护理安全案例分析.doc

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护理安全案例分析

2．药物剂量查对失误

案例：

一名1岁的患儿因呼吸道感染在一家医院治疗，医生的医嘱是庆大霉素一支，1/4肌注，护士边打针边同熟人说话，把一支全部注射了，拨针时才记起出问题，立即采取补救措施，到北京同仁医院去治疗，好在患儿没有留下后遗症。

这名护士被医院除名了。

3.病人姓名、床号查对失误

案例①：

某护理人员将本该给甲产妇用的催产素注射到同病房的乙产妇身上，结果造成了乙产妇子宫强直性收缩，使胎儿室息死亡。

还有一护士将本该给肺内感染患者注射的青霉素用到了支气管哮喘患者的身上，造成后者过敏性休克死亡。

案例②：

湖北襄樊一家医院就曾发生错抱婴儿案。

两产妇住进了同一家医院待产，又于某日同时各生下一名男婴。

护理人员疏忽，结果将甲的婴儿给了乙，乙的婴儿给了甲。

l周后，两位产妇分别抱着对方的孩子出了院。

12年后，甲抱回去的孩子生了重病，需要输血，一查血型，才发现孩子的血型不符合遗传学规律。

甲的丈夫对此产生了怀疑，认为其妻对已不忠实。

与他人有了外遇．所以才有了这样一个“血型不符”的孩子。

甲有口难辩，遂找到孩子出生的医院，要求查对原始材料。

幸亏该医院很正规，原始资料保存完整，通过核对产妇的指纹等确认该该子不是甲所生，并根据甲提供的线索找到了乙，真相终于大白。

（二）执行医嘱不严格

1.盲目执行错误医嘱

    当医生医嘱出现错误时，护理人员有责任在执行医嘱前的查对过程中发现错误．并请医生及时纠证。

反之，如果医生医嘱错误，护理人员也未认真查对就执行了错误的医嘱，则对此发生的不良后果，医生要负主要责任，护理人员也将负次要责任。

即护理人员要负没有发现或指出医嘱之错误的责任。

有人认为这样对护理人员是不公平的：

医生医嘱正确，护理人员执行错误要负责任；而医生医嘱错误，护理人员只是按医嘱办事，却仍然要求担责任，显然对护理人员要求太严了。

事实上，医院管理制度中之所以要作出这样的规定，就是要护理人员严格把好治疗施行这最后一关。

医生的医嘱是写在病历上或处方上的，错误再多，因其并未直接进入人体．所以并不会直接给患者带来伤害；反之，护理人员因其工作直接和病人接触，稍有疏忽、即可对病人产生不可挽回的影响。

所以从这个角度出发，可以说护理人员比医生的责任更加重大。

然而，有些护理人员却意识不到自己肩负的重任，凡事不动脑筋，只是机械地执行医嘱，医嘱错我也错的事情时有发生。

案例：

 某病员因截肢术后伤口疼痛，夜间无法入睡而请经治医生给予解决，医生下达医嘱：

“25％硫酸镁l00毫升静脉注射，一日二次”。

按照用药常规，静脉注射时应使用2．5％的硫酸镁，而不该是25％，医生疏忽，将2．5％错写成了25％，而护理人员也末发现其中的错误，照样给患者静注了25％硫酸镁，结果药液尚未注完，患者就出现了颜面苍白，脉搏变缓，还没来得及抢救，患者即呼吸心跳停止死亡。

 2.执行医嘱错误

 对于医嘱中的错误，护理人员有责任发现并做到不执行；反之，对于正确的医嘱，护理人员则必须做到一丝不苟地执行，容不得半点马虎。

然而，实践中这种不能正确执行医嘱的情况却依然存在。

（1）执行医嘱失误

由于有些护理人员工作疏忽，将医嘱中的药物剂量或名称看错，或将用药途径看错，将肌肉注射误认成是静脉注射，将静脉点滴误认为是静脉推注。

将口服误认为是肌肉注射等等情况都有发生。

如：

某病人因呕吐腹泻致数日造成体内钾大量丢失，急需补钾。

医生下达医嘱：

“15%氯化钾10毫升加0．9％氯化钠许射液500毫升静脉点滴”。

可是该护理人员认为静冰点滴和静脉推注没什么大区别。

反正都是进入静脉，早进晚进都一样，于是，在氯化钠点滴过程中，将10毫升氯化钟一次注入（实则起到了静脉推注的效果）。

结果病人心跳骤停死亡。

（2）擅自改变医嘱

某些护理人员为图自己省事，将医嘱中的静脉推注用药改为静脉点滴，影响了药物正常效应的发挥；也有的护理人员将医嘱中分次执行的脱敏疗法改为一次执行，结果造成病人过敏性休克甚至死亡，除了擅自改变用药途径之外，有的护理人员还自恃工作经验丰富，竟然在没有医嘱的情况下自行施治。

例如，某腹部外伤患者夜间出现腹痛加剧，家属找到值班护士，护士认为病人不会有什么大问题。

遂自行给予杜冷丁50毫克肌肉注射．病人用药后疼痛感减轻，认为病情缓解，可第二天发现该患者已肠穿孔，并出现—系列腹腔感染的症状，最后丧失了手术时机。

感染性休克而死。

（三）不认真执行技术操作规程

 1.静脉穿刺输液时忘松止血带

一名护士给一蛛网膜下腔出血且意识处于模糊状态的病人静脉注射葡萄糖注射液时，穿刺成功后护士忘记解下止血带而直接静脉推注。

药液推完后，护理员仍未想起解开止血带，待5个小时之后被发现，病人的左上肢已出现青紫肿胀，幸而抢救及时，才避免了肢体组织的坏死。

2.洗胃操作不当造成胃穿孔

如某女青年因失恋而服用了大量度安定，同事发现后急送医院抢救。

医嘱立即洗胃。

但由于从事洗胃操作的护士未认真记录出入量，出量少、入最多，病人感觉腹胀．疼痛难忍，并吸出血性液体。

经剖腹探查，发现病人因胃内张力过大而出现了急性胃扩张破裂。

 一名护士在给一位70岁的男性患者提供早餐鼻饲营养液时，误将营养液滴入了留置于患者气管的管道，待发现有误时，营养液已进入患者肺内200ml，患者窒息死亡。

 3.灌肠造成肛管、直肠烫伤

（四）护理工作不负责任

1.擅离职守

护理人员在值班时间擅自离开自己的工作岗位，病人出现紧急情况时到处找不到人，因此而延误病人抢救的情况时行发生。

（1）护士不坚守特护岗位

 对于特护病人来说，病情随时都可能出现紧急变比，所以，在特别护理工作的护士应当一分一秒都不离开岗位，否则就可能出现差错或事故。

如对一烧伤病人，为了防止高营养放在开放条件下被污染，而采用氮气加封闭输液装置。

在准备更换液体时，护士离开特护岗位，致使气体进入体内，造成病人气体栓塞死亡。

（2）护理人员在岗时间不忠于职守

 有些护理人员在值班时间内不是经常巡视病房，密切观察病情变化。

而是凑在一起打扑克、织毛衣、谈天说地，甚至关上门，躲在值班室里睡大觉。

遇到病人家属来找时，又往往极不耐烦，不是埋怨家属，就是责怪患者，不能及时对病人的情况进行观察和了解，以致常延误诊治，一级护理制度每半小时巡视一次。

2.不仔细观察病情

如某孕妇因高血压妊娠中毒症而住进医院。

入院1周后患者段现恶心、头晕。

医嘱：

冬眠灵1号2毫升肌肉注射。

护士于当天下午执行了医嘱。

晚8时左右，病人症状仍末缓解。

再次用冬眠灵l号2毫升肌肉注射，以后病人入睡。

夜间护士曾一次巡视病房，均以为病人是正常入睡，并末走近床边听听呼吸，摸摸脉搏。

次晨6时该护士去病房发药时，才发现病人口唇、面部及四肢青紫，牙关紧闭、心跳、呼吸全无。

案例：

一位69岁的女性住院患者在静脉输液时死亡，究其原因发现输液管与静脉留置管分离、脱节，大量血液从静脉留置管流出，医护人员立即将患者移往ICU，但患者终因失血过多死亡。

（五）对神志不清的患者、行动不能自理的患者、小儿患者，没有采取必要的安全措施，发生患者坠床，造成身体外伤，各种引流管及静脉动输液管脱出，气管切开病人套管脱出堵塞。

（六）遗忘对危重患者的特殊处理。

骨折全麻病人保暖被烫伤。

湖北省医院恒温箱断电，两患儿脑瘫。

（七）特殊病人护理失误。

儿童医院、精神病院，实行封闭式管理，患者受到伤害或者伤害了别人，医院应承担全部责任。

二、做好护理安全，防范护理纠纷

护理安全是护理管理的重点,是护理质量高低的重要标志之一。

在临床工作中，影响护理安全的主要因素：

 一是人员因素：

主要指由于护理人员素质或数量方面的原因不能保证工作基本要求而给患者造成的不安全影响或隐患。

 人员素质数量

 二是技术因素：

主要由于护理人员技术水平低、经验不足或协作能力不强等原因对患者安全构成威胁。

 技术水平低

 经验不足

 协作能力不强