇峰、薄唇增厚术□皮肤磨削术（面积不超过面部1/4）

□唇珠美容术□酒渣鼻切割术

□厚唇矫正术□皮肤肿物切除术

□酒窝成形术□腋臭手术

□唇系带成形术□毛发移植术

□颞部填充术□自体脂肪注射移植术

□隆颏术□皮肤扩张器技术

□颊脂肪垫去除术□A型肉毒毒素美容注射

2．二级项目。

3．三级项目。

（1）头面部：

（1）头面部：

□隐耳矫正术□全颜面皮肤磨削术

□杯状耳矫正术□全颜面及颌颈部除皱术

□耳畸形矫正术□不良文饰修复术

□菜花耳矫正术

（2）乳房及躯干：

□驼峰鼻矫正术□脂肪抽吸术（2000ml≤吸脂量＜5000ml）

□鹰钩鼻矫正术4．四级项目。

□鼻畸形矫正术

（1）头面部：

□鼻翼缺损修复术□颧骨降低术

□颞部除皱术□下颌角肥大矫正术

□额部除皱术□上下颌骨其它成形术

□内窥镜下除皱术

（2）乳房、躯干：

□中面部除皱术□巨乳缩小术（乳房肥大+重度下垂）

（2）乳房、躯干：

□腹壁成形术

□隆乳术二、美容牙科项目（暂不分级）

□乳房下垂矫正术1．牙齿美容修复技术。

□乳房液态填充物取出术□牙齿形态修整

□脂肪抽吸术（1000ml≤吸脂量＜2000ml）□牙齿漂白

（3）会阴部：

□复合树脂粘结修复

□阴茎延长术□瓷贴面修复

□阴茎增大（增粗）术□嵌体修复

□阴道紧缩术□桩核冠修复

□金属烤瓷冠桥修复3．牙牙合畸形美容矫治。

□全瓷冠修复□错牙合畸形的诊断、分类和矫治设计

□临时冠修复□常见错牙合畸形的矫治

□可摘局部义齿美容修复□正颌外科病例的正畸矫治

□全口义齿美容修复□活动性矫治器矫治

□即刻义齿美容修复□功能性矫治器矫治

□种植义齿美容修复□固定矫治器矫治

□粘结固定桥美容修复三、美容皮肤科项目（暂不分级）

□柔性义龈美容修复

（一）无创治疗项目。

□隐形义齿美容修复□内服、外用药物美容治疗，

□套筒冠义齿美容修复□光疗（红光、蓝光、紫外线等）治疗痤

□覆盖义齿美容修复疮、色素性疾患及调节肤质，

2．牙周美容技术操作。

□红外线治疗，

□洁治术□倒膜及面部护理治疗痤疮、色斑及调节肤质，

□牙龈切除术□冷喷治疗敏感性皮肤，

□牙龈成形术□药物导入调节肤质，

□牙冠延长术□药浴（含熏蒸）治疗敏感性皮肤及调节肤质，

□根尖复位瓣术□其他针对皮损或缺陷的无创治疗。

□侧向转位瓣术

（二）有创治疗项目。

□双乳头瓣移位术1．微创治疗项目。

□冠向复位瓣术□

（1）物理治疗：

冷冻，电外科治疗（高

□自体游离龈瓣移植术频电治疗，电解，电灼治疗等），微波治

□牙周引导组织再生术疗，粉刺挤压，微针（Microneedle）

□牙槽骨修整术治疗，其他针对皮肤病损或缺陷的物理治疗。

□

（2）抽吸、注射及填充：

局封（相关药物），□皮肤磨削

硬化剂注射，肉毒素注射，填充物注射，吸脂□白癜风治疗术（吸疱移植，相关细胞移植）

与脂肪移植，其他针对皮损或缺陷的注射治疗。

四、美容中医科项目（暂不分级）

□（3）化学剥脱。

1．中药内服美容法。

□（4）激光和其它光（电磁波）治疗：

□中草药内服美容法治疗

□①激光治疗：

包括除皱、消除皮肤松弛、脱毛、□中成药内服美容法治疗

磨削，去瘢痕，去文身和文眉，去除色素性皮损，□中药膳食美容法治疗

治疗血管性疾病所致皮肤异常，治疗皮肤增生物。

2．中药外治美容技术。

□②强脉冲光（IPL）治疗：

包括除皱、消除皮肤□中药溶液外用美容技术湿敷、浸浴、

松弛、脱毛、针对色素性皮损和血管性疾病所致足浴美容治疗

皮肤异常的IPL治疗，皮肤瘢痕IPL治疗。

□中药粉剂外用美容技术膜剂美容治疗

□③其他光（电磁波）治疗：

射频治疗，超声治□中药其他剂型美容治疗

疗，光动力疗法。

□中药浸膏外用美容治疗

□④其他针对皮损或缺陷的光疗或激光治疗。

□中药紫外负离子喷雾美容治疗

2．手术项目。

□中药超声波透入美容治疗

□皮肤肿物切除（美容目的）□中药直流电离子导入美容治疗

□拔甲术□中药与其他现代仪器配合美容治疗

□刮除术3．针灸美容技术。

□腋臭手术□针刺技术：

毫针术、三棱针术、皮肤针（梅

□足病修治术花针）术、皮内针术、火针术、电针术、

□酒渣鼻切割术水针（穴位注射）术、杵针术。

□自体表皮移植术□灸术：

艾炷灸、艾条灸、温针灸、温灸器灸。

□毛发移植术□穴位磁疗术

□酒窝成形术□耳针术

□多汗症治疗□拔罐术

4．中医推拿美容技术。

□头面部美容经穴按摩技术

□躯体和四肢其它部位美容推拿技术

□足部美容按摩术

5．其他中医美容技术。

□穴位埋线疗法术

□刮痧疗法术

□结扎法术

注：

美容外科项目的分级管理说明。

1．可开展一级项目的机构。

（1）设有医疗美容科或整形外科的一级综合医院和门诊部。

（2）设有医疗美容科的诊所。

2．可开展一级、二级项目的机构。

（1）设有医疗美容科或整形外科的二级综合医院。

（2）设有麻醉科及医疗美容科或整形外科的门诊部。

3．可开展一级、二级、三级项目的机构。

美容医院。

4．可开展一级、二级、三级、四级项目的机构。

（1）三级整形外科医院。

（2）设有医疗美容科或整形外科的三级综合医院。

表5卫生行政部门意见

执业

评审

组意见

负责人签字：

年月日

初审

意见

签字：

年月日

卫生行

政部门

意见

签字：

年月日