脑血管意外.doc

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脑血管意外

因各种原因使脑血管发生栓塞或出血，进而引起脑缺血或颅内压增高称之脑血管意外，表现为偏瘫、失语、口眼歪斜、甚则剧烈头痛、呕吐、意识障碍等一系列症候群，中医称之为中风。

    脑血管意外可分为缺血性和出血性两大类，缺血性包括脑血栓形成、脑栓塞、短暂脑缺血发作；出血性包括脑出血、蛛网膜下腔出。

本病多见于中老年人，部分病人可有高血压病史和动脉硬化。

本病常发病突然，病残率和致死率较高，发病前病人多有过度疲劳、情绪激动、饮酒、过量进食等诱因。

脑血管意外分为：

1急性缺血性脑血管病：

急性缺血性脑血管病按病因可分为血栓形成性和栓塞性两大类。

临床上将局部脑缺血症状在24小时以内完全缓解者称为短暂脑缺血发作，症状持续24小时以上而经过一定时间消失者称可逆性缺血性脑损害，缺血症状持续24小时不消失者称为局限性脑梗塞或脑梗塞。

　　2短暂性脑缺血发作：

短暂性脑缺血发作见于中年以上的人，表现为局部脑功能的突然缺失。

一般在2分钟不到的时间达顶峰。

多数在几分钟至1刻钟内恢复，不后遗重要功能缺陷。

通常无意识障碍。

病程非进行性，症状不会从身体的一处扩散至另一处。

也不会是仅只数秒的瞬间发作。

　　预后：

大约一半的病人可有1年或更长时间停止发作，也不出现严重脑、心血管病变。

但其远期发生严重脑、心血管病的机会和远期死亡率都高于相应的一般人群

　　3局限性脑梗塞：

局限性脑梗塞是指因局部脑动脉血供不足所致其供应脑组织急性缺血而发生的坏死。

　　据统计，大约1/15～1/5的病人死于首次发病。

首次脑梗塞后1年、5年、10年的累积生存率大约分别为90%，75%和50%.急性期有意识障碍者，死亡率远超过1/4，以无肢体瘫痪者的预后为最好。

死亡原因主要为肺部感染、复发中风或心肌梗塞。

首次脑梗塞后1年、5年、10年的累积中风复发率分别为8%、28%和28%.复发很可能仍在原（中风）脑动脉系统，也可能在另一个脑动脉系统。

很可能依然为脑梗塞（特别是脑栓塞），也可能为脑出血或蛛网膜下腔出血。

神经症状在半年内迅速好转，至第3年末尚有进步。

但满1年半尚不能自理生活者，即使以后肢体肌力尚可望有一定程度改善，恢复正常机会很少。

血压、心脏、血糖检查均异常者，恢复功能不佳。

3项检查均正常者，功能恢复最好。

　　4脑栓塞：

病理解剖的研究发现，近50%的脑梗塞是由栓子所引起。

以原因不明性或心源性栓塞为最多。

心源性栓塞的高危病因：

人工瓣膜，非瓣膜病性房颤，左心耳血栓（形成），病窦综合症，新发心机梗塞（∠4周），左心室血栓，心房黏液瘤，扩张型心肌病，感染性心内膜炎，风湿性心脏病等。

原因不明性血栓可见于：

继发于全身疾患的高凝状态，口服避孕药，妊娠子痫，蛋白C缺乏症，癌肿等。

　　15%～20%的脑栓塞可能源于粥样硬化的大动脉，当粥样斑块穿透和破坏供脑大动脉内膜时，粥样物质可脱落成为栓子。

动脉附壁血栓的尾部漂浮在下游的血流内，也很易碎裂进入血液而堵塞远端脑动脉。

尚可有肿瘤栓子、感染性栓子（如肺脓肿）、空气栓塞（发生于胸部手术、人工流产等）、脂肪栓塞（见于长骨损伤）以及寄生虫和虫卵等。

　　5原发性脑出血：

血液从破裂的血管直接进入脑组织，称原发性脑出血。

其预后：

15%～40%的脑出血死于中风急性期。

满5年的累及生存率50%～80%.急性期呈意识障碍的死亡率超过1/4，无肢体肌力障碍的生命预后最好。

死亡原因在急性期主要为脑疝，在慢性期为心机梗塞和呼吸道感染。

　　脑损害症状在起病半年内迅速好转，至第4年尚可有所进步。

糖代谢正常者的功能预后相对为好。

急性期肢体肌力0度者的功能预后为最差。

脑卒中的早期症状

通常，脑卒中患者的早期症状较明显。

如果出现下面其中的一种或几种症状，短暂反复发生时，要高度警惕，这有可能是脑卒中的预兆，要及时到医院治疗：

　　1、突然一只眼或双眼短暂发黑或视物模糊；

　2、突然看东西双影或伴有眩晕；

　　3、突然一侧手、脚或面部发麻（木）或伴有肢体无力；

　　4、突然说话舌头发笨、说话不清楚

　　5、突然眩晕或伴有恶心呕吐，甚至伴有心慌出汗等；

　　6、没有任何预感突然跌倒，或伴有短时神志不清等。

脑卒中发病多在35-36岁，以在家中发病占多数。

常在用力、激动或一般性活动中急性发病，也有的病人早晨醒来手脚即不能动或不能说话。

最早表现常常是突感头痛，伴呕吐、嗜睡、昏睡甚至昏迷不醒，有的病人半身不遂，口眼歪斜，流口水，喝水呛咳，说话不清楚等。

还有一些病人可出现抽搐、大小便失禁等。

在家中如遇到上述情形，亲属或者同事千万不要惊慌。

因为此时处理是否及时、正确，与病情愈后密切相关。

　　较常见的错误处理有：

　　惊慌失措—缺乏对脑血管病的认识，一遇到紧急情况，或惊叫，或悲哭，茫然不知所措。

　　野蛮搬运—有的病人家属为“抓紧”时间，抱起病人或背扛起病人就往医院跑，殊不知，这样的运送方式往往会加重病情。

　　错误应付—只顾及喊人回来帮忙或忙着把病人搬上床，还有的人盲目给病人喂水或饮料。

　　舍近求远—脑卒中病人早期处理一刻千金，必须分秒必争，有的家属只顾到有名气的医院而延误抢救时间。

掌握正确的应急措施对减少合并症，维持生命体征，防止病情加重，争取时间，进一步救治是十分重要的。

处理方法有：

　　1、初步判断为脑血管意外以后，应使病人仰卧，头肩部稍垫高，头偏向一侧，防止痰液或呕吐物回吸入气管造成窒息。

如果病人口鼻中有呕吐阻塞，应设法抠出，保持呼吸道通畅。

　　2、解开病人领口扭扣、领带、裤带、胸罩、如有假牙也应取出。

　　3、如果病人是清醒的，要注意安慰病人，缓解其紧张情绪。

宜保持镇静，切勿慌乱不要悲哭或呼唤病人，避免造成病人的心理压力。

　　4、打电话给急救中心或者医院神经专科，寻求帮助，必要时不要放下电话，询问并听从医生指导进行处理。

　　5、可以做一些简单的检查：

如用手电筒观察病人双侧瞳孔是否等大等圆;如有可能应测量血压，如超过150毫米汞柱（收缩压），可以给病人舌下含服心痛定1片（10毫克。

）

　　6、有条件者呼叫救护车来运送病人。

若自行运送，在搬运病人时正确的方法时：

2-3人同时用力，一人托住病人头部和肩部，使头部不要受震动或过分扭曲，另一人托住病的背部及臀部，如果还有一人，则要托起病人腰部及双腿，三人一起用力，平抬病人移至硬木板床或担架上，不要在搬运时把病人扶直坐起，勿抱、拖、背、扛病人。

　　7、在没有医生明确诊断之前，切勿擅自作主给病人服用止血剂、安宫牛黄丸或其他药物。

脑血管意外发作的六小时内是抢救的关键，所以有人提出了“六小时”的概念。

所谓“六小时”的意思是指脑出血病人在六小时内果断采取措施，完全可以使出血止住或出血减少，从而挽救病人的生命。

如果脑梗塞，人的脑血管被阻塞后，如在六小时之内得到疏通，脑细胞活动可迅速恢复正常。

但一般超过六小时以后，受影响的那部分脑细胞就会因坏死而无法救活了。

可惜老百姓很少知道这个“六小时”的概念。

李绍英教授等医学专家认为，在患脑血管神经系统疾病的人群中，至少应有70％的人是可以预防的。

一是从生活上心理上进行预防，另一个最重要的方面，是要让“六小时”人人皆知。

　　急性缺血性脑卒中诊断流程应包括如下5个步骤：

（1）是否为脑卒中？

排除非血管性疾病。

（2）是否为缺血性脑卒中？

进行脑CT或MRI检查排除出血性脑卒中。

（3）脑卒中严重程度？

根据神经功能缺损量表评估。

（4）能否进行溶栓治疗？

核对适应证和禁忌证（见溶栓中相关内容）。

（5）病因分型？

参考TOAST标准，结合病史、实验室、脑病变和血管病变等检查资料确定病因。

　　推荐意见：

（1）对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT或MRI检查（Ⅰ级推荐）。

（2）在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT检查（Ⅰ级推荐）。

（3）应进行上述血液学、凝血功能和生化检查（Ⅰ级推荐）。

（4）所有脑卒中患者应进行心电图检查（Ⅰ级推荐）。

（5）用神经功能缺损量表评估病情程度（Ⅱ级推荐）。

（6）应进行血管病变检查（Ⅱ级推荐），但在症状出现6h内，不过分强调此类检查。

（7）根据上述规范的诊断流程进行诊断（Ⅰ级推荐）。

　　二、一般处理

　　目前对一般处理的高等级研究证据较少，共识性推荐意见如下。

（一）吸氧与呼吸支持

（1）合并低氧血症患者（血氧饱和度低于92%或血气分析提示缺氧）应给予吸氧，气道功能严重障碍者应给予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸。

（2）无低氧血症的患者不需常规吸氧。

（二）心脏监测与心脏病变处理

　　脑梗死后24h内应常规进行心电图检查，必要时进行心电监护，以便早期发现心脏病变并进行相应处理；避免或慎用增加心脏负担的药物。

　　（三）体温控制

（1）对体温升高的患者应明确发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗。

（2）对体温>38℃的患者应给予退热措施。

　　（四）血压控制

　　1．高血压：

约70%的缺血性脑卒中患者急性期血压升高，主要包括：

疼痛、恶心呕吐、颅内压增高、意识模糊、焦虑、脑卒中后应激状态、病前存在高血压等。

多数患者在脑卒中后24h内血压自发降低。

病情稳定而无颅内高压或其他严重并发症的患者，24h后血压水平基本可反映其病前水平。

目前关于脑卒中后早期是否应该立即降压、降压目标值、脑卒中后何时开始恢复原用降压药及降压药物的选择等问题尚缺乏可靠研究证据。

国内研究显示，入院后约14%的患者收缩压≥220mmhg（lmmhg=0.133kPa），56%的患者舒张压≥120mmhg。

　　2．低血压：

脑卒中患者低血压可能的原因有主动脉夹层、血容量减少以及心输出量减少等。

应积极查明原因，给予相应处理。

　　推荐意见：

（1）准备溶栓者，应使收缩压<180mmhg、舒张压<100mmhg。

（2）缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。

应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。

血压持续升高，收缩压≥200mmhg或舒张压≥110mmhg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物（如拉贝洛尔、尼卡地平等），最好应用微量输液泵，避免血压降得过低。

（3）有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于脑卒中24h后开始恢复使用降压药物。

（4）脑卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。

　　（五）血糖控制

　　1．高血糖：

约40%的患者存在脑卒中后高血糖，对预后不利。

目前公认应对脑卒中后高血糖进行控制，但对采用何种降血糖措施及目标血糖值仅有少数RCT。

还无最后结论。

　　2．低血糖：

脑卒中后低血糖发生率较低，尽管缺乏对其处理的临床试验，但因低血糖可直接导致脑缺血损伤和水肿加重，对预后不利，故应尽快纠正低血糖。

　　推荐意见：

（l）血糖超过11.1mmol/L时给予胰岛素治疗。

（2）血糖低于2.8mmol/L时给予10%-20%葡萄糖口服或注射治疗。

　　（六）营养支持

　　脑卒中后由于呕吐、吞咽困难可引起脱水及营养不良，可导致神经功能恢复减慢。

应重视脑卒中后液体及营养状况评估，必要时给予补液和营养支持。

　　推荐意见：

（1）正常经口进食者无需额外补充营养。

（2）不能正常经口进食者可鼻饲，持续时间长者经本人或家属同意可行经皮内镜下胃造瘘（PEG）管饲补充营养。

脑血管意外的家庭急救脑血管意外分为出血性及缺血性两类。

脑出血多发生在白天活动时，如情绪激动、大量饮酒、过度劳累等。

发病前少数人有头晕、头痛、鼻出血等先兆症状，病人突晕倒，迅速出现昏迷，面色潮红、口眼歪斜、目光呆滞、言语不利、偏瘫、小便失禁等，部分病人还出现喷射状呕吐。

短暂性脑缺氧发作、脑血栓形成、脑栓塞三种类型，一般多发生在睡眠或安静状态下，病人常有头痛、头晕、肢体发麻、沉重感或不同程度的瘫痪。

由于脑血管疾病大多起病急，发展快，病情重，且家中发生居多，若抢救不及时或措施不当，病情很快恶化，危及生命。

在此情况下，给予适当、及时的家庭现场急救，对提高治愈率、减少致残率、降低死亡率、提高生活质量至关重要。

　　　1、体位保持合适：

使病人绝对卧床。

脑出血病人头部稍垫高，缺血性脑血管病应立即使病人平卧、头稍后仰，以保证脑血回流灌注。

　　　2、保持呼吸道通畅：

立即解开领口，颈部垫高，偏向一侧，及时清理口鼻腔内的分泌物及呕物，以防流入气管，引起窒息或吸入性肺炎。

　　　3、控制血压：

家中有备用血压计者，立即进行血压测量，若血压≥23/15Kpa，适当应用现有的降压药，使血压保持在20-21/12-14Kpa左右，不可降至过低。

　　　4、大小便护理：

大小便失禁者，及时更换内裤，保持局部清洁、干燥，避免潮湿、摩擦刺激使皮肤破溃。

　　　5、心理安慰：

遇此情况，家属不要过于惊慌，应保持镇静、安慰病人，避免病人因过度紧张或恐惧而使病情加重。

　　　6、呼叫急救中心或及时送到附近医院检查（如CT）、抢救。

有发病先兆者或脑缺血表现者，不可忽视，应立即送往医院住院治疗。

　　　7、避免不必要的搬动，必须搬动时，动作要轻，固定头部，以防出血加重。

正常人在生长发育过程中，有科学报导从5岁左右开始血管内壁就逐渐开始硬化；而血管硬化与很多因素有关，与一个人生存环境、生活习惯有极大关系，它决定了血管硬化快慢，血管有没有经常得到舒张、收缩锻炼有关；经常体育锻炼的人、膳食均衡的人、作息时间规律的人、心态平和的人，血脂、血糖、血压控制正常、好，血管内壁光滑、无血栓、无脂质沉着血管弹性良好，无硬化，脑管破裂机率就会大大降低。

相反：

生活水平提高的人们不注意生活习惯及膳食结构，大油、大肉、偏食，有的甚至认为动物内脏好吃，专吃动物内脏，这些食物中含有大量胆固醇、甘油三脂，而这些食物容易导致肥胖和脂质沉着，引起血管硬化、高血压、糖尿病，加上生活无规律、吸烟、酗酒等不良嗜好，导致了脑出血发病率增高和年轻化趋势严重；脑出血病人一般好发在50—65岁间，而现在我们接触到30来岁就发生了脑出血的年青人已不少见。

这不仅毁了人的一生，还给社会家庭带来了沉重的经济负担，拖累了一家人。

脑出血的预防须从小就要开始，从日常生活中注意。

1、平衡膳食，荤素搭配均匀，少吃动物油脂，少吃或不吃动物内脏，粗粮细粮都要吃，中低盐，尽量吃一些软化血管的食物：

如苦瓜。

喝一些降脂饮料：

如苦丁茶、银杏茶。

2、培养良好生活习惯，适当体育锻炼，早睡早起，控制体重，不吸烟，不酗酒。

3、保持良好心态，人的一生都不是一帆风顺，事事顺心的，不论何事都要胜不骄败不馁；生气、过度悲伤、过度高兴、兴奋都会使肾上腺素大量短时间分泌而导致血压升高，出现脑血管破裂可能性大大增加，许多人在这个时候发病就是这个道理，如有人在打麻将时得到一个难得的大牌和时、与人吵架时突然昏死过去倒下就是典型例子。

4、已有血管硬化，出现高血压病的人，特别是中老年人更要注意，一定要遵医嘱按时服药，定期监测血压，要尽量把血压控制在正常范围，不论有无头昏、恶心等高血压症状。

少饮或不饮酒，饮酒会使血压升高出现危险。

多吃纤维素含量高的食物，保持大便通畅；大便泌结，用力解便时也会使血压升高；不要突然改变体位：

起、卧床和弯腰时动作要缓慢，防止血压波动过大，要注意天气变化；天凉、天冷时要加衣、被保暖，防止受凉，突然受凉一个寒颤，全身毛细血管收缩，血液会回到大血管中引起血压突然升高更易出现意外，这就是为什么脑出血病人秋冬季节多发的原因，许多老年人冬天不愿生火，开空调，怕花钱，这个观点不对，如果因为这样发病，最后，更多的钱都花在了医院，人还受罪，病还不一定能治好，多划不来。

脑血管意外抢救流程

评估：

头痛、呕吐、意识

瘫痪、失语、脑神经麻痹、中枢性瘫痪

瞳孔改变、光反射消失或迟钝

头部CT、脑血管造影可以了解病变性质

↓

初步判断

↓

脑血管意外--→立即通知医生

↓

急救措施：

抢救生命，保持呼吸道畅通及组织灌注

降低颅内压

控制液体摄入，1500-2000ml/d

控制收缩压在160mmHg左右

外科手术治疗

护理措施：

保持呼吸道通畅

观察生命体征及瞳孔变化

建立静脉通道

禁止搬运病人，头部抬高15°-30°

观察药物的疗效

预防压疮，吸入性肺炎及尿路感染

高血压的急症处理

高血压急症，指原发性或继发性高血压在发展过程中，或在某些诱因作用下，血压突然增高，无论有无症状，收缩压超过26.7千帕（200毫米汞柱）和（或）舒张压超过18.7千帕（140毫米汞柱）；或血压虽为中度增高，但并发了急性左心衰竭、主动脉夹层动脉瘤、急性心肌梗死或急性脑血管病，均为高血压急症，如不及时抢救，则可危及生命。

　　高血压急症常见的有：

　　1、高血压危象：

因全身小动脉突然发生暂时性强烈痉挛，使血压剧增，尤以收缩压增高为著，可超过26.7千帕（200毫米汞柱）。

面色苍白或潮红、烦躁不安、心悸、多汗、恶心、呕吐、手足发抖，并可发生心绞痛、急性左心衰竭等。

　　2、高血压脑病：

因全身小动脉，尤其脑内小动脉持续痉挛，导致急性脑循环障碍，引起脑水肿及颅内压增高的表现。

血压剧增，尤以舒张压增高为著，可超过16.0千帕（120毫米汞柱）、头痛、呕吐、视力模糊、烦躁不安、抽搐、失语、肢体感觉及运动障碍、神志障碍等。

　　家庭急救原则：

迅速降低过高的血压，积极防治并发症。

（一）去除诱因，立即休息，保持安静，避免刺激。

（二）可抬高病人的床头30°角，以达到体位性降压的目的。

　　（三）保持呼吸道通畅，把头部偏向一侧，以免呕吐物吸入呼吸道而引起窒息。

　　（四）必要时吸氧。

　　（五）药物应用：

　　1、硝苯吡啶（心痛定）10毫克—20毫克舌下含服，5分钟内开始降压，30分钟后血压平均可下降5.3/3.3千帕（40/25毫米汞柱），可维持3小时以上。

本药可扩张周围的血管和冠状动脉，从而使血压下降。

适用于各种病因引起的高血压急症，且降压作用迅速。

　　2、硝酸甘油0.6毫克—1.2毫克舌下含服，3分钟起效，维持时间短，可重复使用。

本药可扩张周围血管及冠状动脉，尤适用于伴有心绞痛或胸闷者。

　3、安定2.5毫克—5毫克口服，用于烦躁不安者。

　　（六）尽快向急救中心呼救。

　　送往医院时注意：

　　一、病人症状已基本缓解。

　　二、血压稳定在安全范围内。

　　三、严重并发症得到有效控制。

　　四、必要时吸氧。

　　五、保持静脉通道、。

　六、途中严密监护患者的神志、呼吸、脉搏、心率、血压及并发症等病情变化。

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