各科临床路径表单全集.docx
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各科临床路径表单全集
各科临床路径表单
急性肾小球肾炎的诊断临床路径表单
适用对象：
第一诊断为急性肾小球肾炎（ICD-10:
N00+）
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期：
年月日出院日期：
年月日标准住院日：
7-12天
时间
住院第1天
住院第2天
主
要
诊
疗
工/
/作
□询问病史及体格检查
□完成病历书写
□上级医师查房
□及时处理各种临床危重情况（如高血压、严重水、电解质、酸碱失衡等）
□初步确定是否需要肾脏替代，并制订诊疗万案
□向患方交待病情
□上级医师查房
□完成必要的相关科室会诊
□签署各种必要的知情同意书
□观察病情变化，及时与患方沟通
□对症支持治疗\
重占八、、医嘱
长期医嘱：
□肾脏病护理常规
□一/二级护理，卧床休息
□低盐（0.5克/天）饮食
□记出入液量临时医嘱：
□急查肾功能和电解质
□血常规，尿常规、大便常规
□肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能免疫指标
□24小时尿蛋白定量、中段尿培养、尿钙/
肌酐、尿电解质、尿肌酐、尿红细胞位相
□超声、胸片、心电图
□双肾超声检查
长期医嘱：
\
□肾脏病护理常规'
□一/二级护理\
□记出入量
□药物治疗
临时医嘱：
□监测肾功能、电解质
□其他医嘱：
感染相关指标
□可选择超声心动图、24小时动态血压、
双肾动静脉彩超
主要
护理
工作
□入院宣教
□介绍病房环境、设施和设备
□入院护理评估
□宣教/
病情变异记录
□无□有，原因：
□无□有，原因：
/
护士签名
医师
签名
时间
住院第3-6天
住院第7-12天（出院日）
主要诊疗工作
□继续对症支持治疗
□必要时肾脏穿刺
□必要时使用其他药物等
□必要时继续肾脏替代治疗，每次治疗前后评估是否可停止
□肾外合并症、并发症的治疗
□上级医师查房，评估一般情况、血压持续平稳状况、尿量恢复状况、肉眼血尿消失状况，明确是否出院
□病情稳定后可出院
□完成出院记录、病案首页、出院证明书等
□向患者交代出院后的注意事项
重占八、、医嘱
长期医嘱：
□肾脏病护理常规
□一/二级护理
□记出入液量
□药物治疗
临时医嘱：
□监测电解质、肾功能
□其他特殊医嘱
出院医嘱：
□出院带药
□门诊随诊（肾脏专科门诊）\
主要\
护理
工作
□观察患者病情变化
□心理与生活护理
□指导患者办理出院手续
病情变异记录
□无'□有，原因：
□无，□有，原因：
彳
护士签名
医师
签名
急性菌痢临床路径表单
适用对象：
第一诊断为菌痢（A03、802）
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期：
年月日出院日期：
年月日标准入院日：
7-12天
日期
住院第1-3天
住院期间
主要诊疗工作
□询问病史及体格检查
□进行病情初步评估/
□上级医师查房
□明确诊断，决定诊治方案
□完善入院检查/
□完成病历书写
□上级医师查房
□评估辅助检查的结果
□注意发热、腹痛、腹泻、感染性休克、全身中毒症状、中毒性脑病的变化
□病情评估,\根据患者病情变化调整治疗方案
□观察药物不良反应
□住院医师书写病程记录
重
占
八、、
医
嘱
长期医嘱：
□传染科护理常规
□一/二/三级护理常规（根据病情）
□抗菌药物
□保证足够水分、电解质及酸碱平衡
□咼热者使用退热药及物理降温、腹痛剧烈时使用解痉药
□中毒型菌痢：
1、休克型：
注意积极抗体克治疗：
①扩充血容量及纠正酸中毒：
低分子右旋糖酐、葡萄糖盐水，5%碳酸氢钠。
②血管活性药：
山莨菪碱，多巴胺、酚妥拉明或阿拉明。
③注意保护重要脏器功能，有心力衰竭者用西地兰。
④短期应用肾上腺皮质激素。
2、脑型：
①脑水肿使用20%甘露醇。
及时应用血管扩张剂山莨菪碱以改善脑血管痉挛。
亦可用肾上腺皮质激素。
②防治呼吸衰竭：
吸氧、保持呼吸道通畅，如出现呼衰使用呼吸兴奋剂如山梗菜碱，盐酸钠络酮，必要时行气管切开及应用人口呼吸机，以保证足够有效的氧交换。
临时医嘱：
□血常规，粪常规，粪病原学检查+药敏，粪疫检，尿常规
□电解质，肝肾功能，心肌酶，血气分析
□心电图，胸部前后位平片□必要时乙状结肠镜检查
长期医嘱：
\
□传染科护理常规\
□一/二/三级护理常规（根据病情）
□根据病情调整抗生素\
□保证足够水分、电解质及酸碱平衡
□对症：
咼热者使刚退热药及物理降温、腹痛剧烈时使用解痉药
□中毒型菌痢：
①扩充血容量及纠正酸中毒：
低分子右旋糖酐、匍萄糖盐水，5%碳酸氢
钠。
②血管活性药：
山莨菪碱，多巴胺酚妥拉明或阿拉明。
③注意保护重要脏器功能，\有心力衰竭者用西地兰。
④短期应用肾上腺\皮质激素。
2、脑型：
①脑水肿使用20%甘露醇。
及时应用血管扩张剂山莨菪碱以改善脑血管痉挛。
亦可用肾上皮质激素。
③防治
呼吸衰竭：
吸氧、保持呼吸道通畅，如出现呼衰使用呼吸兴奋剂如山梗菜碱，盐酸钠络
酮，必要时行气管切开及应用人口呼吸机，以保证足够有效的氧交换。
临时医嘱：
□复查血常规，粪常规
□病原学检夯（必要时）
□复奄电解质、心肌酶，肝肾功能，血气分析xl
□复查心电图/
主要护理工作
□介绍病房环境，设施设备
□实施消化道隔离
□正确护理评估，制定护理计划
□观察患者情况，对症护理
□给予患者指导及饮食指导
□指导正确留取大便标本，'协助患者完成实验室及辅助检查\
□急性菌痢的自我保健和预防指导
□观察患者一般情况及病情变化/
□注意大便变化/
□观察药物疗效及不良反应/
□疾病相关健康教育/
病情变异记录
□无□有，原因：
1、
2、\
□无/口有，原因：
1、/
2、
护士签名
医师签名
日期
住院前1-3天
出院日
主要诊疗工作
□上级医师查房
□评价治疗效果/'\
□确定出院后治疗方案'
□完成上级医师查房记录/
□完成出院小结
□向患者交代出院后注意事项
□预约复诊日期
重
占
八、、
医
嘱
长期医嘱：
□传染科护理常规/
□一/二/三级护理常规（根据病情）
□抗菌药物
□保证足够水分、电解质及酸碱平衡
□咼热者使用退热药及物理降温、腹痛剧烈时使
用解痉药
□中毒型菌痢：
1、休克型：
注意积极抗体克治疗：
①扩充血容量
及纠正酸中毒：
低分子右旋糖酐、葡萄糖盐水，5%碳酸氢钠。
②血管活性药：
山莨菪碱，多巴胺、酚妥拉明或阿拉明。
③注意保护重要脏器功能，有心力衰竭者用西地兰。
④短期应用肾上腺皮质激素。
2、脑型：
①脑水肿使用20%甘露醇。
及时应用血
管扩张剂山莨菪碱以改善脑血管痉挛。
亦可用肾上
腺皮质激素。
②防治呼吸衰竭：
吸氧、保持呼吸道通畅，如出现呼衰使用呼吸兴奋剂如山梗菜碱，盐
酸钠络酮，必要时行气管切开及应用人口呼吸机，以保证足够有效的氧交换。
临时医嘱：
□血常规，粪常规，粪病原学检查+药敏，粪疫
检，尿常规
□电解质，肝肾功能，心肌酶，血气分析
□'心电图，胸部前后位平片
□必要时乙状结肠镜检查
出院医嘱：
□出院带药
□门诊随诊
主要护理工作
□介绍病房环境，设施设备
□实施消化道隔离
□正确护理评估，制定护理计划
□观察患者情况，对症护理
□给予患者指导及饮食指导
□指导正确留取大便标本，协助患者完成实验室及辅助检查\
□急性菌痢的自我保健和预防指导
□帮助患者办理出院手续/[
□出院指导/
病情变异记录
□无□有，原因：
1、、
2、\
□无□有，原因：
1、/
2、
护士签名
医师
签名
慢性扁桃体炎临床路径表单
适用对象：
第一诊断为慢性扁桃体炎（ICD-10:
）
行扁桃体切除术（ICD-9-CM-3:
）
患者姓名：
性别：
_年龄：
_门诊号：
住院号：
住院日期：
年月日出院日期：
年月日标准住院日：
5-7天
时间
住院第1天
住院第1-2天（术前日）
主
要
诊
疗
工/
r作
□询问病史及体格检查
□完成病历书写
□上级医师查房及术前评估
□初步确定手术方式和日期
□上级医师查房
□完成术前检查与术前评估
□根据检查结果等，进行术前讨论，确疋手术万案
□完成必要的相关科室会诊\
□签署手术知情同意书，自费用品协议书等
□向患者及家属交代围手术期注意事项
重占八、、医嘱
长期医嘱：
□耳鼻咽喉科护理常规
□二/三级护理
□普食
临时医嘱：
□血常规、尿常规
□肝肾功能、血糖、电解质、凝血功能
□感染性疾病筛查
□胸片、心电图
长期医嘱：
\
□耳鼻咽喉科护理常规
□二/三级护理\
□普食
□患者旣往基础用药
临时医嘱：
□术前医嘱：
明日全身麻醉或局麻下扁桃体切
除术*
□术前禁食水
□术前抗菌药物
□术前准备
□其他特殊医嘱
主要
护理
工作
□介绍病房环境、设施和设备
□入院护理评估
□宣教等术前准备
□提醒患者明晨禁食水
病情
变异
记录
□无筑有，原因：
1.\
2.\
□无□有，原因：
/
1.
2./
护士
签名
医师
签名
*:
实际操作时需明确写出具体的术式
时间
住院第2-3天（手术日）
住院第3-4天|
（术后1-2日）
住院第5-7天（出院日）
主要诊疗工作
□手术
□术者完成手术记录
□住院医师元成术后病程
□上级医师查房
□向患者及家属交代病情及术后注意事项/
□上级医师查房
□住院医师完成常规病历书写，口注意病情变化\
□注意观察生命体征
□了解患者咽部状况\
□上级医师查房，进行手术及伤口评估
□完成出院记录，出院证明书
□向患者交代出院后的
注意事项
重占八、、医嘱
长期医嘱/"
□全麻或局麻术后护理常规
□扁桃体切除术*术后护理常规
□一级护理
□冷流质饮食
□抗菌药物
临时医嘱：
□标本送病理检查
□酌情心电监护
□酌情吸氧
□其他特殊医嘱
□漱口液
长期医嘱：
\
□二级护理
□冷半流食或半流食
□其他特殊医嘱
临时医嘱：
□其他特殊医嘱
出院医嘱：
□出院带药
□门诊随防
主要
护理
工作
□观察患者病情变化
□术后心理与生活护理
□观察患者情况
□术后心理与生活护理
□指导患者办理出院手续
:
病情变异记录\
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士签名
医师
签名
*:
实际操作时需明确写出具体的术式
慢性硬脑膜下血肿临床路径表单
适用对象：
第一诊断为慢性硬脑膜下血肿（
ICD-10:
）
行慢性硬脑膜下血肿钻孔引流术
（ICD-9-CM-3:
患者姓名：
性别：
/年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期：
年月曰出院日期：
年月日
标准住院日：
9天
时间
住院第1日/
（术前1天）
住院第2日（手术当天）
住院第3日（术后第1天）
住院第4日（术后第2天）
主要诊疗X工作
□病史采集，体格检查，完成病历书写
□相关检查
□z上级医师查看患者，制疋治疗方案，元善术前准备
□向患者和/或家属交代病情，签署手术知情同意书
□安排次日手术
□安排局麻+镇痛（不配合患者可行全麻）下钻孔引流手术
□术后观察引流液性状及记量
□临床观察神经功能恢复情况
□完成手术记录及术后记录
□临床观察神经功能
恢复情况
□观察切口敷料情况
□观察引流液性状及\引流量
□完成病程记录
□临床观察神经功能恢复情况
□切口换药、观察切口情况
□观察引流液性状及
\\引流量
□完成病程记录
'重
1点,
八、、
医\
嘱
长期医嘱：
□二级护理
□术前禁食水
临时医嘱：
□备皮（剃头）
□抗菌药物皮试
□急查血常规、凝血功能、肝肾功、电解质、血糖，感染性疾病筛查
□头颅CT扫描
□查心电图、胸部X光片
□必要时行MRI检杳
长期医嘱：
□一级护理
□手术当天禁食水
□术中用抗菌药物
□补液治疗
长期医嘱：
□一级护理
□术后流食
□抗菌药物预防感染
□补液治疗临时医嘱：
□复查头颅CT
长期医嘱：
\
□二级护理\
□术后半流食
□继续应用抗菌药物、补液治疗
主要护理工作
□入院宣教\
□观察患者一般状况及神经系统状况\
□观察记录患者神志、瞳孔、生命体征
□完成术前准备
□观察患者一般状况及神经系统状况
□观察记录患者神志、瞳孔、生命体征
□观察引流液性状及
\记量
□观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况
□观察记录患者神志、瞳孔、生命体征
□观察引流液性状及记量
□观察患者一般状况及神经系统功能恢
/复情况
/口观察记录患者神志、瞳孔、生命体征
□观察引流液性状及记量
病情变异记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.\
2.\
□无□有，原因：
1./
2./
□无□有，原因：
1.
2.
护士签名
医师
签名
时间
住院第5日（术后第3天）
住院第6日
（术后第4天）\
住院第7-8日（术后第5-6天）
住院第9日（术后第7天）
主要诊疗工作
□临床观察神经功能恢复情况
□复查头部CT
□根据CT、引流等情况，拔除引流
□完成病程记录
□临床观察神经功能恢复情况
□观察切口敷料情况
□完成病程记录
□查看化验结果
□临床观察神经功能
\恢复情况
□切口换药，观察切口情况\
□完成病程记录
□根据切口情况予以拆线或延期门诊拆线
□确定患者能否出院
□向患者交代出院注意事项、复查日期
□通知出院处
、口开出院诊断书
□完成出院记录
重
占
八、、医嘱
长期医嘱：
□术后普食
□二级护理
□拔管后，患者情况允许，可停用抗菌药物
临时医嘱：
□复查血常规、肝肾功能、凝血功能
长期医嘱：
□术后普食
□二级护理
长期医嘱：
□普食
□三级护理
□通知出院
主要
护理
工作
□观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况
□观察记录患者神'、志、瞳孔、生命体征
□观察患者一般状况及切口情况
□观察神经系统功能恢复情况
□患者下床活动
□观察患者一般状况及切口情况
□观察神经系统功能恢复情况
□患者下床活动
□帮助患者办理出
院手续
病情变异记录
□无□有，原因：
1.\
2.\
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1./
2.
护士签名
医师
签名
2型糖尿病临床路径表单
适用对象：
第一诊断为2型糖尿病（ICD-10:
）
患者姓名：
性别：
年龄：
_门诊号：
住院号：
住院日期：
年月日出院日期：
年月曰标准住院日：
W14天
时间
住院第1-2天
住院第3-7天
主要诊疗工作
□询问病史与体格检查、完成病历书写斜
□血糖监测
□完善项目检查
□糖尿病健康教育
□营养治疗和运动治疗
□药物治疗
□上级医师查房，确定进一步诊疗方案
□向患者家属初步交代病情
□上级医师查房，确定进一步
\的检查和治疗
□完成上级医师查房记录
□调整降糖治疗方案
□根据相应回报的检查结果调整或维持降压、调脂治疗方案\
□并发症相关检查与治疗
重
占
八、、
医
k嘱
长期医嘱：
□内科疾病护理常规/糖尿病护理常规
□一/二级护理
□糖尿病饮食
□糖尿病健康宣教
□毛细血糖测定x7/天
有急性并发症者
□记24小时出入量
□每1-2个小时测血糖
□建立静脉通道
□吸氧、重症监护（必要时）临床医嘱：
□血常规、尿常规（包括酮体）、大便常规
□血糖谱、肝肾功能、血脂、电解质、尿白蛋、白测定
□心电图、胸片、腹部B超
□并发症相关检查
□根据情况进行动态血糖、血压监测等检查项目
□静脉补液（必要时）
□对症处理
□必要时请相关科室会诊
长期医嘱：
\
□糖尿病护理常规\
□根据情况调整护理级别
□糖尿病饮食\
□口服降糖药或胰岛素的调整\
□降压药、调脂药及其他药物
（必要时）调整
□并发症相关检查与治疗
临时医嘱：
□根据病情复查相应检查
主要护理工作
□协助患者或其家属完成住院程序，入院宣教
□执行医嘱\
□观察病情并及时向医师汇报
□危重病人的特殊处理
□糖尿病护理常规/
□执行医嘱/
病情变异记录
□无□有，原因：
\
1.\
2.\
□无□有，原因：
1.
2.
医师签名
时间住院第8-10天
住院第10-14天
（出院日）
主要诊疗工作
□上级医师查房：
并发症、治疗效果、治疗方案评估，完成疾病诊断、下一步治疗对策和方案的调整/
□完成上级医师查房记录/
□请相关科室协助治疗
□确定出院日期/
□通知出院处
□通知患者及其家属出院
□向患者交待出院后的注意事项，血糖血压的监测频率，血糖血压及饮食运动情况及记录方法，预约复诊日期
□将“出院总结”交给患者
□如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案
重占八、、医嘱
长期医嘱：
□糖尿病护理常规
□二〜三级护理
□运动及饮食治疗
□降糖药物的调整
□其他药物的应用及调整
□并发症治疗方案及药物的调整临时医嘱：
□根据病情下达
出院医嘱：
\
□出院带药
□门诊随诊\
主要护理工作
□糖尿病护理常规
□执行医嘱
□n级预防教育
□进行胰岛素治疗者教会患者正确的注射方法
□正确的血糖测定方法及记录方法
□告知患者低血糖的可能原因及处理原则
□协助患者办理出院手续
□出院指导：
n级预防教育，复诊时间及注意事项
病情变异记录
□无□有，原因：
1.
2\
□无□有，原因：
1.
2.
医师
签名
胃十二指肠溃疡临床路径表单
适用对象：
第一诊断为胃十二指肠溃疡（ICD-10:
）（无并发症患者）
患者姓名：
性别：
_年龄：
_门诊号：
住院号：
住院日期：
—厂月曰—出院日期？
年月—厂标准住院日5-7天
时间
住院第1天
住院第2天
住院第3天
主要诊疗工作//
□完成询问病史和体格检/查，按要求完成病历书写
□评估有无急性并发症（如大出血、穿孔、梗阻等）
□查血淀粉酶除外胰腺炎
□安排完善常规检查
□上级医师查房
□明确下一步诊疗计划
□完成上级医师查房记录\
□做好行X线钡餐检查和\/或胃镜检查准备
□对患者进行有关溃疡病和行胃镜检查的宣教
□向患者及家属交代病情，签署胃镜检查同意书
□上级医师查房
□完成三级查房记录
□行胃镜检查，明确有无溃疡，溃疡部位、大小、形
\态等，并行Hp检测及组织活检
□观察有无胃镜检查后并发症（如穿孔、出血等）
□予以标准药物治疗（参见标准药物治疗方案）
□或行X线钡餐检查，并行13C或14C呼气试验评价有无Hp感染
重
占
八、、
医
'嘱
长期医嘱：
□消化内科护理常规
□二级护理
□软食
□对症治疗
临时医嘱：
□血、尿、大便常规+潜血
□肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血型、RH因子、感染性疾病筛查
□心电图、胸片
□其他检查（酌情）：
血淀
\粉酶、胃泌素水平、肿
■'瘤标记物筛查，C-或
14
C-呼气试验，腹部超声、立位腹平片、X线钡餐、上腹部CT或MRI
长期医嘱：
□消化内科护理常规
□二级护理
□软食
□对症治疗
临时医嘱：
□次晨禁食
长期医嘱：
'
□消化内科护理常规
□二级护理
□软食
□诊断胃十二指肠溃疡伴
Hp感染者，行根除Hp治疗
□诊断胃十二指肠溃疡不
伴Hp者，行抑酸治疗或/和胃粘膜保护剂口服
□其他对症治疗
临时医嘱：
□复查大便常规+潜血
□复查血常规
主要护理工作
□协助患者及家属办理入院手续、
□入院宣教\
□静脉抽血\、
□基本生活和心理护理
□进行关于内镜检查宣教并行内镜检查前准备
□基本生活和心理护理
□观察胃镜检查后患者表现，如有异常及时向医生汇报
病情变异记录
□无□有，原因：
、
1.、
2.
□无□有，原因：
1.
2./
/□无□有，原因：
1.
2.
护士签名
医师签名
时间
住院第4天
住院第5-7天'\（出院日）
主要诊疗工作
□观察患者腹部症状和体征，注意患者大便情况”/
□上级医师查房及诊疗评估
□完成查房记录
□对患者坚持治疗和预防复发进行宣教/
□上级医师查房，确定能否出院
□通知出院处
□通知患者及家属准备出院
□向患者及家属交代出院后注意事项，预约
复诊时间，定期复查胃镜、钡餐及13C或
14C呼气试验\
□将出院记录的副本交给患者
□如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案\
重占八、、医嘱
长期医嘱：
□消化内科护理常规
□二级护理
□软食
□诊断胃十二指肠溃疡伴Hp感染
者，此前并未根除治疗者，行相应的根除治疗
□诊断胃十二指肠溃疡不伴Hp者，
行抑酸治疗（质子泵抑制剂和H2
受体拮抗剂））或/和胃粘膜保护剂口服
□其他对症治疗
临时医嘱：
□出院带药（参见标准药物治疗方案，伴发Hp阳性者抗HpP治疗7-14天，胃溃疡治疗6—8周，十二指肠球溃疡治疗4—6周）
□门诊随诊
主要
护理
工作
□基本生活和心理护理
□监督患者用药
□出院前指导
□帮助患者办理出院手续、交费等事宜
□出院指导（胃溃疡者需要治疗后复查胃镜/和病理）
病情变异记录
□无□有，原因：
1.、
2.\
□无□有，原因：
/
1./
2.
护士签名
医师
签名
2121
结核性胸膜炎临床路径表单
适用对象：
第一诊断为结核性胸膜炎（ICD-10:
升级会员 