结核病病人的护理.docx

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结核病病人的护理

模块五传染病病人的护理

任务10结核病病人的护理

【案例】

病人，男，67岁，因气急、咳嗽、咳痰1年半、痰中带血1周，时有胸闷，晚间盗汗。

查体：

T37.4℃，P80次/分，R20次/分，血压105/70mmHg，消瘦。

胸片示：

锁骨下片状、絮状阴影，边缘模糊。

临床诊断：

浸润性肺结核。

思考:

1.为明确诊断还需进行什么检查？

2.该患者使用化疗药物应遵循的原则？

3.为预防疾病传播处理该患者的痰液的简易方法是？

【职业综合能力培养目标】

1．专业职业能力：

具备对肺结核患者发生大咯血时进行抢救的能力；具备指导肺结核患者合理使用化疗药的能力；具备指导肺结核者预防疾病传播的能力。

2．专业理论知识：

掌握肺结核典型临床表现、相应辅助检查、治疗原则、常见护理诊断及主要护理措施。

3．职业核心能力：

具备对肺结核患者病情观察的能力并培养学生临床护理思维；培养学生在护理过程中进行有效沟通的能力及表达能力；培养学生竞争及团队意识。

【新课讲解】

结核病目前是全球性流行的传染性疾病之一，在所有传染性疾病中，结核病是成年人的首要死亡原因。

自结核病化学治疗成为控制结核病的有效方法后，使结核病治愈率达95%以上。

但20世纪80年代中期以来，结核病又出现恶化趋势，特别在发展中国家形势更加严峻，全球约20亿人曾受到结核分枝杆菌感染，现有肺结核病人约2000万，每年新发病例800万～1000万，每年死于结核病的约300万，多数发生在发展中国家。

我国结核病的总的疫情虽有明显下降，仍是世界上结核病疫情负担最重的22个国家之一，疫情呈患病率高死亡率高耐药率高年递减率降低的趋势。

2000年统计结果显示，全球有近半的人口，曾受结核分枝杆菌感染，活动性肺结核病人约500万，每年因结核病死亡的人数约13万，是全国十大疾病死亡病因之一。

为此，结核病的防治仍然是一个严重的、需要高度重视的公共卫生及社会问题。

一、肺结核病人的护理

（一）定义（图片）

肺结核是由结核分枝杆菌侵入人体引起的肺部慢性感染性疾病,临床常有低热、乏力等全身症状和咳嗽、咯血等呼吸系统表现。

是严重危害人类健康的主要传染病，是全球关注的公共卫生问题和社会问题，也是我国重点控制的主要疾病之一。

（二）病因、发病机制与流行病学（图片）

1.病原学结核菌属分枝杆菌，因其涂片耐酸染色呈红色，又称抗酸杆菌。

包括人型、牛型、非洲型和鼠型，其中引起人类结核病的主要为人型。

生长缓慢，抵抗力较强，对干燥、冷、酸、碱有很强的抵抗力，但在阳光下暴晒2-7小时、10W紫外线灯照射0.5-1小时具有明显杀菌作用。

煮沸5min或70%酒精接触2min等也可杀死结核杆菌。

将痰吐在纸上直接焚烧是最简便有效的灭菌方法。

2.发病机制

结核病免疫和迟发性变态反应人体感染后是否发病，取决于人体的免疫状态、变态反应和感染细菌的数量、毒力。

结核病主要的免疫保护机制是细胞免疫，人体被结核杆菌感染后，巨噬细胞可分泌大量的白细胞介素、肿瘤坏死因数等细胞因子，使淋巴细胞和单核细胞聚集到感染部位，形成结核肉芽肿，限制并杀灭结核杆菌。

结核分枝杆菌侵入人体4-8周后，结核分枝杆菌及其代谢产物刺激机体产生IV型（迟发型）变态反应，导致组织损伤、坏死。

基本病理改变有炎性渗出、增生和干酪样坏死。

此三种病理变化可同时存在，也可以以一种表现为主，且可以相互转化，主要取决于结核杆菌的数量、毒力以及机体的抵抗力和变态反应。

3.流行病学

（1）传染源痰液检查结核杆菌阳性的病人是传染源。

（2）传播途径主要通过呼吸道飞沫传播是肺结核最重要的传播途径。

结核杆菌主要通过咳嗽、打喷嚏、大笑或高声说话等方式把含有结核杆菌的微滴排到空气中而传播。

经消化道和皮肤等其它途径传播现已少见。

（3）易感人群人群对结核病易感性与机体自然抵抗力和获得性特异性免疫力有关。

（三）临床表现（图片）

1.症状

（1）全身症状全身毒性症状为午后低热、乏力、食欲减退、体重减轻、盗汗等。

发热主要表现为午后潮热，于午后或傍晚开始，次晨降至正常。

育龄妇女可有月经失调、闭经、面色潮红等。

（2）呼吸系统症状咳嗽咳痰是肺结核的最常见症状。

咳嗽较轻，多为干咳或少量粘痰。

约1/3-1/2病人可出现咯血，咯血量多少不等，从痰中带血、少量咯血至大咯血。

结核累及胸膜时可出现胸痛。

病情严重时可出现呼吸困难。

2.体征

渗出性病变范围较大或干酪样坏死时，患侧呼吸运动减弱，语颤增强、叩诊浊音、听诊呼吸音减低，支气管肺泡呼吸音等肺实变体征。

锁骨上下，肩胛间区叩诊略浊，听诊有湿啰音往往有助于肺结核病的诊断。

肺有广泛纤维化或胸膜粘连增厚者，对侧可有代偿性肺气肿体征。

3.分型

（1）原发性肺结核含原发综合征及胸内淋巴结结核。

多见于儿童，也可见于边远山区或农村初次进入城市的成年人。

多有结核病接触史。

病灶通常位于肺上叶底部、中叶或下叶上部等肺通气较大部位，引起淋巴结炎及淋巴管炎。

典型病变包括肺部原发病灶、引流淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结，称为原发综合征，症状多轻微而短暂，类似感冒，数周好转。

（2）血行播散型肺结核包括急性、亚急性和慢性血行播散型肺结核。

大多数急性粟粒性肺结核由原发型肺结核发展而来，多见于婴幼儿和青少年。

急粟粒性肺结核起病急，有全身毒血症状，常伴发结核性脑膜炎或其它脏器结核。

X线显示双肺满布大小及密度均匀的粟粒状阴影。

（3）继发性结核多发生在成年人，病程长，易反复。

继发型肺结核含浸润型肺结核纤维空洞型肺结核和干酪样肺结核等。

①浸润性肺结核：

肺结核中最常见类型。

起病缓慢，病变部位多在肺尖和锁骨下，可为浸润渗出性结核病变和纤维干酪增殖病变，渗出性病变易吸收，而纤维干酪增殖病变吸收缓慢，可长期无改变。

X线显示小片状、絮状阴影，可融合和形成空洞。

②空洞性肺结核：

多由于干酪渗出病变溶解形成洞壁不明显的、多个空腔的虫蚀样空洞，空洞的形态不一。

临床症状起伏，表现为发热、咳嗽、咳痰和咯血，应用有效化疗后，空洞仍不闭合，空洞壁由纤维组织或上皮细胞覆盖，但长期多次查痰阴性，称为“净化空洞”。

如空洞人残留一些干酪组织，长期多次查痰阴性为“开放菌综合征”，为此病人仍需随访。

③结核球：

干酪样坏死灶部位消散后，周围形成纤维包膜，或干酪空洞阻塞性愈合，空洞内干酪物质不能排出，凝成球形成病灶称“结核球”直径2～4cm，多小于3cm。

结核球内有钙化灶或液体坏死形成空洞，同时80%以上有卫星灶。

④干酪样肺炎：

多在机体免疫力和体质衰弱，又受到大量结核分枝杆菌感染，或有淋巴结支气管瘘，淋巴结中的大量干酪样物质经支气管进入肺内而发生。

病灶可呈干酪样坏死、液化，形成空洞，向支气管播散。

浸润性肺结核伴大片干酪样坏死时，病情呈急性发展，出现高热、呼吸困难等严重毒性症状，临床上称干酪性（或结核性）肺炎

⑤纤维空洞性肺结核：

由于肺结核未及时或治疗不当，导致空洞长期不愈合，空洞壁逐渐变后，病灶广泛纤维化。

痰中常有结核分枝杆菌，为结核病的重要传染源。

特点为病程长，反复进展恶化，肺组织破坏重，肺功能严重受损。

X线胸片可见肺一次或两侧有单个或多个厚壁空洞，多伴有支气管播散病灶和明显的胸膜肥厚。

因肺组织纤维收缩，肺门被牵拉向上，肺纹呈垂柳状阴影，纵膈向患侧移位，胸膜粘连，健侧呈代偿性肺气肿。

（4）结核性胸膜炎含结核性干胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。

可有结核病接触史，多见于青壮年，起病缓，发病前多有低热、食欲不振、体重减轻等结核中毒症状。

结核性干性胸膜炎发生在胸膜腔渗液早期液量较少时，胸痛和干咳较明显，可闻及胸膜摩擦音。

结核性渗出性胸膜炎可出现高热，胸腔积液大于0.5L时，渐感胸闷，呼吸困难。

随积液增多，胸痛可减轻，但呼吸困难，心悸加重。

胸部X线检查的改变与积液量和是否有包裹或粘连有关。

极少量积液，仅见肋隔角模糊变钝；中等量积液则形成向外、向上的弧形上缘阴影；大量积液时整个患侧阴影，气管及纵膈向健侧移位；包裹性积液不随体位改变而变动，边缘光滑饱满，局限于叶间或肺与膈之间。

胸水检查呈渗出液，以淋巴细胞为主，沉淀找结核分枝杆菌或培养可阳性，但阳性率仅约20%。

胸膜活检的阳性率达60%～80%，PPD试验强阳性。

老年病人可无发热，结核菌素试验也常阴性。

（5）其它肺外结核按部位和脏器命名，如骨关节结核、肾结核、肠结核等

（6）菌阴肺结核三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核为菌阴肺结核。

（四）辅助检查（图片）

1.结核菌检查

    痰中找到结核菌是确诊肺结核的主要依据。

痰菌阳性说明病灶是开放性的。

痰菌量较少可用集菌法。

培养法更为精确，除能了解结核菌有无生长繁殖能力，并可作药物敏感试验和菌型鉴定。

 2.影像学检查

    胸部X线检查不但可早期发现肺结核，而且可对病灶部位、范围、性质、发展情况和治疗效果作出判断，对决定治疗方案很有帮助。

胸部CT检查对于发现微小或隐蔽性病变，了解病变范围及组成，对于诊断是有帮助的。

3.结核菌素（简称结素）试验（视频）

通常取PPD0.1ml（5IU）在左前臂屈侧中下1/3交界处皮内注射,48~72h后测量皮肤硬结直径，小于5mm为阴性，5~9mm为弱阳性，10~19mm为阳性反应，20mm以上或局部发生水泡与坏死者为强阳性反应。

结素试验阳性表示曾有结核菌感染，若呈强阳性常提示有活动性结合病灶，3岁以下患儿强阳性提示有新近感染的活动性结核病，应进行治疗。

2年内结素试验变化大可认为有新近感染。

结素试验阴性说明机体未感染结核菌外还见于结核感染后4～8周内；麻疹、百日咳等感染；严重营养不良；应用糖皮质激素或免疫抑制；淋巴细胞免疫系统缺陷；严重结核病患者和危重病人。

    4.其他检查

    活动性肺结核的红细胞沉降率（简称血沉）可增快，但对诊断无特异性价值，血沉正常也不能排除活动性肺结核。

（五）治疗原则（图片）

　　1.抗结核化药物治疗（简称化疗）。

（1）化疗原则合理化疗是指对活动性结核坚持早期、联用、适量、规律和全程使用敏感药物的原则。

（2）常用抗结核药物异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素、乙胺丁醇

（3）化疗方法

短程疗法短程疗法具有便于督导、易坚持、费用低等优点，使用广泛。

该方案要求包括异烟肼、利福平两种杀菌药，疗程为6~9个月。

2.对症治疗

（1）毒性症状在有效抗结核治疗1~2周内，毒性症状可消退。

高热或大量胸腔积液者可在使用有效抗结核药物同时，加用糖皮质激素如泼尼松，以减轻炎症和过敏反应。

（2）咯血酌情选用小量镇静剂、止咳剂、脑垂体后叶素等药物。

3.手术治疗：

近年来外科手术在肺结核治疗上已较少应用。

（六）护理诊断

1.知识缺乏缺乏结核病治疗、预防知识

2.营养失调：

低于机体需要量与机体消耗增加、食欲减退有关

3.体温过高与结核分枝杆菌感染有关

4.潜在并发症呼吸衰竭、肺源性心脏病、气胸

（七）护理措施（图片）

1.一般护理

（1）休息与环境病室环境宜安静、清洁、舒适，温度、湿度适度；注意适当的休息，根据病情安排活动。

活动期肺结核宜取患侧卧位，以防止病灶扩散。

（2）饮食护理告知饮食营养的重要性，制定较全面的饮食营养摄入计划。

给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，如鱼、肉、蛋、牛奶、豆制品等动植物蛋白，成人每日蛋白质总量为90～120g，以增加机体的抗病能力及修复能力；每天摄入一定量的新鲜蔬菜和水果，满足机体对维生素C、维生素B1等的需要；注意食物合理搭配，色、香、味俱全，以增加食欲及促进消化液的分泌，保证摄入足够的营养。

病人如无心、肾功能障碍，应补充足够的水分。

由于机体代谢增加，盗汗使体内水分的消耗量增加,应鼓励病人多饮水，每日不少于1500～2000ml，既保证机体代谢的需要，又有利于体内毒素的排泄。

每周测量并记录体重1次。

2.病情观察注意观察病人的生命体征及咳嗽、咳痰有无加重，痰量有无增多或呈脓性，痰中是否带血；有无高热及热型变化，若有高热提示病情加重或出现并发症；观察咯血的量、颜色、性质及咯血的难易程度，和意识状态的变化。

如发现呼吸衰竭、窒息、气胸等严重并发症，立即报告医师并协助医师处理。

3.对症护理

（1）结核毒性症状一般不需特殊处理。

若伴有高热等严重结核中毒症状，遵医嘱在使用有效抗结核药物治疗的基础上加用糖皮质激素，以减轻炎症和变态反应，同时按高热处理。

夜间盗汗时，做好皮肤护理，及时协助病人擦干身体、更换衣服和被单，防止受凉。

（2）咯血注意病人咯血的量、颜色、性质及出血的速度，大量咯血绝对卧床休息，取平卧位，头偏向一侧，或采取患侧卧位，预防窒息，防止肺结核扩散。

病室安静，避免搬动病人，守护并宽慰病人，使之有安全感大量咯血者暂禁食，小量咯血宜进少量温凉的流质饮食。

做好心理护理,消除紧张情绪,能使小量咯血自行停止。

保持呼吸道通畅，嘱病人轻轻将气管内存留的积血咳出。

遵嘱用止血药物，并观察药物不良反应，酌情给予输血，补充血容量，大咯血不止者，经纤支镜注射凝血酶或气囊压迫止血；对精神极度紧张者，可遵医嘱给予小剂量镇静剂，禁用吗啡，以免咳嗽反射中枢和呼吸中枢受抑制；监测生命体征变化并详细记录，做好抢救准备工作。

（小先生）

4.用药护理

（1）介绍用药知识，提高治疗依从性，保证规律用药，提高治愈率，降低复发率，减少耐药病例的发生。

（2）告知不良反应及注意事项

（3）全程督导化疗督促按时服药

药名

不良反应

异烟肼

（H，INH）

周围神经炎、消化道反应、偶有肝

功能损害

利福平

（R，RFP）

肝损害、过敏反应

链霉素

（S，SM）

听力障碍、眩晕、口周麻木、肾损害、过敏反应

吡嗪酰胺

（Z，PZA）

胃肠道不适、肝损害、高尿酸血症、关节痛

乙胺丁醇

（E，EMB）

球后视神经炎、胃肠道反应、偶有肝损害

对氨基水杨酸钠

（P，PAS）

胃肠道反应、过敏反应、肝损害

药名

注意事项

异烟肼

（H，INH）

避免与抗酸药同时服用

注意消化道反应、肢体远端感觉及精神状态

监测肝功能

利福平

（R，RFP）

服药后体液及分泌物呈桔黄色

与对氨基水杨酸钠、乙胺丁醇合用可加重肝毒性和视力损害

监测肝功能

链霉素

（S，SM）

用药前和用药后每1～2个月进行听力检查，注意有无平衡失调

监测尿常规

吡嗪酰胺

（Z，PZA）

警惕肝脏毒性，监测肝功能

注意关节疼痛，监测血清尿酸

孕妇禁用

乙胺丁醇

（E，EMB）

用药后1～2个月进行1次视力和辨色力检查

幼儿禁用

对氨基水杨酸钠

（P，PAS）

饭后服药，减轻消化道不适

监测肝功能

（八）健康指导

1.结核病预防控制指导控制结核病流行的基本原则是：

控制传染源、切断传播途径及保护易感人群。

（1）控制传染源：

是预防疾病传染的最主要措施。

（2）切断传播途径:

护理人员应告知病人注意个人卫生，严禁随地吐痰，有痰时，应吐在卫生纸或泡有消毒剂的有盖的广口瓶中。

痰液须经灭菌处理，如用5%～12%的甲酚皂溶液浸泡2小时以上再弃去，使之不具传染力。

不可面对他人打喷嚏或咳嗽，以防飞沫传染。

在咳嗽或打喷嚏时，用双层纸巾遮住口鼻，然后将纸放入污物袋中焚烧处理。

病人在拥挤的公共场合内应带口罩，直至药物治疗有效不再具有传染性为止。

接触痰液后用流水清洗双手。

在医院或家庭中应严格消毒隔离，病人的居室、生活用品、食具、衣物等可采用各种物理和化学方法进行消毒，如餐具煮沸消毒或用0.5%过氧乙酸浸泡消毒，被褥、书籍在烈日下暴晒6小时以上等。

病人要尽量减少与健康人的接触，尤其是不要与小儿及青少年频繁接触。

探视者应戴口罩，以降低感染的危险。

医护人员接触病人时应带高效微粒空气呼吸面罩（HEPA）,以阻挡直径大于3μm的颗粒。

佩戴时紧紧遮盖口鼻。

如果有接触感染的可能，应戴手套和穿隔离衣。

处置病人前、后要彻底洗手。

病人不具有传染性时应解除隔离措施。

（3）保护易感人群：

给未受过结核菌感染的新生儿、儿童及青少年接种卡介苗，采用冻干卡介苗行皮内法接种，保证接种质量。

使人体产生对结核菌的获得性免疫力，减轻感染后的发病与病情。

新生儿进行卡介苗接种后，仍须注意采取与肺结核病人的隔离措施。

加强对受结核菌感染易发病的高危人群的教育，帮助其建立健康的生活方式，预防结核分枝杆菌的侵害。

有条件者可进行预防性化学治疗。

2.生活指导

结核病人应做到既要重视疾病，又要乐观对待生活。

嘱病人戒烟、戒酒，避免劳累、情绪波动及呼吸道感染和刺激，指导体重减轻和嗜睡的病人逐渐恢复日常活动，合理安排休息，有条件的病人可选择空气新鲜、气候温和的海滨、湖畔疗养，以促进身体的康复，增加抵抗疾病的能力。

给予饮食指导，保证营养的补充。

3.用药指导

反复强调坚持规律、全程、合理用药的重要性，取得病人与家属的主动配合。

同时应注意药物副作用的自我观察，如有不适及时就医，不可私自停药或减少剂量。

4.定期复查

护理人员应告知病人在积极治疗期间应接受医师至少1年的随访。

指导病人定期复查胸片和肝、肾功能，以了解病情变化，及时调整治疗方案。

【课堂小结】

痰液检查结核杆菌阳性的病人是传染源；主要通过呼吸道飞沫传播；临床症状为全身毒性症状为午后低热、乏力、食欲减退、体重减轻、盗汗等，咳嗽咳痰是肺结核的最常见症状，另有胸痛、咯血、呼吸困难，体征锁骨上下，肩胛间区叩诊略浊，听诊有湿啰音往往有助于肺结核病的诊断；临床分型最常见为继发性肺结核，其中浸润型最常见；确诊首选痰结核菌检查，X线可用于早期诊断；用药原则早期、联用、适量、规律和全程；常用抗结核药物异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素、乙胺丁醇；护理应给予三高饮食，注意药物副作用。

加强咯血患者的护理，防止窒息；预防疾病传播应隔离传染源。

【案例分析】（讨论）（图片）

应进一步做痰结核菌检查，找菌阳性可确诊。

进行化疗时应坚持早期、联用、适量、规律和全程用药的原则。

处理痰液最简单有效的方法是焚烧。

【护考模拟】（学生抢答并解答）

（）1.病人，女性，l7岁，由于考大学复习功课，非常疲劳，自觉乏力，干咳，无痰，盗汗明显。

临床怀疑肺结核，做结核菌素试验观察结果的时间是

A.0.5～1hB.12～24hC.24～48hD.48～72hE.4～8周

（）2.病人近日体温突然增高，39．2℃。

胸部X线示两肺野布满大小一致、密度均匀的粟粒状阴影，临床诊断肺结核。

该病人的肺结核临床类型是

A.原发型肺结核B.急性血型播散型肺结核C.浸润型肺结核

D.慢性纤维空洞型肺结核E.结核性胸膜炎

（）3.此病人立即接受了异烟肼、链霉素、对氨水杨酸的联合化疗。

护士在指导用药时应告诉病人链霉素易发生的主要副作用是

A.听力损害和肾功能损害B.周围神经炎和中毒性肝炎C.黄疸和过敏反应

D.肝功能损害和高尿酸血症E.视神经炎和过敏反应

（）4.最常见的成人继发性肺结核

A.原发型肺结核B.浸润型肺结核C.血行播散型肺结核

D.慢性纤维空洞型肺结核E.结核性胸膜炎

（）5.控制结核病流行的最主要措施是

A.接种卡介苗B.加强卫生宣传教育C.增强机体免疫力

D.隔离和有效治疗排菌病人E.病人用物及时进行消毒灭菌处理

（）6.肺结核最主要的传播途径为

A.直接蔓延B.消化道传播C.淋巴传播D.呼吸道传播E.血液传播

（）7.肺结核患者在家疗养，但痰中有结核菌，最简便有效的处理痰的方法是

A.煮沸B.深埋C.焚烧D.70％酒精浸泡E.5％苯酚

（）8.金女士，29岁，为初治肺结核病人。

在抗结核化疗过程中出现高尿酸血症、关节痛，引起上述不良反应的药物是

A.异烟肼B.利福平C.链霉素D.吡嗪酰胺E.乙胺丁醇

（）9.女性，23岁，诊断为肺结核，使用抗结核化疗，乙胺丁醇在使用中会出现哪种不良反应

A.中毒性肝损伤B.胃肠道刺激C.球后视神经炎

D.听力损害E.肾脏毒性作用

（）10.邹先生,28岁，肺结核大咯血过程中突然出现咯血不畅，情绪紧张，面色灰暗，胸闷气促，喉头痰鸣。

应首先考虑出现

A.窒息先兆B.肺性脑病C.失血性休克D.气胸E.呼吸衰竭

【课后作业】

请写出肺结核主要临床表现及相应护理措施并预习下节课内容。