业务大查房管理规定.docx
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业务大查房管理规定
关于印发《业务大查房管理规定》的通知
各科室（处部）：
为加强医院管理，规范医疗行为，提高医疗质量，确保医疗安全，及时发现和解决临床科室工作中存在的问题，迎接二甲复审，医院为更好地落实医疗核心制度和实施患者安全行动，制订了2012年《业务大查房管理规定》，望遵照执行。
2012年01月10日
（共印15份）
XXX总医院
业务大查房管理规定
1、每周三进行的业务大查房，所查科室由医务科做出安排。
业务大查房工作由医务科牵头组织实施，由医务处、护理部、院感科、临床药师、医保办等科室人员组成联合查房组织。
2、重点查房内容包括：
（1）医务科查房重点为医疗核心制度落实、三基三严考核、医疗安全管理、科室不良事件及安全隐患排查等；参加疑难危重症患者病例讨论、科室查房、手术前讨论等。
（2）护理部查房重点为危重症患者的护理、护理病历的书写、抢救药品管理等。
（3）临床药师查房重点为抗菌药物的合理应用（包括治疗应用和围手术期的预防用药）、中药注射剂临床应用、特殊药品的使用等。
（4）院感科查房重点为消毒隔离管理制度落实、手卫生执行情况、医疗废物管理、各种侵袭性操作相关预防控制措施的落实等。
（5）医保办查房重点为市医保患者，治疗合理性性检查，重点检查住院时间长、费用超均值1倍以上患者。
（6）对某些药品、特殊使用高值耗材使用情况的检查。
若出现使用情况明显异常或接到举报使用过程中存在异常情况，一经核实后可随时停用。
（7）对重点科室、重点项目根据情况随时组织专项检查。
3、被查科室主任、值班医生、护士长应陪同查房。
4、对查房中发现的问题，由各职能科室当场进行点评，科室负责人记录及提出限期改进措施，科室负责人在规定期限内将整改结果报告相关职能科室（被查科室在三天内将整改措施上交相关职能科室）。
由医务科将查房汇总院务会点评。
对未在规定时间内进行整改的被查科室，由相应职能科室上报绩效考核办扣罚200元。
5、业务大查房的时间：
下午15：
00到被查科室的医办室集合。
查房内容：
1、运行病历检查抽查至少5份病历：
字迹工整，按要求修改；病历内容客观准确、与诊断相符；按规定签字或审签；按要求落实三级医师查房制度；按要求落实会诊制度；首次病程记录格式正确、内容全面；病程记录按时书写，有分析；各种操作要有告知书、有患者及家属签字、有操作记录等；输血有指征、有记录。
2、医患沟通情况：
询问三名患者住院沟通情况（包括对病情、治疗、化验检查结果、有创性操作、手术等的沟通）（与手术患者的术前沟通是否是由术者或主治以上人员进行）
疑难危重病例讨论本：
是否按时、按要求讨论；有参会人员的具体发言内容，有讨论意见，要求全科医师、护士长、责任护士参加。
医师交接班本是否按要求书写眉栏、入院、出院等内容，
书写内容是否符合要求，尤其危重、病情变化者均应简明扼要记录其病情及处置措施
质控小组活动记录本：
是否每月进行质控小组活动一次对发现的问题有否具体讨论内容有否持续改进及追踪措施
死亡病例讨论本：
是否对死亡病例均进行了讨论；是否按要求在一周内讨论；是否有详尽具体的讨论内容。
不良事件及安全隐患登记本：
是否有登记本；科室发生的不良事件是否登记、上报；是否每半月一次对科室的医疗设备、后勤设施等进行检查。
安全目标与法律法规、医疗核心制度知晓情况：
抽查两至三名医护闭卷答题。
术前病例讨论情况：
丙类及以上手术是否按时书写、讨论；是否有参加讨论人员的发言。
是否有主持人做的综合意见执行手术分级
管理制度情况各类手术是否按照手术分级管理的要求进行运行病历
检查登记本科室每周检查运行病历5-10份，对病历中的不足提出具体问题所在执行新技术准入情况科室新开展的新技术、新项目是否有论证审批程序临床路径及单病种管理（观察）
检查项目
主要检查内容
运行病历检查
抽查至少5份病历
字迹工整，按要求修改
病历内容客观准确、与诊断相符
按规定签字或审签
按要求落实三级医师查房制度
按要求落实会诊制度
首次病程记录格式正确、内容全面
病程记录按时书写，有分析
各种操作要有告知书、有患者及家属签字、有操作记录等
输血有指征、有记录
医患沟通情况
询问三名患者住院沟通情况（包括对病情、治疗、化验检查结果、有创性操作、手术等的沟通）
（与手术患者的术前沟通是否是由术者或主治以上人员进行）
疑难危重病例
讨论本
是否按时、按要求讨论
有参会人员的具体发言内容，有讨论意见，要求全科医师、护士长、责任护士参加
医师交接班本
是否按要求书写眉栏、入院、出院等内容，
书写内容是否符合要求，尤其危重、病情变化者均应简明扼要记录其病情及处置措施
质控小组活动
记录本
是否每月进行质控小组活动一次
对发现的问题有否具体讨论内容
有否持续改进及追踪措施
死亡病例讨论本
是否对死亡病例均进行了讨论
是否按要求在一周内讨论
是否有详尽具体的讨论内容
不良事件及
安全隐患登记本
是否有登记本
科室发生的不良事件是否登记、上报
是否每半月一次对科室的医疗设备、后勤设施等进行检查
安全目标与法律法规、医疗核心制度知晓情况
抽查两至三名医护闭卷答题
术前病例讨论
情况
丙类及以上手术是否按时书写、讨论
是否有参加讨论人员的发言
是否有主持人做的综合意见
执行手术分级
管理制度情况
各类手术是否按照手术分级管理的要求进行
运行病历
检查登记本
科室每周检查运行病历5-10份，对病历中的不足提出具体问题所在
执行新技术准入情况
科室新开展的新技术、新项目是否有论证审批程序
临床路径及单病种管理（观察）
检查科室有无实施临床路径及单病种管理
附4：
护理部业务查房检查表
检查项目
评价要点
人员在岗情况
着装：
符合要求
病区工作秩序良好
病房管理：
抽查一大一小病房
床单位：
整洁、平整、无血渍污渍
病服着装率
床头卡内容齐全
饮食标识齐全
输液卡规范抄写，字迹清楚，
管道护理符合要求
两项承诺落实良好
危重病人检查
床单位：
整洁、平整、无血渍污渍
管道护理符合要求
病人满意度
护理记录
护理病历
15分
病人姓名
住院号
诊断
体温单
一般护理记录单
长期医嘱执行单
医嘱单
评估单
护理病历
15分
病人姓名
住院号
诊断
体温单
一般护理记录单
长期医嘱执行单
医嘱单
评估单
其他问题：
附5：
感控处业务查房检查表
考核项目（10分）
考核标准
扣分
医院感染管理组织
现场抽查护士：
医生：
询问是否知晓本科室感控小组成员
医院感染知识培训
开展医院感染知识培训，每季度一次（要求有年度培训计划、时间、地点、主讲人、参加人员本人签到、内容记录、考核）
感染病例监测及重点环节监测（4分）
1、发现和诊断医院感染病例于24小时之内上报，每月1—5日填报“医院感染月报表”，医院感染发病率<10%、医院感染漏报率<10%；
2、对多重耐药菌感染病例，及时报告，采取隔离措施，环境、物品正确消毒，患者生活垃圾按感染性医疗废物处理，落实《多重耐药菌医院感染控制制度》
3、各种导管操作严格按照《导管相关血流感染预防操作规范》、《导尿管相关尿路感染预防操作规范》、《呼吸机相关肺炎预防操作规范》执行
4、对呼吸机、血管内导管、导尿管等侵袭性操作病程记录中有相关评价，尽早拔管。
血糖监测仪采血笔管理
临床使用便携式血糖监测仪采血笔符合卫生部有关要求
消毒隔离管理
消毒剂有配制日期、配制记录；消毒剂正确存放，安尓碘有开启日期
无菌物品存放正确，有标识，无过期物品
紫外线灯照射时间正确、记录准确,两周清洁一次
手卫生
执行
查看2名医务人员在诊疗、护理工作中是否按照正确的方法进行洗手或手消毒
查看治疗车是否配备快速手消；治疗室是否配备洗手液
医疗废物管理
盛放容器是否符合要求
登记项目是否符合要求
医疗废物的分类是否合格
附6：
运行病历医嘱用药评价表
科别：
患者姓名：
病案号：
诊断：
标准条款
审核记录
分值
结果
基本要求
1.为本院注册医师的医嘱
2.药品名称按规定使用药品通用名称
3.用法应规范，不得有含糊不清的字句
4.用量应准确，不得涂改
5.开具麻醉、第一类精神药品医嘱的医师应具备相应的处方权
合理性
1.医嘱用药应与病程记录相符，停药、换药、减量、超量使用病程中应有原因的分析记录
2.单次剂量正确（注意特殊人群用药特点）
3.溶剂选择正确、用量正确
4.治疗用药的疗程恰当
5.选用剂型应与给药途径相符
6.无重复给药现象
7.联合用药应在病程中分析记录
8.抗菌药物的使用符合《抗菌药物临床应用指导原则》和相关管理规定
9.中药注射剂的使用应符合《中药注射剂临床使用基本原则》的规定
安全性
1.对规定必须做皮试的药品，应注明过敏试验及结果的判定
2.无配伍禁忌，无有害的药物相互作用
3.发生药物不良反应后有处理、观察、跟踪的记录
存在问题：
附7：
医保办业务查房检查表
科室：
时间：
分数：
内容
省/市医保住院人数
有无病
历本
病历本记录
是否完善
病人在院情况
医保标识
准确
标准
收错一人
一人无本
一人记录不
完善
一人不在院
错一人
存在问题
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