妇幼卫生年报质量控制工作手册附表.docx

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附表：

附表1.分系统活产名单：

1.年报2.计生3.计免4.监测5.公安

表2年县乡村

儿童姓名

父亲姓名

母亲姓名

住址

出生日期

出生地点

其它

附表2无活产名单的原因及活产数确定方法

原因

如何确定辖区活产数

备注

年报

监测

计生

计免

公安

附表3分系统儿童死亡名单

系统：

1.年报2.计生3.计免4.监测5.公安

表6省县乡儿童死亡名单

儿童姓名

父亲姓名

母亲姓名

死亡年龄

死亡日期

死亡地点

死因

备注

加出生日期,居住村

附表4年报上报儿童死亡数与其他资料比较不一致原因

原因

备注

年报登记数

监测

计生

计免

公安

附表5.医疗机构5岁以下儿童死亡登记表

医疗机构一般为县医院、县妇幼保健院、所在乡卫生院,城市则为本区县最大的几个儿科综合/专科医院，数据收集范围为被调查乡（街道）5岁以下儿童死亡

医院名称：

被调查乡或街道名称：

编号

病案号

儿童姓名

母亲姓名

父亲姓名

地址

电话

儿童性别

户籍所在地

出生日期

出生地点

出生孕周

出生体重

死亡日期

死亡年龄

死亡诊断

男

女

不明

本市

本省外市

外省

月龄

7天内

新生儿

婴儿

5岁以下

附表6.医疗机构危重患儿随访登记表

医疗机构一般为县医院、县妇幼保健院、所在乡卫生院,城市则为本区县最大的几个儿科综合/专科医院，数据收集范围为被调查乡（街道）5岁以下危重患儿

医院名称：

被调查乡或街道名称：

编号

病案号

儿童姓名

母亲姓名

父亲姓名

住址

电话

儿童性别

户籍所在地

出生日期

出生地点

出生孕周

出生体重

入院日期

离院日期

出院诊断

去向

是否

死亡

随访负责人

男

女

不明

本市

本省外市

外省

是

否

附表7.新生儿7天内死亡（自住院分娩登记表中）

医疗机构一般为县医院、县妇幼保健院、所在乡卫生院,城市则为本区县最大的几个产科、新生儿科综合/专科医院，数据收集范围为被调查乡（街道）新生儿7天内死亡

医院名称：

被调查乡或街道名称：

编号

病案号

入院日期

姓名

年龄

住址

电话

户籍所在地

孕/产次

末次月经

预产期

建卡时间

初检孕周

产检次数

孕产期中重度贫血

高危情况

本市

本省外市

外省

是

否

评分

高危因素

高危管理

续附表7.

分娩

孕产期合并症

新生儿情况

孕产妇死亡

医生签字

分娩日期

孕周

胎位

自然分娩

剖宫产

胎吸术

产钳术

其他助产

性别

体重

Apgar

活产

死胎

死产

7天内死亡

出生缺陷

单胎

多胎

转诊

是

否

附表8.被年报漏报的5岁以下儿童死亡名单（死于上述医疗机构儿童）

省县乡

儿童姓名

父亲姓名

母亲姓名

死亡年龄

死亡日期

死亡地点

死因

漏报原因

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