甘肃省新型农村合作医疗制度报销流程实施方案.docx
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甘肃省新型农村合作医疗制度报销流程实施方案
甘肃省新型农村合作医疗制度实施
方案（修订试行）
《甘肃省建立新型合作医疗制度实施方案（试行）》自二00七年五月十一日经甘肃省人民政府以文政发[2007]34号文件印发，从二00七年七月一日正式运行至今已十个月，有效提高了农村居民健康水平，缓解了农民看病难看病贵的实际问题，但在运行中也存在一些与实际工作不相适应的条款，表现出《实施方案（试行）》不够完善的地方，随着国家对新农合政策的调整和各级财政补贴的番翻，有必要及时修订试行的《实施方案》，在确保年资金节余不超过15%的前提下，从最大限度让更多的患病农民得到实惠，从根本上解决农民的就医难，就医贵的问题，切实提高广大农民抗大病风险的能力，保护和发展农村生产力，促进我省农村经济发展和社会和谐稳定，按照卫生部、财政部、中医药管理局卫农卫发（2007）253号《关于完善新型农村合作医疗统筹补偿方案的指导意见》和甘肃省卫生厅、甘肃省财政厅甘卫农卫发[2008]57号《关于进一步做好新型农村合作医疗工作的通知》精神，结合我省实际，就《实施方案（试行）》中的下列章节条款予以调整修订。
第一章总则
第一条新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。
从2007年4月开始在我省建立起以大病统筹为主，兼顾门诊补偿的新农合制度，从6月1日起开始为参合农民报销门诊费用和大病住院医疗费用，使85%以上的农民参加新农合，享受基本医疗保障。
修订为：
第一条新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。
从2007年4月开始在我省建立起以大病统筹为主，兼顾门诊补偿的新农合制度，从6月1日起开始为参合农民报销门诊费用和大病住院医疗费用，使90%以上的农民参加新农合，享受基本医疗保障。
第二章组织管理
第八条各乡镇成立由乡镇长任主任，分管卫生工作的副乡镇长、乡镇卫生院院长任副主任，财政所长、民政干事、计生办主任、政府秘书和2名农民代表（乡人大代表）为成员的乡镇新型农村合作医疗管理委员会，并下设办公室（简称乡合管办），在现有人员中抽调2名素质好、能力强的工作人员，负责本乡镇合作医疗的组织、宣传、管理等工作。
修订为：
第八条各乡镇成立由乡镇长任主任，分管卫生工作的副乡镇长、乡镇卫生院院长任副主任，财政所长、民政干事、计生办主任、政府秘书和2名农民代表（乡人大代表）为成员的乡镇新型农村合作医疗管理委员会，并下设办公室（简称乡合管办），面向社会为乡镇公开招考1至2名政治思想好、工作认真负责、业务素质强、能熟练操作计算机热爱新农合工作的人员为乡合管办专职工作人员，负责本乡镇合作医疗的组织、宣传、管理等工作，并为各乡镇农合办配备电脑和打印机。
第三章资金筹集
第十一条中央、省、市、县四级财政给参合农民分别按每人20元、15元、2元、3元的标准给予补助。
修订为：
第十一条中央、省、市、县四级财政给参合农民分别按每人40元、30元、4元、6元的标准给予补助。
第十二条农民以户为单位，自愿参加合作医疗的，根据筹资标准，以个人缴费的形式，按时足额缴纳参加合作医疗经费。
一、参合农民每人每年的个人缴费标准为10元。
修订为：
第十二条农民以户为单位，自愿参加合作医疗的，根据筹资标准，以个人缴费的形式，按时足额缴纳参加合作医疗经费。
一、参合农民每人每年的个人缴费标准从2009年起为20元。
第五章资金管理
第二十五条县、乡镇合作医疗经办机构办公经费列入同级财政预算，按当年参合人数人均1元的标准核算，不得在新型农村合作医疗基金中列支。
修订为：
第二十五条县合作医疗管理委员会办公室办公经费每年按20万元的标准纳入县级财政预算，乡镇新型农村合作医疗管理委员会办公室办公经费，按当年本乡镇参合人数人均1元的标准纳入乡镇财政预算，以转移支付方式专款拨入乡财政账户用于新农合工作，严禁在新型农村合作医疗基金中列支。
第二十六条合作医疗基金的年度结余部分结转下年度使用，不得改变用途。
修订为：
第二十六条合作医疗基金的年度结余不得超过15%，结余部分结转下年度使用，不得改变用途。
第六章资金使用
第三十三条参合农民确因病情需要转院治疗，须由乡镇卫生院或县级医院外医院治疗的，由科室主任组织医师会诊签署意见后，分管院长审核签字，报县合管办批准后，方可转院治疗。
病愈出院后，30日内必须依相关规定办理结算报销手续，未办理转院手续的，县合管办一律不予审核报销。
修订为：
第三十三条参合农民确因病情需要转院治疗，须由乡镇卫生院或县级医院外医院治疗的，由科室主任组织医师会诊签署意见后，分管院长审核签字，报县合管办批准后，方可转院治疗，为加快审批速度，让大病患者及早得到实惠，病愈出院后，30日内大病患者持相关手续直接到县合管办申报审批，在户口所在地乡镇卫生院领取报销费用，未办理转院手续外出治疗的，在同级报销比例的基础上降低20%。
第三十五条参加新型农村合作医疗农民大病住院医药费用补助范围及标准：
三、不予补助的医药费范围：
（10）未经县合管办批准，擅自在县级以上医疗机构和转外住院发生的医药费用。
本次修订时，取消本条
四、参合农民在住院医药费分级按比例的报销标准：
（1）参合农民在乡镇卫生院住院，起付线为80元，超出部分报销60%，最高报销限额为2000元。
（2）参合农民在县级定点医疗机构住院，起付线为200元，超出部分报销50%，最高报销限额为6000元。
（3）参合农民在市级医疗机构住院治疗，起付线为500元，超出部分报销40%，最高报销限额为10000元。
（4）参合农民在省级以上医疗机构住院治疗，起付线为1000元，超出部分报销30%，最高报销限额为20000元。
（5）参合农民多次转（住）院治疗的，可多次报销，但全年累计报销金额不超过20000元。
（6）参合农民计划内住院正常分娩的，除享受“降消”项目减免外，每例定额报销医药费乡卫生院150元，县级医院100元，异常分娩的冲减“降消”项目报销部分，其余按同级住院比例报销。
修订为：
第三十五条参加新型农村合作医疗农民大病住院医药费用补助范围及标准：
（1）
（1）参合农民在乡镇卫生院住院，起付线为20元，超出部分报销90%，最高报销限额为6000元。
（2）参合农民在县级定点医疗机构住院，起付线为80元，超出部分报销80%，最高报销限额为10000元。
（3）参合农民在市级医疗机构住院治疗，起付线为300元，超出部分报销70%，最高报销限额为20000元。
（4）参合农民在省级以上医疗机构住院治疗，起付线为600元，超出部分报销60%，最高报销限额为30000元。
（5）参合农民多次转（住）院治疗的，可多次报销，全年累计可报销50000元，对高额费用患者可进行二次补偿，二次补偿法为：
剩余费用1-3万元者按30%补偿；3-5万元者按40%补偿；5万元以上者按50%补偿。
一人年最高限额为8万元。
（6）参合农民住院正常分娩的实行现价收费。
顺产，一般不卫生院不超过350元，中心卫生院不超过400元，县级医院不超过600元，剖宫产不超过2000元。
平产住院，除享受“降消”项目减免外，其余部分由新农合资金补齐。
异常分娩的，在冲减“降消”项目报销部分后，其余按同级住院比例报销。
（7）县内县乡医院住院的五保户（凭五保供养证）、农村低保户（凭农村低保证）、残疾人（凭残疾证）、54年以前的老复员军人（凭定期定量补助证）、独生子女领证户（凭独生子女证）、二女结扎户（凭二女结扎证明）、7岁以下儿童、70岁以上老人（凭户口本）取消起付线，直接按比例报销。
（8）碧口镇参合农民在县二院、城关镇参合农民在县一院或中医院住院，在报销时起付线执行乡级标准，报销比例和单次封顶线执行县级标准。
（9）全个累计多次住院起付线只减最高一次，先从不予报销部分中冲减，不足部分从可报销部分中冲减。
五、将慢性病、常见病、多发病等特殊病种纳入大病门诊报销范围，参合农民大病门诊大额医药费在统筹基金中实行单病种报销。
（1）报销病种：
乙型肝炎、肝硬化、恶性肿瘤、胰腺炎、糖尿病、脑血管意外后遗症、高血压、扩张性心肌病、冠心病、肺心病、慢性支气管炎、肺气肿、支气管咳喘、胆囊炎、胆结石、肾炎、慢性肾病、痛风、贫血、非传染性结核、慢性胃炎、消化性溃疡、慢性结肠炎、类风湿性关节炎、风湿性关节炎、骨质增生、椎间盘突出、甲状腺增生、甲状腺机能亢进、附件炎、宫颈炎、血小板减少性紫癫、精神病、神经性皮炎、癫痫等35种病种。
（2）报销标准：
在县、乡镇定点医疗机构门诊就诊按每一疗程（三个月为一疗程）实行单病种报销，即医药费用（含检查费、治疗费）超过100元以上者，超出部分按50%比例报销。
每次最高报销金额为1000元，一人全年门诊单病种大病累计报销不得超过3000元。
（3）报销程序：
经县合管办组织专家组审定确认后，向患者发给《慢性病门诊医疗卡》，患者凭就诊专用处方、门诊病历、门诊发票，在所在乡镇卫生院审核报销。
六、参合住院单病种医药费实行最高限额付费制，其定额报销标准见下表：
序号
病种名称
定额付费标准（元）
定额付费补助标准（元）
备注
乡镇医疗机构
县级医
疗机构
乡镇医
疗机构
县级医
疗机构
1
正常分娩
400
600
200
400
2
异常分娩
除享受“降消”项目补助外，其余部分按同级住院比例报销。
3
稽留流产
350
500
150
100
4
剖宫产
1300
2000
720
900
手术治疗
5
宫外孕
1500
2200
840
950
手术治疗
6
卵巢良性肿瘤
1000
1800
540
750
手术治疗
7
子宫肌瘤
1200
1800
660
750
手术治疗
8
尺、桡骨骨折
1200
2000
660
850
切开复位+内固定
9
肱骨骨折
1100
2000
600
850
切开复位+内固定
10
胫腓骨骨折
2000
3300
1140
1500
切开复位+内固定
11
股骨骨折
/
3000
/
1350
12
取除骨折内固定
700
1200
360
450
四肢
13
锁骨骨折
1000
1500
540
600
切开复位+内固定
14
急性单纯性阑尾炎、慢性阑尾炎
700
1300
360
500
手术治疗
15
慢性胆石性胆囊炎
1300
1800
720
750
手术治疗
16
急性胆石性胆囊炎
1500
2500
840
1100
17
腹股沟疝（单侧）
500
1200
240
450
手术治疗
18
泌尿系结石
500
1500
240
600
19
扁桃体炎（双侧）
300
800
120
250
手术摘除
20
甲状腺腺瘤
/
2000
/
850
手术治疗
21
痔疮
400
800
180
250
手术治疗
22
肠梗阻
1300
2200
720
950
手术治疗
23
胃、十二指肠穿孔
1300
2000
720
850
修补
24
胃切除
1500
3000
840
1350
25
急性胰腺炎
1000
3000
540
1350
单纯性
26
慢性支气管急性发作
700
1200
360
450
27
结核性渗出性胸膜炎
700
1200
360
450
28
急性肾小球肾炎
600
1000
300
350
29
中毒性细菌性痢疾
400
1000
180
350
30
蛛网膜下腔出血
/
3000
/
1350
31
一氧化碳中毒（急性）
600
1400
300
550
32
急性胃肠炎
350
700
150
200
33
甲肝
1000
2400
540
1050
34
老年性白内障
/
1000
/
350
单纯摘除
/
1500
/
600
摘除+国产人工晶体
35
慢性单纯性青光眼（单侧）
/
900
/
300
手术治疗
36
鼻窦炎
/
1200
/
450
手术治疗
37
小儿肺炎
500
700
240
200
38
小儿病毒性脑炎
1000
1500
540
600
39
小儿腹泻
400
800
180
250
40
婴幼儿腹泻病
250
450
90
75
七、对参合农民农民两年未发生门诊和住院费用的，要安排一次常规健康体检，体检费用从家庭账户基金和健康体检基金中按1：
1的比例支付。
常规健康体检由县合管办依据具体情况以乡镇为单位组织实施。
第八章监督机制
原方案从第四十二条开始,第四十五条结束,本次修订从第四十二条开始,第五十一条结束,其中第四十六条至第五十一条为新增加内容.
第四十六条针对当地用药习惯和运行中出现的问题,对《甘肃省新型农村合作医疗基本药物目录》进行调整,用药由原来的426种调整为635种,新增加209种。
各定点医疗机构必须严格执行《甘肃省新型农村合作医疗诊疗规范》、《甘肃省新型农村合作医疗基本药物目录》，县物价部门批准的医疗收费标准和县合管办有关规章制度。
第四十七条按照新农合对医疗机构的规范要求，从2008年4月起新农合用药实行县级药品公开招标、集中采购、统一配送和最高零售限价制度，药品全县实行“一价制”。
严格执行县政府出台的《甘肃省新型农村合作医疗招标采购管理办法》，控制药价和医疗收费价格，加强医德医风建设，提高医疗服务质量，为参合农民提供质优价廉的医疗卫生服务，确保让参合农民真正得实惠。
第四十八条各定点医疗机构医务人员要坚持因病施治、合理用药、合理检查的原则，严格诊疗规范，不准滥用药、乱检查、开大处方、人情处方和“搭车”药。
大型医疗器械检查阳性率不得低于70%。
使用《基本药物目录》之外药物，必须征得患者本人同意并签字，但不得超过总药物的10%（二级以上医疗机构不得超过15%），对超比例使用的药费新农合不报销，参合农民不承担，由医疗机构自付。
第四十九条各定点医疗机构要严格控制医药费用，县内定点医疗机构年平均住院医药费用增长率不得超过8%；与未参合患者年平均住院费用相比不得超过5%；门诊次均费用村级控制在10元以内，乡级控制在20元以内。
第五十条村级定点医疗机构门诊报销费用先由医疗机构垫支，按月在乡镇卫生院审核报销并报县合管办审查。
乡镇级定点医疗机构门诊报销费用先由医疗机构垫支，按月报县合管办审查。
县、乡定点医疗机构住院报销费用先由医疗机构垫支，按月在县合管办审核报销。
各定点医疗机构不得随意放宽报销范围和标准，不按规定报销的超出部分由定点医疗机构自付。
第五十一条各定点医疗机构要为参合农民减免挂号费、诊断费，免费提供健康教育和医疗知识咨询，免费提供有关证明材料和医疗文书。
第九章组织领导
由原来第四十六条至第四十九修订时调整为第五十二条至第五十六条
第五十二条建立新型农村合作医疗制度是促进农村卫生改革与发展的重要举措，是在农村全面建设小康社会、促进农村经济发展和保持农村社会稳定的一件大事，全县各级党政组织要从实践“三个代表”重要思想和贯彻落实“十七大”精神的高度，充分认识建立新型农村合作医疗制度的重要性，高度重视，精心组织，狠抓落实。
同时，县上将把这项工作列入对各乡镇和有关部门领导班子年度考核的重要内容。
第五十三条建立新型农村合作医疗制度是一项全新的工作，量大面广，政策性强，各级各部门必须上下联动，通力协作，各尽其职，齐抓共建。
卫生部门要把这项社会事业作为日常卫生工作的重中之重，会同有关部门，深入调查研究，重点研究制定相关政策，探索运作机制，推进农村卫生的改革与发展，加强医疗卫生服务工作。
民政部门要按照《民政部、卫生部、财政部关于实施农村医疗救助的意见》（民发[2003]158号）精神，认真负责地尽快在我省建立医疗救助制度，重点解决五保户、烈军属、贫困户、90周岁以上老人和独生子女领证户、两女结扎户参加合作医疗的困难。
财政部门负责督促落实各级政府的合作医疗补助资金，制定政策措施，加强基金使用的监督。
农业部门要配合做好宣传推广工作，加强信息反馈，协助筹资管理，监督基金的使用，促使合作医疗基金能够全部、公正、有效地用在农民身上。
委托银行要严格执行合作医疗基金管理的规定，严格资金管理，确保基金安全。
县新型农村合作医疗监督委员会要认真履行监督、检查职能，确保合作医疗公开、透明、公平、公正。
其他相关部门都要结合本部门的工作和职责，以对人民极端负责的态度，把建立新型农村合作医疗制度的工作纳入重要议事日程，高度重视，全力配合，确保新型农村合作医疗工作的顺利实施。
第五十四条本实施方案由县合管办负责解释，并制定《实施细则》（试行）。
第五十六条本方案从2008年4月1日起执行，试行期为一年。
二00八年四月十二日
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