经皮扩张气管切开术ICU.docx

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经皮扩张气管切开术（PDT）

经皮扩张气管切开术（PDT）是一种借鉴Seldinger血管穿刺法发展的微创气管切开术，由Ciaglia于1985年首次报道应用于临床，具有耗时短、操作简单、易于掌握、伤口感染率低、切口小、瘢痕小不影响美观等优点。

2017年，我院ICU在五官科医师的协助下，成功开展两例经皮穿刺扩张气管切开术，填补了我院在此方面的空白。

一、目的：

由于重症医学科接收的患者病情较为严重，患者很容易出现无法自主呼吸的症状，必须借助呼吸设备辅助呼吸。

当前常见的辅助呼吸方式为气管插管或气管切开术，主要起到降低患者呼吸道阻力，增强患者自主护理能力等作用。

传统气管切开术在虽然具有一定的效果，但其手术时间较长，且很容易致使附近组织损伤。

为了有效改善传统气管切开术存在的弊端，如今经皮扩张气管切开术的应用更加广泛，其对周围组织的损伤较小，具有明显的优势，而且其利于患者更早脱离呼吸机，避免患者及家属对病情的过度担心，提高治疗满意度。

二：

适应症与禁忌症

1.PDT的适应症：

（1）需长期机械通气

（2）需引流气道分泌物（3）解除上呼吸道梗阻（4）有利于脱机（5）减少与气管插管相关的喉损伤（6）提高机械通气病人的舒适度（7）便于交流与发声

2.绝对禁忌症：

（1）紧急情况下建立人工气道

（2）婴儿（3）临床情况不稳定（4）需要高水平peep或者高浓度吸氧

3.相对禁忌症：

（1）解剖异常

（2）甲状腺肿大或颈部其它包块（3）凝血功能障碍（4）有颈部手术史（5）肥胖

三、手术方法

1．预备气切套管组

（1）膨胀套管气囊，检测气囊是否漏气。

确定套管管心（obturator）可自由移动。

确定无误后，将气囊完全消气，避免套管插入时损伤。

再将套管固定翼扣好．

（2）检测导引钢丝可否自由通过扩张钳和套管管心。

2．预备手术病患

（1）病患仰卧。

用枕头支撑颈部和肩部，头后仰，让颈部完全伸展，下颏、喉结、胸骨上切迹三点一线。

（2）用拇指和食指标出甲状软骨位置，并标示下列生理解剖位置。

（3）在预定插入位置上标出“x”记号，约在第一与第二气管环节间或第二与第三气管环节间。

（4）进行手术前，先增加Fi02达100％，再监测患者SPO2、心电图、和血压等情况。

（5）插气管内管的患者，先进行咽部抽痰，再将内管气囊消气。

将内管拔出至喉头入口处，再将气囊充气，在声门上方将气道再次密封。

这是防止内管干扰手术进行。

将内管固定好，确保头与颈部平直，维持正常的气道。

（6）清洁皮肤，采用消毒巾。

（7）触摸环状软骨，必要时可使用局部麻醉药。

注射含1：

100000肾上腺素的利多卡因浸润麻醉，减少手术部位流血。

3．手术过程

（1）在选定部位切开一道横或直的伤口，伤口需可容纳气切套管的尺寸（1．5～2．0cm）。

（2）附针筒的静脉注射针组插入中线，以朝下的方向进入插入部位。

推进针头（可以气管环节作前进的参考），直到可由针筒抽出空气，确定针组已进入气管中。

亦可采用装生理盐水的针筒，易观察抽观察抽出空气的状况。

些许的分泌物或黏液可能同时被抽出，这是正常的情况。

（3）拔出针头和针筒，只留住套管，再将针筒套在套管上，再次确定所在位置后将针筒拔除。

（4）将钢丝从保护套中轻轻拔出，将“J”形端拉直，钢丝拉出约2～3cm让拇指及食指可以运作。

将导引钢丝接上静脉套管后，慢慢将钢丝插入，直到至少约10cm钢丝进入气管内才停止，约有30cm的钢丝留在外面。

经套管放入导丝，此时若病人咳嗽反射强烈，证明导丝在气管内，可给予适当镇静药物，以利于进一步操作。

（5）拔除静脉套管前，先确定钢丝在套管中可自由移动，将钢丝留在原位。

（6）将扩张器套在钢丝上，穿过软组织直到感觉来至气管壁的阻力。

轻轻地上下左右移动扩张器，将扩张器推进穿过前气管壁后，同时扩张组织和气管壁。

（7）夹紧钢丝扩张钳，将钢丝穿过钳端小孔。

（8）握住钢丝外端，钢丝与扩张钳以先前静脉套管相同的角度插入，推进扩张钳直到感觉来至前气管壁的阻力。

（9）双手慢慢地将扩张钳打开，扩张组织直到足够容纳气切套管，扩张钳以张开的状态拔出。

（10）重复步骤。

扩张钳以闭合的状态推进气管壁。

当通过气管壁时，阻力即消失。

（11）将扩张钳沿着中线提起至垂直状态，钳尖可更深入穿过气管壁，与气管平行。

注意：

确定钢丝在钳内与气管中可自由移动．

（12）双手打开扩张钳，有效地扩张气管壁至可容纳气切套管，以张开的状态拔出扩张钳。

（13）将钢丝由气切套管管心尖端上的小孔穿入，气切套管沿着钢丝推进入气管。

将气切套管固定在合适的位置，拔出管心和钢丝。

（14）对气管和气切套管进行抽痰，建立一个清洁的呼吸通路。

不应在气道中抽到血块，如有，容易造成气道阻塞。

（15）连接机械通气呼吸管路到气切套管，给气切套管的套囊充入最小量气以封闭气道。

用棉带固定气切套管，如果存在气管插管拔除气管插管。

四、术后处理

1）室内保持清洁，空气新鲜，温度在22℃左右，相对湿度50％左右。

每日更换两层湿盐水纱布遮盖套管口，防止灰尘及异物吸入，防止干痂形成。

2）根据需要向气管内滴入抗生素、a糜蛋白酶，蒸气吸入15min，每日3～4次。

体位不宜变动过度，翻身时，头、颈、躯干保持在同一轴线转动，避免套管活动或脱出造成的刺激或呼吸困难。

小儿或神志不清患者有可能自行拔除套管者，要固定其手臂。

3）密切注意有无呼吸困难，呼吸次数增多和阻力增大，套管内有无出血等，并及时寻找原因，予以处理。

4）呼吸和气体交换量得到解决后应及早拔管。

拔管前注意：

A．先用软木塞或胶布堵塞管口1／2，如无呼吸困难，可进一步堵塞2／3，直至全部堵塞1～2d而无呼吸困难，即可拔管。

软木塞或胶布必须用线固定在气管套管的固定带上，以防被吸入气管。

B．如用带气囊的气管套管，应先排空气囊，再堵塞套管。

C．拔管前准备一套气管切开器械，以备万一拔管后出现呼吸困难时重新插管。

拔管前先吸尽气管内分泌物，然后松开固定带，顺套管弯度慢慢拔出。

如出现呼吸困难，应立即用另一消毒套管由原切口插入。

拔管后不需缝合伤口，可用油纱布包扎，或用蝶形胶布拉拢伤口。

五、术后并发症

经皮气管切开术后并发症与传统气管切开相同，但文献报道出血等发生率较少，其处理与传统气管切开并发症的处理相同。