股骨干骨折临床路径表单.doc

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股骨干骨折临床路径表单

适用对象：

第一诊断为股骨干骨折（ICD-10：

S72.30）

行股骨干骨折内固定术（ICD-9-CM-3：

79.35）

患者姓名：

性别：

年龄：

住院号：

门诊号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日≤16天

时间

住院第1天

住院第2-4天

住院第3-5天

主

要

诊

疗

工

作

□询问病史与体格检查

□完成首次病程记录

□上级医师查房

□完成病历书写

□开具检查、化验单

□确定诊断

□行患肢牵引或制动

□上级医师查房与手术前评估

□确定诊断和手术方案

□完成上级医师查房记录

□完善术前检查项目

□收集检查检验结果并评估病情

□请相关科室会诊

□完成所需检查

□对影响手术进行的异常检查结果进行复查

□上级医师查房与术前评估

□有并发症时请相关科室会诊

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□骨科常规护理

□一级护理

□饮食医嘱（普食/流食/糖尿病饮食）

□患肢牵引、制动

临时医嘱：

□血常规、血型

□尿常规＋镜检

□凝血功能

□电解质、肝肾功能

□感染性疾病筛查

□胸部X光检查

□心电图

□血气分析（必要时）

□肢体拍片（必要时）

长期医嘱：

□骨科护理常规

□二级护理

□饮食

□患者既往内科基础疾病用药

临时医嘱：

□根据会诊科室要求安排检查和化验单

□镇痛等对症处理

□双下肢血管彩色超声（必要时）

临时医嘱：

□对影响手术进行的异常检查结果进行复查

主要

护理

工作

□入院介绍（病房环境、设施等）

□入院护理评估

□观察患肢牵引、制动情况及护理

□指导功能锻炼

□观察患者情况

□心理与生活护理

□指导功能锻炼

□术前宣教

□夜间巡视

□观察患者情况

□心理与生活护理

□指导功能锻炼

□术前宣教

□夜间巡视

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

时间

住院第4-6日

住院第5-7日

（手术日）

住院第6-8日

（术后第1日）

主

要

诊

疗

工

作

□向患者及其家属交待术前注意事项

□签署手术知情同意书

□麻醉师术前访视并签署知情同意书

□签署自费项目协议书

□签署输血知情同意书

□完成手术前各项准备

□实施手术

□完成术后病程记录

□24小时内完成手术记录

□向患者及其家属交待手术后注意事项

□检查有无手术并发症

□麻醉科医师随访，检查麻醉并发症

□查看患者

□上级医师查房

□完成术后病程记录

□向患者及其家属交待手术后注意事项

□复查血常规

□复查电解质（必要时）

□指导患肢功能锻炼

重

点

医

嘱

临时医嘱：

□明日在椎管内麻醉或全麻下行股骨干骨折内固定术

□术晨禁食水

□术区备皮

□抗菌药物皮试

□配血（必要时）

长期医嘱：

□骨科常规护理

□一级护理

□普食或流食（术后6小时后）

□切口引流

□心电监护或生命体征监测

□补液+抗菌药物应用

临时医嘱：

□急查血常规（必要时）

□输血（必要时）

长期医嘱：

□骨科常规护理

□一级护理

□普食或流食

□切口引流

□补液+抗菌药物应用

□抗凝治疗

临时医嘱：

□复查血常规及生化检查

□输血（必要时）

主要

护理

工作

□术前患者准备（手术前沐浴更衣备皮）

□手术前物品准备

□手术前心理护理

□提醒患者术晨禁食水

□肠道准备（必要时）

□术前给予麻醉前用药

□观察患者情况

□手术后心理与生活护理

□指导功能锻炼

□观察并记录引流情况

□夜间巡视

□观察患者情况

□手术后心理与生活护理

□指导并监督患者活动

□观察并记录引流情况（必要时）

□夜间巡视

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

时间

住院第7-9日

（术后第2日）

住院第8-12日

（术后第3-7日）

住院第13-14日

（术后第8-9日）

住院第15-16日

（术后第10-12日）

主

要

诊

疗

工

作

□上级医师查房

□切口换药，拔除引流

□术后病程记录

□必要的化验项目进行复查

□指导患肢功能锻炼

□根据病情决定停用静脉抗菌药物

□上级医师查房

□术后行X光检查

□术后病程记录

□指导并检查患肢功能锻炼情况

□上级医师查房

□切口换药

□查看术后X线片

□确定患者是否可以出院

□向患者交待出院注意事项复

□查日期和拆线日期

□开出院诊断书

□完成出院记录

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□骨科常规护理

□一级护理

□普食

□抗凝治疗

长期医嘱：

□骨科常规护理

□二级护理

□普食

长期医嘱：

□骨科常规护理

□二级护理

□普食

临时医嘱：

□通知出院

临时医嘱：

□通知出院

□必要的出院带药

主

要

护

理

工

作

□观察患者情况

□手术后心理与生活护理

□指导并监督患者活动

□夜间巡视

□观察患者情况

□手术后心理与生活护理

□指导并监督患者活动

□夜间巡视

□手术后心理与生活护理

□指导并监督患者活动

□夜间巡视

□协助患者办理出院手续

□出院宣教

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名