关于病案管理有关问题的暂行规定111.doc

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关于病案管理有关问题的暂行规定

为了进一步加强我院病案管理工作，根据《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》及江苏省新版《病历书写规范》等有关规定，结合我院实际情况，特制定如下管理规定。

一、住院病案回收

1、住院病案由病案室负责收集，相关临床科室应将出院病历资料准备齐全，按规定的病历排列次序（见附件2）进行排列、编页码，于病员出院后24小时（死亡病历七日）内送交病案室。

2、病案室根据各科出入院统计报表，建立出院病人登记，据此及时催收各科室未按时送交的出院病案，对未按时送交的病案，到科室进行催交。

对未及时送交的病案于次日5日前汇总，以书面形式报医务处和经管办。

同时向科室反馈。

3、病案管理员对出院病案应对照病历内容目录表审查无误后方可签收。

4、病案管理员应对病案内各种表格的排列顺序进行核查，对排列错误的进行更正，如发现缺项、遗漏。

应及时通知病区补齐。

并进行登记于次日5日前汇总报医务处。

二、病案装订、登记、编码及首页微机输入

1、病病案装订时，应根据病案的厚薄合理选用装订工具，应以左边和上边为准装齐。

2、病案管理员应根据出院病案的情况，按住院号及时、准确、齐全的填写出院病案登记和分科登记，对重号、空号及时与住院处联系，并做好记录，于次月5日前汇总报医务处。

3、病案管理员根据病案中出院诊断和手术操作名称，按照ICD-10的标准正确编出国际疾病分类及手术操作分类的准确编码。

4、严格遵守编码规则，遇到疑难问题要反复审定病案或请责任医师帮助解释。

5、登记的内容须用钢笔认真填写，字迹工整清晰及时准确。

对已登记过的病案一律按科分别打印病案号，实行住院号及病案号双号管理。

6、每周10日前整理所编目录一次，每年1月底前进行一次年度整理。

7、病案管理员要按照病案管理软件的要求及时准确完成病案首页的输入工作，并对病案输入数与出院病人数核对，确保正确无误。

三、病案的归档，供应与保管

1、病案管理员，将病案以科为单位按顺序排列。

2、上架前，先按病案排列要求预排，然后有次序上架做到不错、不缺。

3、一切迟归的诊治结果报告单，均应及时归入病案。

4、病案管理员每日15日前清点上月病案份数，如有缺少及时报告并立即查找归档，做好清点工作。

5、借阅病案包括院领导，上级检查及本院病案委员会抽查评审等。

不论何种情况一律按规定办理手续，详细登记，并请借用人签字。

6、出病案室的病案，一律填写病案示踪卡，放入原病案袋中。

7、每旬清查外借病案一次，并做记录，对逾期未还的病案及时催要，并按规定上报医务处。

对收回的病案要认真审核无误，并核对示踪卡。

注销借阅登记，病案、示踪卡一同上架。

四、病案的借阅、查阅（见附件3）

五、病历复印（见附件4）

六、病案库的安全管理

1、严禁在病案库内吸烟及使用一切明火，严禁携带易燃易爆物品进入病案室。

2、当班人员下班时核查门、窗、水、电关闭情况。

3、人员外出，病案室无人时顺手关门。

4、每月进行一次安全工作检查，做好记录，掌握各种消防器材的使用方法。

5、非病案室人员不得擅入病案库。

6、控制病案库的温度、湿度，做好防霉、防湿、防漏、防鼠、防虫工作。

7、做好病案库清洁卫生工作，每周对病案防尘一次。

七、病案质量的检查

1、各科要设一名病案质量控制的医师和护士，并将有关人员的名单报医务处备案。

2、各科病案质量控制人员要对病案质量严格按照江苏省四版《病历书写规范》的书写要求及病历检查标准进行评分定级，并将检查单附在住院病历上，对有缺陷的病历（包括总分低于90分；或主诉、现病史、体检、病程录、诊断、治疗6个项目不足60分；或手术病历缺手术记录或麻醉记录；或因病历记载有误导致严重医疗差错；或首页缺项、错填等）送交病历书写责任人进行返修，将检查结果在科室台帐医疗质量检查本中记录，同时将检查结果于每月10日前汇总报医务处。

3、病案委员会每月不定期对现症病历每科6份进行抽查，对出院病历按不低于15%的比例进行抽查，抽查病历包括全部死亡病历，对抽查结果进行通报，并交经管办。

4、对抽查的出院病历结果与科室质控医师和护士的检查结果进行对照，对有明显差异的，由医务处组织相关人员（包括病历书写责任人、相关科室主任、质控医师、质控护士、院病案管理委员会成员3人）进行评定。

八、处罚规定

1、凡丢失病历者、扣奖200元，并追究由此引起其他一切后果。

2、凡未经医务处书面批准随意销除住院号的扣当事人奖金50元。

3、对涂改、拆散、损毁病案程度轻微者扣奖100元，严重者扣奖200元。

造成后果者给予纪律处分。

4、在病案抽查时，抽查结果与质控医师、护士的评定有明显差别，经医务处组织相关人员评审是由于质控医师责任心不强所致者，扣责任人50元。

5、病案管理人员对逾期未还的病案，不进行催要或收回者每份扣责任人10元。

6、对缺少重要记录篇页，按丙级病历处理责任人，扣奖200元。

7、对未按时送交的病案，病案管理人员未进行催要者，每份扣奖5元。

8、对病案在住院总登记和分科登记漏登或错登或字迹不清，每项次扣责任人20元。

9、对疾病、手术名称的编码、漏编一份扣责任人50元，错编率〈1.5%，每增一份扣责任人20元。

10、病案首页输机人员，漏输或明知有错误而不进行查找者，每项次扣责任人20元。

11、对迟归的各种检查报告单未归入病案者，病案排列紊乱、错袋、错填，每项次扣责任人20元。

12、每月不按时清点病案份数，或不查找丢失者，每项次扣责任人20元，情节严重者，由病案委员会研究处理。

13、在下班前不进行设备检查及防霉、防鼠、防漏、防火检查，每项次扣责任人20元。

14、对借用病案未进行登记者，扣责任人20元。

15、对各种迟交、未交病案，病案室未及时以书面形式上报医务处，扣病案室50元。

九、.本规定自二00三年七月一日试行三个月，修改完善后正式发文。

附件：

1.住院十大常规检查

2.院病历排列次序

3.病案借阅、查阅管理制度

4.病历复印管理制度

二00三年六月二十五日

附件1住院十大常规检查

1.血常规

2.尿常规

3.大便常规

4.肝功能

5.肾功能

6.乙型肝炎病毒三对

7.心电图

8.B超

9.胸片

10.血型（临床手术科室必查，其他科室可不作为常规项目）

11.脑电图（精神科必查，其他科室可不作为常规项目）

说明：

⑴.各专业可根据专业情况补充常规项目,如：

手术病人应检血凝常规，需输血者应进行丙肝抗体、艾滋病抗体检测。

⑵.所有住院病人均需进行十大常规检查，下列病人部分项目可以不查。

①2岁以内的病儿，可以不检查肝功能、肾功能等检查。

②住院时间不足48小时的。

③急危重病人不宜搬动的病人。

④对不能检查的，在病程录中应有说明，病人拒绝检查的应有签字。

⑶违反规定，缺三大常规检查的按丙级病历处理，缺其他项目的每项次扣奖20元，出假报告者，扣责任人当月奖金，以上内容由相应检查科室主任检查后报医务处。

附件2出院病历排列次序

1．病历内容目录表

2．病历首页及住院证

3．出院记录或死亡记录或24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录

4．住院病历或入院记录

5．病程记录（按页数次序顺排）

（1）手术前小结

（2）手术审批书

（3）手术同意书

（4）麻醉前小结

（5）麻醉记录（或待产记录）

（6）手术记录（或产时记录）

（7）手术护理记录单

（8）手术后病程记录（或产后记录）

6．ICU记录单（按页数次序顺排）

7．会诊单（按页数次序顺排）

8．输血同意书（按页数次序顺排）

9．特殊检查同意书（按页数次序顺排）

10．特殊治疗同意书（按页数次序顺排）

11．特殊治疗记录单（按页数次序顺排）

12．护理评估单（按页数次序顺排）

13．一般护理记录单（按页数次序顺排）

14．危重症护理记录单（按页数次序顺排）

15．理报告单（按日期先后顺排）

16．械检查报告单（按分类及日期先后顺排）

17．血、尿、粪常规检验报告单（按日期先后顺排，自上而下贴于专用纸左边线上）

18．临床化学、免疫、微生物及其他检验报告单（按日期先后顺排，自上而下贴于专用纸左边线上）

19．长期医嘱单（按页数次序顺排）

20．长期静脉执行单（按页数次序顺排）

21．临时医嘱单（按页数次序顺排）

22．体温单（按页数次序顺排）

23．死亡患者的门诊病历

注：

1.每一项内容按要求编张数、页码填于病历内容目录表中。

2.17、18项粘贴单记页码，每张报告单按顺序记编号，在页码后用括号注明。

3.病历中需保存，病历内容目录表中没有的项目，按要求顺序排列，将项目张数，页码按先后顺序填于目录表空白序列中。

4.妇产科新生儿病历排于产妇病历后。

附件3病案借阅、查阅管理制度

一、住院病案只限本院医务人员、管理人员借阅，一般不带出病案室。

借阅前要填写《病案查阅申请单》，由病案室办理登记、借阅。

二、确因医疗（如患者再入院、病历讨论）、管理工作需要，在院医务人员及管理人员借（查）阅病案时，需填写申请单，经科主任签字后，由病案室办理借阅登记手续，阅后要及时归还。

借期一般不超过一周。

若无特殊情况，一般不得跨病区借阅病案。

三、因科研、教学、论文总结需要查阅批量病案时，查阅医生应与病案室预约，并持科主任签字的病案查阅申请单，由病案室对每份查阅病案进行登记后方可提供，并按时在病案阅览室查阅。

四、保险机构、公安、司法机关等院外部门因工作需要查阅病案时，应持有效身份证件及法定证明等材料到医务处联系，经医务处审核同意转批往病案室查阅、摘录，摘录内容由病案室管理人员核对无误并予盖章、签字后，到医务处审核并加盖公章。

五、对于特殊情况，病案需外借，医务处提出初步意见，经分管院长书面批准，病案室要做好登记，医务处留存借据，并及时催回。

六、对查阅或借出的病案要妥善保管，借阅人不得泄露个人隐私，不得私自复印、涂改或增减换页、沾污、丢失或转借他人。

七、凡医务人员调离本院前，必须到病案室办理清帐手续。

否则，政工科不得办理调动手续。

八、案管理人员对病案内容负有保密责任，不得擅至查阅或借阅。

九、借阅、查阅时间：

周一至周五。

附件4病历复印管理制度

一、患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构以及公安、司法机关要求复印病历资料时，根据《医疗机构病历管理规定》第十三条、第十四条、第十五条规定，申请人应提供有关证明材料，到医务处办理申请手续并填写《病历复印申请单》。

二、复印内容限《医疗机构事故处理条例》第十条之规定：

住院病历中住院志（入院记录）、体温单、医嘱单、化验单、（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查治疗同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

三、病案室接到医务处签批的《病历复印申请单》后，由病案室有关人员负责复印，并在申请人在场的情况下复印或（复制）病历。

四、对现住院病历，科室任何人不得将病历资料原件直接交给患者及家属。

如需复印现住院病历，必须经科主任审阅后,由经治医生陪同到医务处办理有关复印手续。

五、病历复印前，应核实复印者的身份，并且进行登记。

六、病案室应在病历复印件加盖其印章后交医务处，经核对无误后，并在复印病历资料的每一页上加盖医务处印章予以确认，则视为有效复印件。

七、如涉及《医疗事故处理条例》第十六条内容的，由医务处专人陪同患者或患者代理人办理病历的复印、封存。

八、病案室和临床各科室对病历内容负有保密责任，未经医务处同意，不得擅自复印。

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