脑卒中等疾病康复治疗病案分析.docx

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病案分析;

男性患者，62岁，既往有2型糖尿病病史，因"突发左侧肢体无力2天"为主诉入院。

;目前患者病情稳定，体征:

BP130/80mmHg，神志清，构音障碍，左侧鼻唇沟稍浅，伸舌偏右，j

;咽反射减弱，心肺检查无异常，左上肢肌张力稍低，左侧肩关节和肘关节屈伸肌群肌力2;

;级，左下肢镜关节和膝关节屈伸肌群肌力3级，左侧肢体生理反射存在，左巴氏征（+）oj

f脑CT示:

右侧内囊区脑梗死。

;问题4

1.请针对目前患者的功能情况，简述如何进行康复坪定?

12.写出脑卒中急性期的具体康复治疗方法

病案讨论:

j1.对患者目前的功能情况进行康复评定应包括:

;

（1）运动功能坪定:

肌张力评定、Fugl-Meyer评定法:

（2）日常生活能力坪定:

Barthel指数:

;（3）构音障碍坪定。

2脑卒中急性期的具体康复治疗方法:

;

（1）患者病床在病房中的合理位直:

应使患侧处于经常有人走动的一侧，医务人员进;

;行各种治疗和护理时尽可能由患侧接近患者。

;

（2）保持床上卧住的正确姿势。

;

（3）维持关节活动度的训练。

;

（（4）上肢自我辅助训练:

Bobat忡定法握手训练。

;

（5）转移动作训练:

可分床上转移，从床上坐起或起立，自床向轮椅的转移等。

病案分析:

j男性患者，45岁。

4日前因车祸造成颅脑损伤，经手术治疗生命体征稳定。

现患者处;

;于意识模糊状态，查体欠合作，肢体活动受限，既往有高血压动脉硬化病史，体格检查:

体温j

;36.州，呼吸28;ÝJ分，脉搏95;ÝJ分，心率95;.大/分，血压138/98mmHg，神经系统查体:

意;

识模糊，双侧睦孔对光反射存在，左侧上肢肌力1级，下肢肌力2级，右侧肢体肌力肌张力1

正常，左侧膛反射减弱，左下肢巴氏征（+），脑膜剌激征（+），血象检查:

WBC8.ox109/L，:

中性粒细胞比例上升，尿常规正常，血糖正常，脑脊液主血性，细胞数、糖均略升高，脑CT检i

j查右侧额叶区点片状略高密度影，无颅骨骨折线及颅骨缺损。

;

问题?

1.请给出上述案例的临床诊断?

2.请根据患者目前情况简述应如何进行康复评定?

3请给出康复治疗计划j?

}病案讨论:

;病案诊断:

闭合性颅脑损伤中型伴脑出血。

;

;坪定内容:

意识损伤严重程度评定（Glasgowcomascale,GCS）;运动功能评定:

肌张力;

i评定及Fugl-Meyer评定法;认知功能坪定;行为评定Oii

i康复治疗方法:

①临床处理稳定生命体征、降低颅内压、预防并发症;②保持良肢位摆j

L放;③维持和增加关节活动范围;④通过各种感觉剌激，促进脑功能的恢复;⑤被动活动肢体

病案分析j

j患者林某，男性，4岁，2∞2年5月27日以"小儿脑性瘫痪（痊孪型）、小儿精神发育运;

滞E皮、脑白质发育不良"住院治疗。

;患儿系第一胎第一产，孕33周顺产，出生体重19∞g，生后有"新生儿缺氧缺血性脑;

j病"史。

生后患儿运动、智力发育落后，入院时患儿只能弯腰弓背坐，会四爬及高爬，可完;

j成从卧住到坐位的姿势转换，不能独站独行。

双手精细动作差。

语言理解、表达能力较差，j

j反应迟钝。

四肢肌张力高，双下肢硬直，关节活动度差，肌力低。

榄关节负重、控制能力差。

j扶站时双下肢屈曲，双脚尖着地。

扶行时双下肢交叉剪刀步。

脑CT示脑白质发育不良oj

入院后给予体疗、按摩、针灸、中药熏蒸、理疗配合药物等中西医结合康复治疗。

确定:

;体疗目标:

抑制异常姿势，促拙坐完善，拙站拉走。

方案:

①手法放松排肠肌及牵拉跟随;;

;②直腿抬高训练;③Bobath球坐位、俯冲;④;在桶坐位平衡训练，蹲起训练;⑤四点跪加压训:

;练;⑥坐位、立位体轴回旋;⑦坐住到站住、站住到坐位训练;⑧独站训练;⑨经过康复治疗;

I20天后，患儿双下肢肌张力较前降低，脚夹着地和双下肢交叉剪刀步态等异常姿势有所减j

轻，坐位平衡能力提高。

第2个月体疗训练方案增加了站住平衡和站住动态平衡训练，治;

疗40天后，患儿能独站1-2分钟。

双腿交叉基本消失。

第3个月在原体疗方案中增加了;

;单脚站及独行练习。

治疗60天后，患儿已经能独站4-5分钟，能独行20-30m，但行走时;

;双上肢不能自然的摆动，上肢屈曲呈拥抱状。

6岁复诊时，可放行，行走时交叉剪刀步消:

;失，左下肢略屈曲，左脚有轻微的夫足。

能进行日常生活对话。

问题

1.简述目前患儿的治疗目标。

2.请给出具体治疗方案。

jzr

病案讨论:

患儿的治疗目标为独站独行，入院时仍存在异常姿势及异常运动模式，坐位平衡不完;

善，但可以四爬，可以完成从卧住到坐位的姿势转换，因此，体疗方案抑制手法与促通手法:

（并用。

患儿已4岁，痊孪模式较重，故应用牵拉手法缓解痊孪。

患儿因慌关节不能充分屈!

（曲，坐位时骨盆呈现明显的后倾，治疗师可进行伸肌群拉长的手技，如仰卧位上让患儿快速j

i坐起。

滚捅及Bobath球坐位训练，诱发患儿骨盆的可移动性及分离动作，训练患儿的重心;

;转移能力。

由坐位到立住的站起动作，需要患儿对双下肢痊孪有很好的控制能力，开始训:

i练时，需治疗师被动地控制好膝关节，通过手或患儿的躯干诱导患儿缓慢地把身体的重心;

f向前和上方移动。

站起和坐下的动作应缓慢地进行，必须确保身体的力线是以正常的方式;

{穿越身体的各部分。

;

'\'....，…叶……"'OU.'->00.'"o-_J.'_,..._..,_,.._'.一_，_._jO………舟

/、、

j病案分析

男性患者，29岁，因高处坠落致腰外伤后双下肢瘫、二便失禁5年入院。

患者5年j

;前入院（2004年6月7日），不慎从脚手架上（6m高）坠落，腰部砸在铜管上，当即双下:

1肢运动感觉丧失，并伴有意识丧失约4小时，当地医院给予枕部头皮缝合六针，伤后1周;

行"哈氏棒内固定术"，术后双下肢感觉与运动功能无恢复，且伤后未进行康复训练。

曰:

;前患者可独立完成翻身、起坐、床与轮椅间的转移动作，但入厕、入浴动作需辅助，步行!

i动作不能完成，借助腹压排尿每次可达350ml，大使每日l次，不用开塞露，伤后双下肢j

一直有麻胀和烧灼感，不影响睡眠，饮食正常。

既往体建，无肝炎、结核病史，无药物过;

;敏史。

结婚2年未育，无烟、酒嗜好，家住三楼，二室一斤，未进行无障碍改造，社区内元;

康复设施。

伤前从事建筑工人工作7年。

性格外向，既往无重大心理创伤史。

体格检;

;查:

神情，精神可，查体合作，心肺（-），鹿软，肝脾肋下未触及。

神经系统检查:

上肢肌t

j力、肌张力正常，最低正常感觉平面为T11;双下肢肌力。

级，腹壁反射上（+）中（+）下:

（

（一），提辛反射（-），膝展反射（-），跟股反射（-），鞍区感觉（-），月工门反射（+），双（

;侧巴氏征（-），肌张力无明显增高，下肢被动ROM正常。

辅助检查:

X线示:

T12L1骨折j

j脱位:

哈氏棒内固定术后。

（

;问题;

;

1面对这样一位患者，如何给出恰当的康复诊断?

;

;2.应该考虑从哪些方面对患者做出康复评定?

（3.根据患者的康复评定结果，如何确立康复目标?

如何为其制定入院后的康复治疗j

;计划?

4将如何判断患者的预后?

病案讨论:

li--t1il.患者的康复诊断:

（1）T12L1骨折脱位，哈氏棒内固定术后;

、·!

ilt司总;!

，、-ifi

（2）TII完全性脊髓损伤。

2.根据康复诊断结果，应该从以下几方面对患者做出康复评定:

（1）损伤水平坪定;

（2）损伤程度坪定;

（3）运动功能评定;

（4）感觉功能评定:

（5）神经源性膀脱坪定:

（6）性功能障碍坪定;

、:

-i

、:

、，=-vif

（7）心理功能评定:

（8）ADL评定或功能拙立性测定;

（9）职业能力坪定、生活质量评定。

3.根据患者的康复评定结果，康复目标和入院后康复治疗计划应包括以下几方面:

（1）根据康复坪定结果，患者目前存在的问题为:

;1:

;1111

13:

iJ飞'

1）高处坠落致T12LI骨折脱，位;哈氏棒内固定术后;

;2）TIl完全性脊髓损伤;

j3）双下肢完全性瘫痪，似禁问障碍日向部分自理，依附;（

I4）家庭住房在3楼，二室一斤，需进行无障碍改建;

75）就业困难，经济困难，交通困难。

（2）康复目标:

'l）近期目标:

日常生活动作基本自理，掌握轮椅技巧;

2）远期目标:

带长支具用双拐训练性步行，最终生活自理，重返社会。

（（3）入院后康复治疗计划:

1）完善常规，检查，明确诊断:

12）确立康复目标，安排P1\OT训练和传统康复技术应用;

13）复查脊柱内固定稳定情况，预防和治疗并发症。

;

;4经过初期康复评定，根据损伤平面与功能恢复的关系，可以判断该患者的预后:

该;

患者经过康复治疗，可用长下肢支具进行治疗性步行，生活基本自理。

病案分析'";

j男性患者，60岁，因左侧下肢震颤4年，进而左上肢震颤1年入院。

患者于入院前4I

j年元明显诱因开始出现左侧下肢疼痛并震颤，行走困难，步幅，卜，行走前冲，无肢体活动;

;障碍，到当地医院就诊，诊断为帕金森病，给予多巴丝胖（美多巴）片口服，3片/日，服药;

;后症状援解，1年前症状加重并出现上肢震颤，来医院就诊，门诊以帕金森病收入院。

入j

j院时体格检查:

体温36.8"C，脉搏75次/分钟，呼吸:

20次/分钟，血压115/75mmHg，发j

j育正常，营养中等，神志清楚，查体合作，应答切题，全身皮肤无黄染，浅表淋巳结未触!

i及，耳、眼、鼻无异常，头颅颈略抵抗，气管居中，双肺叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及千湿j

j性哆音。

心率84次/分钟，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，全腹元压痛，肝、;

1脾胁下未触及。

专科检查:

西部表情僵硬，意识清楚，回答切题;言语连贯稍含糊，能听j

j清，反应较迟钝;口角无歪斜，示齿困难，鼓腮正常，伸舌居中，震颤明显，无吞咽障碍;双j

i侧眼球活动不受限，双侧睦孔等大等圃，直径约为3mm，对光反应灵敏，粗测嗅觉，视觉，j

j听觉正常，构音正常;左侧上肢肌张力齿轮样增高，震颤明显，左下肢震颤明显，其余肢j

体肌力和肌张力正常，双手指鼻试验和轮替试验，左侧较右侧明显减慢，帕金森步态，行;

;走起步固难，步幅'J、，行走前冲。

腹壁反射正常存在，脑膜剌激征（-），双手霍夫曼征;

j（-），双侧脏二、三头肌膜反射正常，双侧棋阵孪、踩阵孪阴性，双侧己氏征（-），双下肢j

j深、浅感觉正常存在。

初步诊断:

帕金森病。

问题;

;1作为一个康复医师，如何对该患者进行康复刊?

L2根据康复评定结果，如何制定康复治疗方案?

病案讨论

l2.患者自诉行走困难。

;3.体格检查:

意识清楚，回答切题，言语连贯稍含糊，能听清，反应较远钝;头颅颈略抵j

i抗;面部表情僵硬，口角无歪斜，示齿困难，鼓腮正常，伸舌居中，震颤明显，无吞咽障碍;左j

;例上肢肌张力齿轮样增高震颤明显，叫震颤明叫余肢体肌力和肌张叫:

双手:

指鼻试验和轮替试验，左侧较右但1明显减慢;帕金森步态，行走起步困难，步幅，卜，行走

前冲。

j印象:

综合患者的主诉和体格检查，患者无精神、言语功能障碍，主要问题是运动功能;

i障碍，因此，进行康复评定时重点是评估患者的运动功能。

j经过康复评定，患者存在的主要问题是:

（1）面肌运动减少，面部表情反应迟钝，形成"面具脸"。

j山经过"改良的Ash叫痊孪量去'测定，左上肢为3级，瘟孪程度严重增高;左下:

ip纪?

干妻子?

芒…凰"....">.0.，，，.-.:

;

（3盯）经过"Holden步行功能分类"量表测定，患者步行功能为I町V级，在平地上能独立行;

;走，但在上下斜坡、在不平的地面上行走或土下楼梯时仍有困难，需他人帮助或监护。

j（4）经过"韦氏帕金森病评定法"测定，患者得分12分为中度残损。

i（5）由于患者是右利手，生活能够自理，活动水平和参与水平受到的影响不大。

;

;综合以上康复坪定内容，该患者需要解决的主要问题是:

（1）"面具脸"问题。

;

（2）左侧肢体的痊孪、震颤问题。

（（3）帕金森步态问题。

;根据康复坪定结果，制定相应的康复治疗方案:

（1）进行"面具脸"的训练。

;

（2）对左侧肢体进行维持关节活动度的训练。

j（3）进行步行也憾，先进行上下肢反向运动、原地踏步和摆臂步行的训练，有一定进展;

;后，再进行进一步的步行训练。

j（4）进行左手功能训练。

（5）经中医四诊合参，该患者属于肝肾阴虚型，治宜培补肝肾，滋阴息风，方用大定风;

1珠加减。

;

"）针灸采用头针和体针隔天轮流施治的方法，即采用一天头针治疗，一天体针治疗;

1相交替的方法。

头针取穴是:

右侧的舞蹈震颤区、运动区、足运感区。

体针取穴是:

百会、风j

;池（双）、大椎、颈项夹脊穴、印堂，左侧肢体的曲池、外关、合谷、后溪、足三里、阳陵泉、三阴j

j交透大溪、大冲。

;

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