腹部外科病历大纲.docx

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腹部外科病历大纲

腹部外科病历—病历书写规范各专科病历的书写要点

1.现病史

（1）对腹痛病人必须鉴别有无外科急腹症存在，包括出血、感染、梗阴、脏器破裂等情况；腹痛发生的时间、发病诱因和缓急，疼痛部位、性质（阵发性或持续性、锐痛、钝痛、绞痛、放射痛）、程度和缓解因素，有无转移性疼痛；有无呕吐及其与疼痛的关系，呕吐物的性质和气味；有无食欲不振、恶心、暖气、反酸、腹胀、腹泻、便秘、黄疸、排尿异常、血尿等；注意腹痛与发热的关系及疼痛与月经的关系。

（2）呕血和便血：

颜色、性状、数量，有无伴发全身症状。

（3）肿块：

发现时间，持续存在或间歇出现，部位、质地、形状、大小、生长速度，有无疼痛及移动性，有无其他伴发症状（消瘦、乏力、贫血、发热、腹痛、黄疸、排尿异常、血尿、便血、便秘和阴道出血等）。

2.过去史

有无结核病、药物过敏或手术史（手术名称及术后恢复情况），既往有无类似症状及其治疗情况，有无心脏、肾脏、肝脏病和肠寄生虫病史。

3.个人史

有无烟洒嗜好及其程度等。

4.家族史

有无肿瘤及家族遗传性疾病。

5.体格检查

（1）腹部的四诊（视、触、叩、听）检查。

（2）腹部肿块：

部位、大小、形状、质地、表面情况、边界、移动度、压痛和搏动，与邻近脏器的关系。

（3）肛门指检：

注明体位并以时钟定位法记录病变位置和状况，注意指套有无染血等

烧伤外科病历——病历书写规范各专科病历的书写要点

1.现病史

（1）病历的基本要求同一般病历。

（2）受伤时间：

×月×日×时因何原因致伤，伤后距入院已×天×小时。

（3）致伤因子（物）：

常见的有

热力：

火焰，高温液体、气流或蒸气、固体，致伤物当时的温度是多少。

化学物质：

酸、碱、磷和其他物品，其名称、浓度。

是混合液者，其主要成分及合量是多少。

电流：

电流的强度、电压，与身体接触部位等。

其他：

注重多种致伤物同时作用机体而引起的多发性损伤。

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（4）致伤物与受伤部位的作用时间，现场抢救措施（火焰应包括灭火方式）。

（5）受伤环境：

现场的卫生状况，通风情况（如在密闭的室内还是在井下），当时病人所处的状态、衣着等。

（6）伤后病情演变情况：

伤前健康状况，伤后有无口渴、烦躁，有无心慌、气急，其出现的时间；饮水量和性质，尿量，尿的颜色；有无恶心、呕吐，发生的频数，呕吐物的量和性质；有无意识障碍，其发生的时间。

（7）院外治疗情况：

包括转运理由、时间、工具、病人体位，转运前和转运途中病情如何，施行了哪些急救处理；输液的量、液体的性质、用药的名称，创面是否处理（用何种方法），处治后病情变化情况（或效果）。

2.体格检查

（1）应根据致伤物的性质、作用部位、损伤程度做全面的体格检查，包括呼吸、脉搏、血压、舌象等；尤其是大面积极烧伤或非凡原因烧伤，如瓦斯爆炸伤、火药爆炸伤等，应仔细地、有重点地检查呼吸、运动和循环系统，检查胸、腹脏器和病人的精神状态等。

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（2）与诊断有关的和与病情发展的阶段有关的重要阴性体征要检查、记录。

（3）创面检查：

①正确了解创面所在部位，有无水泡，水泡的大小、泡壁的大小、泡壁的厚薄、水泡的完整性，泡液量及性质；裸露创面的颜色、干湿度、弹性变化，有无栓塞血管；如为Ⅱ度烧伤，其焦痂的影响如何（呼吸受限、肢端循环障碍等）。

②创面有无异物、污染情况如何，是否有分泌物，分泌物的量、颜色、气味，创面四周有无炎症浸润；焦痂的完整性，其下有无积脓、积液；如为肉芽创面，其肉芽健康状况（清洁度、颜色、水肿等）；肉芽是否平整，有无凹陷性“坏死斑”等.③注重复合伤、多发伤的局部检查，如创口部位、大小、深度，与四周组织和器官的关系；异物的性质、大小、存在的部位等.④确定烧伤面积、深度，并绘制成简图。

儿科病历——病历书写规范各专科病历的书写要点

1.过去史

（1）与现病相同或类似的疾病。

（2）急性传染病史。

（3）药物及其他过敏史。

（4）创伤、手术史。

2.个人史

应从以下四个方面重点描述：

（1）出生史：

胎次、产次、孕期、生产方式（顺产或难产），接产方式及地点（新法或旧法，医院或家中），出生时体重，出生时情况，必要时加问母亲孕期营养及健康情况。

（2）喂养史：

喂养方式（母乳、人工、混合喂养）；人工喂养者询问其理由，乳品种类（奶粉、鲜奶）、调配方法、份量（一日几次、每次毫升数）；加添辅食品的日期、种类、份量和方法，断奶日期及有无困难。

（婴儿营养不良及消化功能紊乱者应重点描述。

年长儿可从略，但应询问饮食习惯及现在食谱、食欲和大便情况。

）

（3）生长发育史：

体格发育（何时能竖头、独坐、独步，何时出第一颗牙，身高、体重增长情况），智力发育（何时能笑、能认人、能发单字及短名；如已入学，应询问其学习成绩及一般活动情况）。

（4）预防接种史：

包括结核、麻疹、脊髓灰质炎、流脑、乙脑、百日咳、白喉、破伤风、乙型肝炎等病的预防接种，记录接种时年龄、反应及最近一次的接种时间。

（卡介苗接种后6周是否复查，结果如何？

）

3.家庭史

（1）家庭成员及密切接触者的健康情况。

（2）有无家族性或遗传性疾病史及传染病史。

（3）父母年龄、职业，是否近亲结婚。

（4）母亲各次分娩情况，孕期健康情况。

（5）同胞健康情况（死亡者应询问死亡原因及死亡年龄）。

4.体格检查

（1）体重、体温、呼吸、脉搏（血压、身长、头围、胸围是否测量视年龄与病情而定），发育营养状況，精神状态（灵活、呆滞、安静、烦躁），皮肤弹性，皮下脂肪的分布和充实度，有无出疹和淤点。

（2）头部及其器官：

头颅颅缝闭合情况，囟门（大小、闭开、凹隆），颅骨有无软化；有无鼻周青紫和鼻翼扇动；口腔（气味、有无张口呼吸）；唇（颜色，有无疱疹、皲裂、溃疡、畸形、色素沉着，口角有无溃疡），牙（数目、形状，有无龋齿），龈（色泽、肿胀、溃疡、出血、溢脓），舌（形态，舌质、颜色、舌苔、乳头，有无溃疡、异常色素，动作、对称性，是否伸出口外），舌系带（有无溃疡、过短）。

舌下有无囊肿，口腔粘膜（颜色、腮腺管开口情况，有无淤点、溃疡、麻疹粘膜粘膜斑、鹅口疮），腭（有无腭裂、上皮珠、淤点、溃疡），咽（颜色、吞咽情况、悬壅垂动作），喉（有无声音嘶哑、失音、喘鸣声），扁桃体（大小、充血程度，有无分泌物或假膜）。

（3）胸部：

胸廓有无畸形（鸡胸、肋串珠、赫氏沟）和三凹征。

心前区有无隆起，心界大小和位置（包括上界及左右缘。

心左界以左乳线为准，右界以胸骨右缘为准，可记录为在其内或外几厘米）。

心脏听诊。

（4）腹部：

脐部有无出血、分泌物和脐疝。

（5）肛门：

有无畸形、脱垂和肛裂。

（6）外生殖器：

男性外生殖器的形状，睾丸有无下降，有无阴囊水肿、疝和鞘膜积液；女性的尿道、阴道有无畸形和分泌物。

（7）四肢：

有无畸形（“O”形或“X”形腿）、骨骺端肥大和杵状指（趾）。

（8）神经系统：

必要时需做运动、感觉及其他有关检查小婴儿需做拥抱反射、握持反射、吸吮反射和觅食反射检查。

骨科病历--病历书写规范各专科病历的书写要点

文章来源：

医学全在线更新时间：

2007-3-56:

06:

50技能论坛

．现病史

（1）损伤：

损伤情况（时间、地点、致伤种类、受伤姿势），局部及全身症状，现场救治情况。

（2）炎症：

发病缓急、发热情况、肿块性质，窦道有无死骨排出及畸形情况。

（3）有疼痛、跛行、畸形、关节僵硬和功能障碍或丧失者，要详细记录其特点、演变过程、治疗经过和疗效。

（4）肿块：

发现时间、部位、大小、生长速度，有无疼痛及与运动的关系等。

2．过去史

（1）结核病人应了解肺、淋巴结及其他脏器结核病史。

（2）有肿块者应了解肿瘤史、外伤史或感染情况。

（3）损伤史：

了解既往损伤情况及治疗结果。

3．个人史

与职业有关者应了解其工作环境、工种、操作方式，有无毒物接触史及同车间工人健康状况。

4．家族史

（1）先天性或遗传性疾病患者要询问家族中有无类似病人。

（2）结核病人要了解家族成员中有无肺结核史、淋巴结核史。

5．体格检查

1）一般情况

（1）视诊：

病变部位的肿胀、肿块、畸形、皮肤色泽、创面（肉芽及分泌物性质）、窦道、瘢痕、皮下静脉等，患肢的姿势、步态和活动情况。

（2）触诊：

压痛及其范围，有无放射痛，肿块（部位、大小、形态、质地、边界、表面情况、活动度、深度、与骨关节的关系）、局部皮温、全身或局部淋巴结肿大等。

（3）运动：

自主运动与被动运动，静态和动态的检查（需与健侧对比）。

上肢包括手功能的检查，下肢包括步态检查，脊柱包括站立活动检查。

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（4）测量：

肢体：

测量长度和周径。

关节活动：

角度以关节中立位为0°，以此为起点，测量其伸、屈、外展、内收、外旋及内旋等角度。

记录方法：

膝、肘关节记录如下：

0°（伸）←30°（屈）     25°（收） ←30°（展）   

       　         →                                            →

脊柱活动：

记录如下：

肌力测定：

可用6级分类法。

感觉消失区测定法：

触觉边缘标记用断续直线（——————），痛觉边缘标记用锐角（ⅤⅤⅤⅤⅤⅤ），温度觉边缘标记用断续波浪线（～～～～～～），深感觉边缘标记用圆圈（○○○○○），位置感觉边缘标记用三角（△△△△△）表示。

植物神经检查：

观察皮肤干燥、出汗、温度、色泽、角化等情况。

2）各部位的检查

（1）肩部

视诊：

有无肿胀、“方肩”、肌萎缩、畸形和窦道等。

触诊：

肩三角位置、压痛、肿块。

运动：

关节活动范围，搭肩试验（Dugas征）。

（2）肘关节与上臂：

视诊：

观察提携角，有无肘内翻或外翻畸形，有无肿胀、淤斑或窦道等。

触诊：

压痛点、肿块、骨摩擦感。

运动：

关节运动范围、腕伸肌紧张试验（Mill征）。

测量：

肘后三角和肘线（Hüter线）。

（3）前臂：

有无成角畸形，旋转活动角度测定并与对侧对比。

（4）腕关节：

视诊：

“鼻烟”窝有无肿胀，有无肿块（大小、性质等）、餐叉样畸形、腕下垂。

触诊：

压痛点、桡骨茎突与尺骨茎突的关系。

握拇尺偏试验（Finkelstein征）。

运动和测量：

关节运动范围。

叩诊：

第三掌骨头向近侧叩击有无疼痛。

（5）手部：

视诊：

有无爪形手、平手或其他畸形，有无肿胀、肿块、窦道、肌萎缩。

触诊：

压痛点、肿块大小、手触觉和痛觉检查。

运动：

关节活动范围、功能检查与握力。

（6）脊柱：

站立位：

①视诊：

生理弧度有无改变，有无后突及侧弯，两侧椎旁有无肌痉挛、脓肿或窦道，两侧胸廓是否对称，骨盆有无倾斜、肿块。

②触诊：

棘突上划线测量脊柱轴线，叩、压痛点，有无放射痛和肿块。

③运动：

脊柱活动范围，拾物试验。

卧位：

直腿抬高试验，斜板试验，床边试验（Gaenslen征）。

坐位：

压颈试验（Spurling征），臂丛牵拉试验（Eaton征）。

（7）髋关节：

视诊：

有无肿胀、窦道、下肢短缩、肌肉萎缩等；能行走者，观察步态（蹒跚、摇摆、跛行）、畸形（屈曲、外展、内旋、外旋）及腰椎有无代偿性前突。

触诊：

有无压痛，有无肿块，耻骨下方内收肌有无痉挛。

运动：

关节强直，测量关节活动范围，并作下列各项试验或检查：

滚动试验，“4”字试验，外展试验（Ortolani征），髋关节屈伸畸形试验（Thoma征），单腿直立试验（Trendelenburg征），奥伯（Ober）征，艾利斯（Allis）征。

测量：

肢体长度，Nelaton线。

叩诊：

捶跟试验。

（8）膝关节：

视诊：

有无膝内翻、膝外翻、屈曲、过伸等畸形，色泽，有无肿胀、静脉怒张、积液、窦道、肿块及股四头肌萎缩。

触诊：

皮温，浮髌试验，有无肿块、压痛、活动时摩擦感，股四头肌抗阴力试验，半蹲试验，髌骨与股骨髁摩擦感，膝交叉韧带推拉试验（抽屉试验），膝关节过伸试验，膝关节过屈试验，研磨试验，膝回旋挤压试验（McMurray征），内、外侧副韧带分离试验。

测量：

周径，活动范围。

（9）小腿：

观察下肢的轴线，有无肿块、窦道和肌萎缩。

（10）踝部与足：

视诊：

有无畸形（下垂足、先天性马蹄内翻和外翻足，仰趾足、高弓足、平底足、拇外翻和锤状趾等），

触诊：

有无压痛，有无足背动脉、胫后动脉搏动。

运动：

关节活动范围（包括距下关节）。

心血管内科病历——各专科病历的书写要点

　　1.现病史

（1）胸痛：

开始发作的时间、部位、性质、程度、持续时间、发作次数、放射部位，与活动关系，引起疼痛的诱因及缓解方法。

（2）心悸：

诱因及时间。

　　（3）呼吸困难：

诱因、发作时间，有无端坐呼吸，是否伴有咳嗽与咯血。

　　（4）水肿：

开始出现的部位及发展顺序，是否伴有尿量（包括夜尿量）的改变，有无腹胀、肝区疼痛和消化不良。

　　（5）有无头痛、头晕、晕厥或间歇性跛行等。

　　（6）近期用药情况，特别是强心甙类和抗心律失常药物的名称、剂量和疗程。

　　2.过去史

　　有无风湿热、心肌炎、高血压、慢性支气管炎、甲状腺功能亢进、糖尿病、高脂血症、动脉粥样硬化等病史。

　　3.家族史

　　有无高血压、糖尿病、高脂血症等病史。

　　4.体格检查［医学教育网搜集整理］c:

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（1）体重、体位、神志状态，血压（必要时应测四肢血压），卧位血压与坐位有无区别。

（2）有无鼻翼扇动、紫绀、颈动脉异常搏动或血管杂音、颈静脉怒张、颈静脉搏动、肝颈静脉回流征等.

　　（3）心、肺的四诊（视、触、叩、听）检查。

　　（4）末梢动脉搏动情况，有无脉搏短绌、奇脉和周围血管体征。

　　（5）有无肝、脾肿大，腹部血管杂音。

　　（6）有无四肢关节红肿、强直及杵状指（趾），皮肤有无环形红斑、皮下结节等.

代谢与内分泌科病历——各专科病历的书写要点

 来源：

考试大   2008/2/26    【考试大：

中国教育考试第一门户】   模拟考场   视频课程字号:

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　　1.现病史来源：

（1）有无畏寒、怕热、无力、多汗、易激动、心悸、食欲异常、腹痛、烦渴、多尿、毛发脱落、过胖或过瘦、四肢感觉异常、肢体及关节疼痛。

（2）有无头痛、视力障碍和偏盲。

　　（3）有无震颤、痉挛，有无性格、智力改变，有无性器官发育、第二性征和性功能改变.

　　（4）特殊病例应注意出生时情况及生长发育状况。

　　2.过去史、个人史

　　月经情况，有无产后大出血、手术史，有无结核病、高血压、其他自身免疫性疾病和肿瘤等病史。

　　3.家族史

　　有无先天性遗传性疾病或类似疾病.

　　4.体格检查

（1）身高（必要时测指距和上下节）、体重、血压、神志状态、毛发分布，有无特殊面容及体型。

（2）淋巴结有无肿大。

　　（3）皮肤有无黄色瘤、皮疹、痛风结石、紫纹、溃疡，皮肤粘膜有无色素沉着。

　　（4）甲状腺：

是否肿大（甲状腺肿大分三度。

Ⅰ度：

不能看出肿大，但能触及；Ⅱ度：

看出肿大、又能触及，但在胸锁乳突肌以内；Ⅲ度：

超过胸锁乳突肌），质地，有无结节、震颤、压痛和血管杂音。

　　（5）有无甲亢眼征、结膜充血以及晶状体混浊等。

　　（6）胸部：

乳房情况和心脏的听诊检查。

　　（7）腹部外观和有无肿块。

　　（8）第二性征状况，外生殖器发育有无异常。

　　（9）脊柱及四肢：

肢体骨骼及关节有无畸形。

　　（10）神经系统：

生理反射、肌张力和感觉有无异常等。

消化内科病历——各专科病历的书写要点

中华硕博网 WWW.CHINA-B.C0M  2009年04月27日   来源：

互联网

中华硕博网核心提示:

1。

现病史

（1）食欲情况，有无吞咽困难（发生及持续时间，对流质和固体食物咽下反应，自觉咽下困难的部位，进展速度）。

（2）腹痛：

部位、性质

1。

现病史

（1）食欲情况，有无吞咽困难（发生及持续时间，对流质和固体食物咽下反应，自觉咽下困难的部位，进展速度）。

（2）腹痛：

部位、性质、发生时间，有无节律性、周期性和放射痛，缓解因素，疼痛与排便、体温、体位、黄疸及情绪的关系。

（3）恶心、呕吐：

发生的时间、诱因、程度，与进食的关系；与其他症状或体征，如眩晕、头痛、腹痛、尿黄等的关系；呕吐物的性质、数量、颜色，和气味。

（4）呕血和便血：

数量、颜色，有无伴发全身症状，并注意便血与粪便的关系。

（5）腹部肿块：

发现时间、持续性或间断性、部位、质地、形状、大小、生长速度，有无疼痛及移动性。

（6）大便：

次数、性质、颜色和气味，有无里急后重。

（7）有无发热、体重减轻等。

2。

过去史、个人史、家庭史

有无乙型肝炎病毒感染、血吸虫病、肝胆疾病、腹部手术史及术后情况，烟酒嗜好程度及年限；家族中有无类似疾病、肿瘤、遗传性疾病及肝炎等传染病史。

3。

体格检查

（1）皮肤、粘膜：

有无黄染、色素沉着，有无毛细血管扩张、蜘蛛痣、肝掌等肝病周围血管征和腹壁浅表静脉曲张，有无肝臭。

（2）有无腮腺，甲状腺和锁骨上淋巴结肿大，有无男子乳房发育及睾丸萎缩。

（3）腹部四诊（视、触、叩、听）检查。

（4）腹部肿块：

部位、大小、质地、表面情况，边界是否清楚，有无压痛，可否移动，与呼吸的关系。

（5）肛门指检。

神经内科病历——病历书写规范各专科病历的书写要点

 　　1.现病史

（1）首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况和病程的长短等.

（2）头痛：

可能的原因、部位、性质、时间、规律、程度、伴发症状，头痛加剧或减轻的因素等.

　　（3）疼痛：

部位、性质、规律、扩散，引起发作加剧的原因，对各种治疗的结果。

　　（4）麻木：

性质、分布、传播、发展过程。

　　（5）抽搐：

初发年龄、有无先兆、抽搐情况、伴发症状、发作持续时间、发作后症状、发作的规律、过去治疗情况，间歇期有无其他症状。

　　（6）瘫痪：

起病缓急、部位、功能障碍程度、伴发症状。

　　（7）视力障碍：

有无复视、视力减退等。

　　2.过去史

　　有无脑炎、脑膜炎、慢性支气管炎、外伤、中毒、寄生虫病、心血管病、代谢及内分泌疾病、恶性肿瘤等。

　　3.个人史

　　嗜好、饮食习惯、工作能力、社会环境、性功能及月经情况，儿童应注意询问生产经过、身体和智力的发育情况。

　　4.家族史

　　要突出遗传史，对各种遗传性疾病均应详细记录。

　　5.体格检查

　　应注意有无动脉异常搏动（颞动脉、颈动脉、桡动脉、足背动脉）及血管（如颈部血管）杂音。

　　6.神经系统专科检查

（1）一般情况：

意识、定向力、记忆力、失语、构音、智力。

（2）颅神经检查。

　　（3）运动：

步态、肌力（0～5级）、肌营养状态、肌张力、共济运动[指鼻试验、运动轮替试验、跟膝胫试验、罗姆伯格（Romberg）征]、不自主运动。

　　（4）感觉：

浅（痛、触、温）、深（震动觉、位置觉）、复合感觉（皮层感觉）（定位、辨质、体形觉）。

　　（5）反射：

深反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射、髌阵挛、踝阵挛），浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射、足蹠反射、肛门反射），病理反射[霍夫曼（Hoffmann）征、奥本汉姆（Oppenheim）征、巴彬斯基（Babinski）征、戈登（Gordon）征、卡达克（Chaddock）征].

　　（6）括约肌功能。

　　（7）植物神经检查：

皮肤色泽、温度、营养状态、汗液分泌、皮肤划痕反应等。

　　（8）脑膜刺激征：

颈项强直、克尼格（Kernig）征、布鲁辛斯基（Brudzinski）征