口腔美学修复知情同意书.doc

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口腔美学修复知情同意书

本人＿＿＿＿＿＿同意在＿＿＿＿＿＿口腔门诊接受＿＿＿＿＿＿＿＿＿口腔美学修复治疗。

在治疗前，医生就以下方面向我作了详细的解释：

一、 修复体前需要局部麻醉，麻醉前医生已经向我详细询问过敏史及身体健康状况，我已如实回答，具体内容如实记录于我的病历档案。

麻醉前医生还向我叙述了麻醉方法和麻醉剂选择以及麻醉可能会引起的一些并发症，如神经麻痹和损伤、过敏、血肿、甚至麻醉意外等。

二、 美学修复在一定程度上可以改善牙齿的颜色和形态，但无法达到完全与自然牙一致。

术前应充分了解改善的程度，慎重选择。

三、 美学修复的牙齿可正常行使咀嚼功能，遇意外损伤出现脱落，可再次修复或改其它治疗。

如正常使用中三个月内材料脱落，复诊时免除前次所收材料费，只收取新增项目的差价。

四、 美学修复治疗后数日至数周内，患牙有轻微冷热敏感症状多数属于正常反应，一般可自行缓解。

但如果出现自发性疼痛或咬合时疼痛，或冷热反应长期无好转，则可能牙髓已有炎症，需要及时复诊，酌情继续治疗。

您需要承担继续治疗的相关费用。

五、 美学修复时，需要磨除部分正常组织。

重复治疗时，磨除的组织会更多。

您应充分了解并理解这种治疗程序。

六、  美学修复可以改变牙齿的外观，但并不会改变牙齿抵抗疾病的能力，因此术后您更要注重口腔保健的方法和效率，防止龋病和牙周病的发生。

七、  修复体有很多种类，医生详细向我讲解了不同种类修复体的区别以及优缺点，如普通金属对人体的副作用（镍铍毒性、龈边缘发青、过敏）；烤瓷全瓷修复体表面瓷层受力过大崩瓷等，经过考虑我最终选择＿＿＿＿＿＿＿＿＿修复。

八、 在戴正式牙套前有1-2周需要佩带塑料暂时冠，在此期间会给我的生活带来一定影响，如局部疼痛，牙龈肿胀，冷热敏感，咀嚼不便等，并要求我不能咀嚼硬物和粘食，以免暂时冠损坏或误吞。

九、我知道修复体的颜色一旦制作完成后将不可以随意改变，所以在比色时我已仔细选择和校对颜色，最终选择＿＿＿＿色。

十、通过医生的讲解，我对治疗费用已经清楚并接受。

 在整个过程中（包括治疗前交流准备、治疗进程中、约诊期间、治疗结束后），我承诺一旦有任何不适、疑义或不清楚之处、不能按时复诊等，我将立即和主诊医生或诊所负责人交流联系，行使我的知情权和改预约期，以便得到优质的治疗效果。

十一、我对阅读理解中文无障碍，语言交流无困难。

其他需要说明的问题：

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。

在和＿＿＿＿＿＿医生交流完后，我已完全了解了整个治疗过程的方法、时间、费用、注意事项、可能出现的并发症及全文的所有内容，如有特殊要求我已写入第十一条。

同意＿＿＿＿口腔门诊为我进行＿＿＿＿＿＿＿＿＿治疗。

患者：

＿＿＿＿＿＿      日期：

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