江西监理常用表格定稿.docx
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江西监理常用表格定稿
廖坊水利枢纽灌区一期（应急）工程
常用施工监理表格部分
武汉长科监理公司廖坊水利枢纽灌区一期工程监理部
二○○八年一月
1有限工程变更通知单
项目名称：
合同编号：
No.：
致标项目经理部：
根据工程承包合同条款第条合同变更的规定，决定对工程项目予以部分变更，请据以执行。
监理机构：
总监理工程师：
日期：
年月日
变更理由
原设计
要求
变更性质
□增减合同工程量□对工程性质、质量或类型有限度的更改
□更改部分工程的结构□进行工程完工需要的附加工作
□改动部分工程施工程序和进度□省略工程□
变更内容、技术要求及工程量：
附件
支付方式
□不予另行支付□按合同单价或价格支付□另行协商报价
□由施工单位于变更执行的五日前提出报价单报审□
项目法人
核准意见
项目法人：
核准人：
日期：
年月日
说明：
一式三份，项目法人、监理机构、施工单位各存一份。
2工程开工报告单
项目名称：
合同编号：
No.：
致监理部：
根据合同约定，项目法人已取得建设行政主管单位审批的施工许可证，我方已完成了开工前的各项准备工作，计划于年月日开工，请审批。
已完成报审的条件有：
1、建设工程建设许可证及施工许可证（复印件）；
2、施工组织设计（含主要管理人员和特殊工种资格证明）；
3、施工测量放线；
4、主要人员、材料、设备进场（包括准用证）；
5、施工现场道路、水、电、通讯等已达到开工条件；
6、其他。
施工单位（章）：
项目经理：
日期：
年月日
审批意见：
监理机构（章）：
总监理工程师：
日 期：
年月日
说明：
一式三份，经监理机构审批后，项目法人、监理机构、施工单位各存一份。
3单位工程开工申请单
项目名称：
合同编号：
No.：
致监理部：
鉴于本申请书申报之单位工程的施工组织设计已经完成，施工设备已经基本调集进场，人员以及施工组织已经到位，开工条件业已具备，特申请本单位工程开工，以便进一步做好施工准备，促使首批开工的分部工程项目早日开工。
施工单位：
项目经理：
申报日期：
年月日
施工
单位
申报
记录
申请开工单位工程名称和编码
计划工期
计划首批开工的分部工程项目
名称和编码
附件
□施工组织设计
□控制性施工进度计划
□施工设备表
□施工组织及人员计划
□
监理机构
签收记录
开工指令于申报文件通过审议后专文发送
签收人：
日期：
年月日
说明：
一式三份报送监理机构，签收后返回施工单位一份。
4分部工程开工申请单
项目名称：
合同编号：
No.：
申请开工分部
工程名称和编码
工程部位
申请开工日期
计划工期
年月日至
年月日
施工
准备
工作
检查
记录
序号
检查内容
检查结果
1
设计文件、施工技术、措施、计划交底
2
主要施工、设备机具到位
5
施工安全、工程管理和质量保证措施到位
4
建筑材料、成品或半成品报验合格
5
施工组织及人员组织安排完成
6
风、水、电等必须的辅助生产设施就绪
7
场地平整、交通、临时设施和准备工程就绪
8
附件
□分部工程施工措施计划
□分部工程施工进度
□
施工
单位
申报
记录
本分部工程施工准备已经就绪，开工条件已经具备，报请检查并批准按申请日期开工
施工单位：
项目经理：
日期：
年月日
监理
机构
审签
记录
开工许可证于开工条件检查合格后专文发送。
监理机构：
审批人：
日期：
年月日
说明：
一式三份报监理机构，审签后返回申报单位一份。
5合同工程项目延长工期申报表
项目名称：
合同编号：
No.：
致监理部：
由于本申报表所列具的原因，我方要求对所申报的合同工程项目予以工期顺延，请审查核准。
申报单位：
项目经理：
日期：
年月日
引用
合同
条款
单位工程
项目与申报
延期天数
单位工程项目或编码
合同完工日期
申报顺延天数
变更后的完工日期
支持文件
□当时记录与签证文件□
□延长工期计算书□
监理
机构
签证
□继续补充报送支持记录和报告
□同意申报单位工程项目工期顺延天
□不予同意工期顺延
□
监理机构：
签证人：
日期：
年月日
项目
法人
核准
意见
项目法人：
核准人：
日期：
年月日
说明：
一式四份报监理机构，项目法人核准后返回监理机构二份，申报单位一份。
6施工质检员资质认证申报表
项目名称：
合同编号：
No.：
姓名
性别
出生年月
文化程度
专业
从事质检工作
现任职务
职称
现岗位资格
现所在单位或机构
主要
工作
经历
培训
考试
记录
申报质检
岗位
口混凝土工程施工口土石方开挖工程施工
口金属结构安装口机电设备安装
口土石方填筑工程施工口
施工单位
申报意见
口申报为专职施工质检员
口申报为兼职施工质检员
口申报为见习施工质检员
口申报为终检质检员
口申报为复检质捡员
口申报为初检质检员
申报单位：
项目总工：
申报日期：
年月日
监理机构
认证意见
口确认为质检员
口确认具有施工质量检资格
口施工质检员认证号：
监理机构：
认证人：
日期：
年月日
说明：
一式三份报送监理机构，审核后返回施工单位二份，监理机构留存一份。
7进场施工设备报验单
项目名称：
合同编号：
No.：
施工
单位
报验
记录
致监理部：
下列施工设备已按合同规定进场，请贵部查验签证，准予使用。
施工单位：
项目经理：
日期：
年月日
设备名称
规格型号
数量
进场日期
技术状况
拟用处所
备注
监
理
机
构
查
验
签
证
记
录
经查验：
1、性能、数量能满足施工需要的设备:
2、性能不符合施工要求的设备:
3、数量或能力不足的设备:
4、配足所需设备期限:
年月日前
监理机构：
监理工程师：
日期：
年月日
说明：
一式三份报送监理机构，审核后返回施工单位二份，监理机构留存一份。
8施工单位施工测量成果报审单
项目名称：
合同编号：
No.：
单位工程名称或编码
分部工程名称或编码
单元工程名称或编码
工程部位
施测内容
施测说明
施工单位
复查
检验记录
复检人：
复检日期：
年月日
报送
附件
1.
2.
3.
4.
5.
施工单位
上述施测成果经验收合格，特此申报审批。
项目总工：
日期：
年月日
监理机构
审签意见
监理机构：
审签人：
日期：
年月日
说明：
一式三份报送监理机构，认证返回后施工单位二份，监理机构留存一份。
9施工备忘录
工程名称：
合同编号：
No.：
备忘内容：
施工单位：
责任人：
年月日
监理机构：
监理工程师：
年月日
说明：
1.备忘内容必要时图示说明。
2.本表填写一式二份，施工单位、监理单位各执一份
10工作联系单
项目名称：
合同编号：
№：
联系事项：
联系内容：
项目负责人技术负责人经办人日期：
年月日
设计意见：
设计代表日期：
年月日
监理意见：
监理工程师总监理工程师日期：
年月日
业主意见：
业主代表日期：
年月日
说明：
本表一式五份，主送单位一份，监理机构一份，设计单位一份，业主一份，签证后返回一份。
11施工安全员资质认证申报表
项目名称：
合同编号：
No.：
姓名
性别
出生年月
文化程度
专业
从事质检工作
现任职务
职称
现岗位资格
现所在单位或机构
主要
工作
经历
培训
考试
记录
施工单位
申报意见
口申报为专职施工安全员
口申报为兼职施工安全员
口申报为见习施工安全员
申报单位：
项目经理：
申报日期：
年月日
监理机构
认证意见
口确认为安全员
口确认具有施工质量检资格
口施工安全员认证号：
监理机构：
认证人：
日期：
年月日
说明：
一式三份报送监理机构，审核后返回施工单位二份，监理机构留存一份。
12进场工程材料报验单
项目名称：
合同编号：
No.：
申报使用工程部位
施工时段
致监理部：
清单所列工程建筑材料经自检试验，符合合同及技术规范要求，现报请查验，准予进场使用。
施工单位：
（章）项目总工：
日期：
名称、规格
本批数量
生产日期
生产厂家或产地
复试检验单编号
附件：
1、出厂合格证份2、复试检验报告份
3、商检证份4、技术鉴定书份
5、份
监理机构
审核记录
监理机构
审核意见
1、合格材料为：
2、不合格材料为：
合格材料准予进场使用，不合格材料应立即退场。
监理机构：
监理工程师：
日期：
年月日
说明：
一式三份报送监理机构，认证返回后施工单位二份，监理机构留存一份。
13水泥质量检验报告单
项目名称：
合同编号：
№：
水泥品种及标号
储存地点
取样方法及数量
取样时间
拟使用部位
序号
检测项目
质量标准
检验结果
检验单编号
1
2
3
4
5
6
附件
施工
单位
报送
记录
水泥质量检验全部合格。
施工单位：
项目总工：
日期：
年月日
监理
机构
认证
记录
监理机构：
认证人：
日期：
年月日
说明：
一式三份报送监理机构，认证返回后施工单位二份，监理机构留存一份。
14钢筋质量检验报告单
项目名称：
合同编号：
№：
品种及型号
存储地点
取样方法及数量
取样时间
拟使用部位
序号
规格、等级
检验项目
质量标准
检验结果
检验单编号
1
2
3
4
5
6
7
附件
施工
单位
报送
记录
钢筋质量检验全部合格。
施工单位：
项目总工：
日期：
年月日
监理
机构
认证记录
监理机构：
认证人：
日期：
年月日
说明：
一式三份报送监理机构，认证后返回施工单位二份，监理机构留存一份
15砂石骨料质量检验报告单
项目名称：
合同编号：
№：
砂石材料种类
□砂料□小石□中石□大石□特大石
储存地点
取样方法及数量
取样时间
序号
检测项目
质量标准
检验记录
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
附件
施工
单位
报送
记录
砂石骨料质量检验全部合格。
施工单位：
项目总工：
日期：
年月日
监理
机构
认证
记录
监理机构：
认证人：
日期：
年月日
说明：
一式三份报送监理机构，认证后返回施工单位二份，监理机构留存一份。
16砂浆试件试验成果表
项目名称：
合同编号：
No.：
分部工程名称及编码
工程部位
外加剂品种及掺量
试件
编号
取样
部位
取样地点
水泥品种
及标号
水灰比
及配合比
水泥
用量（kg/m3）
日期
龄期
（d）
试件尺寸（mm3）
强度（MPa）
检验
报告单编号
取样
试验
设计
实测
附件
施工单位
报送记录
本试验成果表经审核无误。
施工单位：
项目总工：
日期：
年月日
监理部
签证
监理机构：
签证人：
日期：
年月日
说明：
一式三份按周报送监理机构，签证后返回施工单位二份。
17混凝土拌和物质量检验报告单
项目名称：
合同编号：
№：
单位工程名称及编码
分部工程名称及编码
工程部位
取样
日期
年月日至年月日
项次
检查项目
质量标准
检验记录
优良
合格
1
△原材料称量偏差符合要求的频率
≥90%
≥70%
2
砂子含水量小于6%的频率
≥90%
≥70%
3
△拌和时间符合规定的频率
100%
100%
4
混凝土坍落度符合要求的频率
≥80%
≥70%
5
△混凝土水灰比符合设计要求的频率
≥90%
≥80%
6
混凝土出机口温度符合设计要求的频率
≥80%
（高1~2℃）
≥70%
（高2~3℃）
7
8
施
工
单
位
报
送
记
录
本检测报告单经审核无误。
施工单位：
项目总工：
日期：
年月日
监
理
机
构
认
证
记
录
监理机构认证记录：
监理机构：
认证人：
日期：
年月日
说明：
一式三份报送监理机构，认证后返回施工单位二份，监理机构留存一份。
18混 凝 土试块试验成果表
项目名称：
合同编号：
No.：
分部工程名称及编码
工程部位
外加剂品种及掺量
试块
编号
取样
部位
取样地点
水泥标号
及品种
水灰比
及配合比
水泥用量
（kg/m3）
日期
龄期
（d）
试件
尺寸
（mm3）
强度（MPa）
检验单编号
取样
试验
设计
实测
施工单位
报送记录
本试验成果表经审核无误。
施工单位：
项目总工：
日期：
年月日
监理机构
签证
监理机构：
签证人：
日期：
年月日
说明：
一式二份按周报送监理机构，签证后返回施工单位一份。
19土石方填筑压实作业检测报告单
项目名称：
合同编号：
№：
单位工程名称及编码
分部工程名称及编码
作业时段
部位
或
桩号
层面
高程
（m）
松铺
厚度
（cm）
碾压
遍数
设计要求
检测指标
压实度
（%）
干密度
（g/cm3）
最小
干密度
（g/cm3）
平均
干密度
（g/cm3）
压实度
（%）
检测
点数
（个）
施工
单位
报送
记录
□合格□
施工单位：
项目总工：
日期：
年月日
监理
机构
认证
意见
□合格□
监理机构：
认证人：
日期：
年月日
说明：
一式三份报送监理机构，认证后返回施工单位二份，监理机构留存一份。
20工程质量缺陷处理申报单
项目名称：
合同编号：
No.：
单位工程名称及编码
分部工程名称或编码
单元工程名称或编码
质量
缺陷
工程
部位
质量缺陷情况简要说明
拟采取的修复措施
附件
□修复措施报告
□修复图纸
□
计划施工时段
施工
单位
申报
记录
施工单位：
项目总工：
日期：
年月日
监理审批意见
□按报送措施计划执行
□修改后重新报送
监理机构：
审批人：
日期：
年月日
说明：
一式三份报送监理机构，审批后返回施工单位二份，监理机构留存一份。
21工程事故报告单
项目名称：
合同编号：
No.：
致监理部：
年月日时，在发生事故，将现场发生情况结果报告如下，待调查成果出来后，再另作详情报告。
施工单位：
项目经理：
报出时间：
年月日时
事故
简要
经过
事故类型
□交通事故□人身伤害事故□工程质量事故□机械设备事故□
事故等级
□一般事故□较大事故□重大事故□特别重大事故
损失情况
□重伤人，死亡人。
□直接经济损失万元。
应急措施
初步
处理
意见
监理
签收
记录
监理机构：
签收人：
时间：
年月日时
说明：
一式三份报监理机构，监理工程师签收后即时报送项目法人一份，返回报告单位一份。
22石方（砼）明挖爆破设计申报表
项目名称：
合同编号：
№：
单位工程名称及编码
分部工程名称及编码
单元工程名称及编码
计划作业时段
申报作业部位
作业方式
□梯段爆破□预裂爆破
□光面爆破□保护层爆破
岩体及地质特性
钻孔设备
钻孔
平面
布置
钻孔直径（mm）
梯段高度（m）
钻孔深度（m）
钻孔角度
孔底至建基面距离（m）
炮孔数
炮孔间距（m）
装药
结构
炮孔排距（m）
抵抗线（m）
线装药密度（g/m）
药卷直径（mm）
单孔药量（kg）
起爆
网络
堵塞长度（cm）
垫层段长度（cm）
单响最大药量（kg）
总装药量（kg）
爆破方量（m3）
单位耗药量（kg/m3）
炸药品种
施工
单位
申报
记录
施工单位：
申报人：
日期：
年月日
监理
机构
审批
意见
□同意照此执行
□按意见修改后执行
□修改后重新申报
监理机构：
审批人：
日期：
年月日
说明：
1.表格填写不完，可另附页。
2.一式三份报送监理机构，审批后返回施工单位二份，监理机构留存一份。
23施工质量终检合格（开工、仓）证
项目名称：
江西省廖坊水利枢纽灌区一期（应急）工程东干渠Ⅱ标合同编号：
LFGQI-Ⅱ№：
单位工程名称及编码
分部工程名称及编码
单元工程名称及编码
工程部位
验收工程（工序）
申请开工工程（工序）
及编码
序号
检查（测）项目
检验记录
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
施工
班组
初检
意见
初检人：
日期：
年月日
施工
单位
复检
意见
复检人：
日期：
年月日
施工
单位
终检
意见
施工单位：
终检人：
日期：
年月日
下序
开工
签证
意见
监理机构：
监理
升级会员 