华法林用法和监测.doc

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最全总结：

华法林用法与监测大盘点

2015-06-14 丹丹 心血管时间

华法林作为临床常用口服抗凝药物，在很多心血管疾病的治疗中都能见到它的身影。

但抗凝治疗其实是一把双刃剑，用好了，可以有效地防止血栓形成，用得不好，可引发致命性的出血。

所以，有人用「钢丝上的舞蹈」来形容华法林的应用和监测，下面就请听我们一一道来。

作用机制

华法林通过抑制肝脏环氧化还原酶，使无活性的氧化型维生素K（VK）无法还原为有活性的还原型VK，阻止VK的循环应用，干扰VK依赖性凝血因子II、VII、IX、X的羧化，使这些凝血因子无法活化，仅停留在前体阶段，而达到抗凝的目的。

华法林通过抑制凝血因子的活化抑制新的血栓形成，限制血栓的扩大和延展，抑制在血栓的基础上形成新的血栓，抑制血栓脱落和栓塞的发生，有利于机体纤溶系统清除已经形成的血栓。

适应证

1．人工心脏瓣膜置换术；

2．心房颤动；

3.能防止血栓的形成及发展，用于治疗血栓栓塞性疾病；

4.冠心病（缺血性冠脉事件的初级、预防急性心肌梗死）；

5.特殊情况的抗凝治疗：

（1）围手术期抗凝，

（2）妊娠期间抗凝。

禁忌证

下列情况暂不宜应用华法林治疗：

围手术期或外伤、明显肝肾功能损害、中重度高血压（血压≥160/100mmHg）、凝血功能障碍伴有出血倾向、活动性消化性溃疡、妊娠、其他出血性疾病。

华法林剂量和监测

华法林的有效性和安全性同其抗凝效应密切相关，而剂量-效应关系在不同个体有很大差异，因此必须密切监测用药剂量防止过量或剂量不足。

1剂量

治疗期间应严密观察病情，并依据凝血酶原时间INR值调整用量。

使国际标准比值（INR）控制在2.0-3.0左右。

首次给药后，根据给予的药物剂量，2-7天出现抗凝作用。

如果要获得快速作用，应该在口服华法林的同时给予肝素至少48-72h。

一般没有必要给予华法林的负荷剂量，理论上，开始治疗即给予5mg/d维持量，可在4到5天后使INR大于等于2.0。

一旦INR在治疗范围内2天即可停用肝素。

如果不是急于抗凝（如慢性房颤）治疗可在院外给予华法林4-5mg/d开始，通常6天内即可产生满意的抗凝效果。

对于华法林敏感的患者，包括老年人和具有出血危险的患者，开始剂量应该小于4-5mg/d。

2监测

1.华法林的安全性和有效性监测应用INR（国际标准化比值）[病人P值（积）/正常PT均值（积）]ISI，INR需保持在2.0-3.0之间。

2.治疗开始后，INR需要经常被监测直到出现稳定的剂量效应曲线，此后，INR监测的频数可以减低。

3.在INR达到治疗范围2天内，应该每天监测INR，然后每周监测2-3次持续1-2周。

如果结果稳定可再减少监测次数。

INR值持续稳定，监测次数可减少到2周1次-4周1次。

4.如果需要调节剂量时，仍需重新密切监测INR。

5.长期接受华法林治疗的患者由于饮食变化，合并用药，治疗依从性差或酗酒，华法林剂量效应可呈现意外波动，应根据实际情况决定监测频率。

3调整剂量

1.治疗过程中剂量调整应谨慎，频繁调整剂量会使INR波动。

2.如果INR连续测得结果位于目标范围之外再开始调整剂量，一次升高或降低可以不急于改变剂量而寻找原因。

3.华法林剂量调整幅度较小时，可以采用计算每周剂量，比调整每日的剂量更为精确。

4.INR如超过目标范围，可升高或降低原剂量的5%-20%，调整剂量后注意加强监测。

4INR异常的处理

1.当INR超出治疗范围但是小于5，患者没有出现临床重要部位出血或进行手术而需要快速逆转INR时，华法林可以减量，或者停用。

在INR接近期望范围时再以较小的剂量重新给予。

2.如果INR在5到9之间，患者没有出血，也没有导致出血的危险因素，可以停用华法林1-2天，当INR降至治疗范围时再以较小的剂量重新给予。

对于出血危险性较高的患者给予口服维生素K1（1-2.5mg）并停用华法林。

3.急诊手术或者拔牙需要快速逆转INR并期望INR在24小时内下降时，可以给予口服维生素K12-5mg，如果INR在24小时后仍然较高，可额外再给1-2mg维生素K1。

4.如果INR大于9，但是不伴有临床重要部位出血，应该给予口服维生素K13-5mg并期望INR在24-48小时内下降，密切监测INR如果有必要可重复给予口服维生素K1。

5.如果因为严重的出血或华法林过量（INR＞20）而需要快速逆转抗凝，应该静脉缓慢注射10mg维生素K1，并依据情况紧急程度补充新鲜血浆或凝血酶原复合浓缩剂。

必要时可每12小时给一次额外剂量的维生素K1。

6.如果发生威胁生命的出血或者华法林严重过量，凝血酶原复合浓缩剂替代治疗是必要的，静脉缓慢注射10mg维生素K1作补充治疗，根据INR可重复使用。

给予大剂量的维生素K1后如果要重新应用华法林，应该给予肝素直到维生素K1的作用被反转而且患者恢复华法林敏感性。

5出血的处理

1.较轻出血：

如牙龈出血、皮肤淤点可根据化验结果减少华法林用量1/4-1/8。

2.明显出血：

如鼻衄、血尿可停用华法林1-2天。

3.严重出血：

如咯血、呕血、颅内出血、眼底出血，必须停药并立即静注维生素K1，待出血停止后观察，在选择时机重新抗凝。

4.危重病例应使用新鲜冰冻血浆或凝血因子浓缩剂，以补充凝血因子。