急性肾功能衰竭诊疗规范.docx

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急性肾功能衰竭诊疗规范

【病史采集】

1．了解尿量及尿量改变时间，24小时尿量少于400ml为少尿，少于100ml为无尿。

2．了解尿量变化前的病因和诱因以及治疗经过。

3．了解尿量变化后，水电解质酸碱平衡紊乱所致的各系统的表现。

4．细心比较各实验室资料，特别是尿常规、比重、血尿素氮、血肌酐。

【检查】

1．全身系统检查同时应特别重视呼吸、血压、神志、肺部罗音、心率、心律、心包摩擦音等急性肾衰的严重并发症的体征。

2．迅速作相应的实验检查：

血常规、尿常规及比重、尿肌酐、尿素氮、尿钠、尿渗透压、血肌酐、血尿素氮、血渗透压、血电解质、二氧化碳结合力、血糖。

3．B超、腹部平片检查了解泌尿系有无结石、肾积水、尿道梗阻等情况、常规心电图检查。

【诊断】

1．有引起急性肾功能衰竭原发病因和诱困。

2．突然发生少尿或无尿，尿量＜17ml/h或400ml/d。

部分病人可无尿量减少，但尿素氮持续上升。

3．血尿素氮、血肌酐进行性升高；血尿素氮/血肌酐＜10；尿肌酐/血肌酐＜10；尿尿素/血尿素＜10；尿蛋白（+～++），尿沉渣异常，尿比重固定在1.010左右；尿钠＞40mmol/L；尿渗透压＜350mOsm/L，尿渗透压/血渗透压＜1.1；肾衰指数=尿钠/（尿肌酐/血肌酐）＞2。

4．对一些难以确诊病例，可进行下列试验：

（1）补液试验：

快速补液250~500ml（30min内滴完）观察2小时尿量，输液后尿量＞30ml/h为血容量不足，尿量＜17ml/h则为急性肾衰。

（2）甘露醇试验：

20%甘露醇125ml快速静滴，观察2~3小时尿量，如尿量＜30ml/则为急性肾衰。

（3）速尿冲击试验：

速尿240mg（4mg/kg）静注，观察2小时尿量不增加，加倍剂量再用一次，如尿量仍＜30ml/h为急性肾衰。

【治疗原则】

总原则：

积极控制原发病，保持体液平稀，纠正水电解质酸碱平衡紊乱，防治感染，营养支持，早期透析。

1．记录24小时出入量，特别是尿量，最好留置尿管动态观察每小时尿量；开始至少每天一次血生化，尿检查的监测，特别注意血钾、血素氮、肌酐、二氧化面碳结合力的动态变化；心电监护、观察血压、脉搏，注意有无心律失常。

2．积极控制原发病是治疗关键。

3．保持体液平衡。

少尿期限制入水量，成人每日补液量应为显性失水量+400~500ml。

4．多尿期应根据尿量、血电解质浓度，调整每日补液量及电解质。

5．纠正电解质与酸碱平衡紊乱：

防治高钾血症：

（1）限制含钾食物和药物的摄入；

（2）治疗酸中毒；

（3）10%葡萄糖酸钙10~20ml，静脉缓慢注射；

（4）按每2~4g葡萄糖加lu胰岛素静滴。

纠正钠平衡紊乱：

（1）体液过多，严格控制入液量；

（2）有失钠，可适当补充钠盐。

纠正酸中毒：

若CO2CP＜在10mmol/L需静脉补碱。

6．重症者或上述治疗无效者应尽早作血液透析治疗。

（1）防治感染：

感染可能是致急性肾衰的原发病，也可能是急性肾衰的并发症，是致死的重要困素，应选择强、有效、对肾无毒性或毒性小的抗菌素。

（2）营养支持：

低蛋白（0.3~0.5g/kg/d，透析后可增加1g/kg/d）、高热量（50kcal/kg/d）、高维生素，辅以必需氨基酸。

热量最好由消化道摄入，否则采用静脉全营养疗法。

（3）早期透析疗法：

可预防和减少各种并发症，降低死亡率，提高治愈率，透析疗法的指征为：

1）血K+＞6.5mmol/L。

2）血尿素氮＞2.6mmol/L或血肌酐＞530.4ummol/L。

3）二氧化碳结合力＜15mmol/L。

4）少尿期＞3天。

5）明显水钠潴留表现。

6）明显尿毒症表现。