康复科常见疾病护理常规.doc

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康复妇产科危重病人护理常规

危重病人一般护理常规

1、凡是危重病人必须佩带红色手腕带，以正确识别病人身份。

2、将病人安置于抢救室，并保持病室干净整洁，温湿度适宜，定时给予通风换气，以免病人复感外邪。

3、根据病情给病人以合适卧位，对昏迷、神志不清、烦燥不安的病人应采用保护性措施，给予上床档、气垫床等，经家属同意后给予适当的约束措施。

4、严密观察病情变化，遵医嘱监测生命体征、意识、瞳孔、Spo2、尿量、专科症状及体征情况，遵医嘱记录出入量，观察排泄物的性状、颜色、量，发现异常及时通知医生，并做好记录。

5、保持呼吸道通畅，及时清除口鼻腔、气道分泌物，以免误吸，防止舌后坠。

有活动假牙应取下，有舌头后坠时可用舌钳将舌头固定，必要时行气管切开或气管插管术，经常为病人翻身、叩背，防止坠积性肺炎。

6、建立有效的静脉通路，保持静脉通道通畅，严格执行医嘱并准确给药，保持水电解平衡，观察药物的作用及不良反应。

7、带有胃管、尿管、中心静脉导管、动脉留置针患者，按相应护理常规进行护理，做好管道标识。

留置尿管病人每天用0.5%的碘伏消毒尿道口二次，并保持局部清洁干燥。

8、做好危重病人的饮食护理：

给予饮食指导，视病情给予高蛋白、低脂肪、高维生素易消化食物。

必要时给予鼻饲，并做好鼻饲护理。

9、做好安全护理：

保证监护仪正常工作，电极片、指套接触良好，各种波形、数据清晰显示，各监护线路整齐；备好急救物品和药品，配合医生进行抢救。

10、加强基础护理：

做到“三短”：

指（趾）甲短、胡子短、头发短；“六洁”：

口腔、头发、手足、皮肤、会阴、床单位的清洁整齐。

做到病人全身无异味，无血、痰、便、胶布等渍迹。

每天为病人进行口腔护理二次，或指导病人进食后漱口；病情允许时，每2-4小时为病人翻身一次，受压部位给予按摩；评估压疮、跌倒/坠床风险，落实各项防范措施，预防坠积性肺炎、压疮、坠床的发生。

11、情志护理：

关心病人，多与病人沟通，消除紧张恐惧、焦虑等不良情绪，以树立战胜疾病的信心。

12、做好护理记录，及时准确记录病人的病情变化。

护理记录字迹清楚，描写确切，临证施护措施正确，记录及时。

病情相对平稳者，每1小时记录一次生命体征、尿量。

13、正确执行医嘱，详细记录出入量，保持水电解质平衡。

除抢救外，不得执行口头医嘱。

执行医嘱后，及时在医嘱单上签字。

中风

因素体痰热内盛、阴虚阳亢或气血亏虚，遇饮食、情志、劳倦诱因等所致。

以突然昏仆、不省人事、口舌歪斜、半身不遂、语言涩、或仅见口眼歪斜为主

要临床表现。

病位在脑，涉及肝肾。

脑血管意外可参照本病护理。

一、护理评估

1、生命体征、意识、神志、瞳孔、肢体活动、语言表达等情况。

2、生活方式及休息、排泄等状况。

3、心理社会状况。

4、辩证：

风火蔽窍、痰火闭窍、痰湿蔽窍、元气衰败之中脏腑证；肝阳暴亢、风痰阻络、痰热腑实、气虚血瘀、阴虚风动之中经络证。

二、护理要点

1、一般护理

（1）按中医内科急症一般护理常规进行。

（2）卧床休息，取适宜体位，避免搬动。

若呕吐、流涎较多者，可将其头偏向一侧，以防发生窒息；对烦燥不安者，应加床档保护。

（3）注意肢体保暖防寒，保持肢体功能位置。

（4）加强口腔、眼睛、皮肤及会阴的护理。

用盐水或中药液清洗口腔；眼睑不能闭合者，覆盖生理盐水湿纱布；保持床单位清洁，定时为患者翻身拍背；尿失禁者给予留置导尿，定时进行膀胱冲洗。

（5）伴神昏者参照神昏护理。

2、病情观察，做好护理记录。

（1）密切观察患者意识、生命体征、神志、瞳孔、四肢活动等情况。

（2）发生头痛、颈项强直、呕吐、呕血时，应报告医师，及时处理。

3、给药护理。

（1）服中药后避免受风寒，汗出后用干毛巾擦干。

（2）服药后观察患者病情的逆顺变化。

（3）及时记录服至宝丹、牛黄清醒丸、苏合香丸等辛香开窍、急救醒脑之品的时间，神志清醒后立即报告医师。

（4）服降压药、脱水药时，应观察血压变化，防止头晕，注意安全。

4、饮食护理

（1）饮食宜清淡、少油腻、易消化，以新鲜蔬菜、水果为主。

（2）昏迷和吞咽困难者，可采用鼻饲，以保持营养。

5、情志护理

关心体贴患者，使其心情舒畅。

6、临症施护

（1）高热者，头部给予冰袋冷敷。

（2）尿潴留者，可按摩腹部，虚者加艾炙，必要时遵医嘱行留置导尿。

（3）便秘者，遵医嘱给予通便中药内服或保留灌肠。

（4）难寝者给予耳穴贴压，或遵医嘱中药足浴。

7、并发症护理

（1）肺部感染：

保持呼吸道通畅，取侧卧位及时清除口腔及呼吸道的分泌物、呕吐物等以免呼吸道堵塞。

（2）压疮的预防：

采用气垫床、水垫等。

床单位保持清洁、干燥、无渣屑。

保持病人皮肤的清洁、干燥，每天至少擦浴1次。

定时协助病人翻身，每2小时变换体位1次，保持肢体功能位的摆放。

8、健康教育

（1）慎起居、畅情志、避风寒、防外感、防跌仆。

（2）劳逸结合，保证充足睡眠。

（3）饮食以低盐、低脂肪、低胆固醇食物为宜，多吃新鲜水果、蔬菜及豆制品，不宜过饱，忌食辛辣、刺激之品，戒烟洒。

（4）保持大便通畅,避免用力过度.

（5）积极治疗原发病,按时服药,注意血压的变化,定期到医院复查。

中暑

因长夏之季，感受暑热之邪所至，以出汗、头晕、头痛、胸闷、心慌、泛恶、少汗，甚至汗闭、高热，严重者以神昏、抽搐、肢厥等为特征。

病位表里兼有，多在脾、心。

热痉挛、热衰竭、热射病和日射病，可参照本病护理。

一、护理评估

（1）中暑的经过和伴随症状。

（2）周围的环境、工作种类、生活方式。

（3）心理社会状况。

（4）辩证：

暑热侵袭证、热盛动风证、气阴两伤证。

二、护理要点

1、一般护理

（1）按中医内科急症一般护理常规进行。

（2）轻症中暑者，应迅速撤离现场，转送至阴凉、通风处。

患者取平卧位，松解衣扣，给予清凉饮料。

（3）重症中暑者，立即送至抢救室，不宜搬动，迅速建立静脉通道，吸氧，遵医嘱输液治疗。

（4）监测生命体征至意识清醒。

2、病情观察，做好护理记录。

（1）观察生命体征、神志、瞳孔、二便、汗出、舌脉变化。

（2）患者出现神昏、惊厥、四肢抽搐、息短气粗、四肢厥冷、泠汗不止、瞳孔散大时，立即报告医师，配合抢救。

3、给药护理

（1）按医嘱用药，观察药物不良反应。

（2）服药期间，禁食辛辣、生冷、油腻等食物。

（3）应用冬眠药物期间，要密切注意体温、血压、心率的变化。

4、饮食护理

饮食宜清淡、高热量、高维生素流质或半流质，多食清暑水果、蔬菜和绿豆汤等，忌食油腻及烟酒。

5、情志护理

（1）中暑起病急，病情变化快，医护人员须仪态稳重，工作有条不紊，以减少其紧张情绪。

（2）对烦躁、焦虑不安者进行安慰，稳定情绪，使患者积极配合治疗和护理。

6、临证（症）施护

（1）口唇紫绀缺氧时遵医嘱及时吸氧。

（2）出现四肢厥逆、面色苍白、冷汗不止时，遵医嘱艾灸。

（3）抽搐痉挛者，注意安全，防止坠床。

（4）大汗者遵医嘱用中药煎水代茶饮，频频冷服。

（5）出现身热汗少、口渴不欲饮、吐泻等症者，遵医嘱给予藿香正气水口服及针刺。

（6）神昏热厥者，遵医嘱鼻饲灌注醒脑急救中药或针刺治疗。

三、健康指导

1、保持情志舒畅，心情愉悦，使之气血通畅。

2、注意水分的摄入，保持环境的通风，避免长时间在高温下工作。

3、注意个人防护及个人卫生，在烈日下工作注意防晒；在湿热环境中宜穿宽松、透气及浅色衣服等。

4、出现头晕、乏力、胸闷不适等中暑先兆，应迅速离开高温环境，在阴凉通风处安静休息，服用清凉饮料及解暑药物。

5、饮食宜清淡、易消化。

夏季汗出较多者，应补充足够的水分。

忌食油腻、辛辣、烟酒之品。

胸痹（心痛）

因邪痹心络，气血不畅所致。

以心胸部位呈现发作性憋闷、疼痛，甚则心痛

彻背、短气喘息不得卧等为主要临床表现。

病位在心、血脉。

冠心病、心绞痛、

心肌梗死等，可参照本病护理。

1、一般护理

（1）遵医嘱安置在CCU，卧床休息，采取止痛措施。

（2）病情观察，做好护理记录。

（3）密切观察疼痛的性质、部位及生命体征等变化。

（4）疼痛剧烈、面色苍白、四肢厥冷表情淡漠者，立刻报告医师，配合处理。

（5）气喘、心律失常者，立即报告医师，配合处理。

（6）保持大便通畅，多食蔬菜和水果。

大便秘结者，遵医嘱给予中药灌肠或用中药煎水代茶饮。

2、饮食护理

饮食宜清淡、细软，多食水果、蔬菜。

不宜过饱或过咸，忌食生冷、油腻、烟酒之品。

3、情志护理

消除患者的紧张、恐惧、不安等心理，保持心情平静，安心治疗。

4、临证（症）施护

（1）心脏骤停，立刻心肺复苏。

（2）疼痛发作，遵医嘱给予急救药物，如速效救心丸、硝酸甘油片舌下含服或遵医嘱针刺止痛。

（3）凝心脉者，宜保暖，中药热服。

5、病情观察，做好护理记录

（1）疼痛部位、性质与咳嗽、饮食的关系。

（2）伴有上腹部及肩背痛、呕吐、黄疸、寒战、发热等症状，应报告医师。

腹痛

因六淫外感，内外损伤，火食、石类痹阻，气滞血瘀或气血亏虚等所致。

以腹部疼痛为主要临床表现。

病位在大肠、小肠，胞宫、膀胱。

胰腺炎、阑尾炎、消化道肿瘤、肠梗阻或肠寄生虫等引起的腹痛，可参照本病护理。

（1）按外科一般护理常规进行。

（2）观察腹痛性质、部位及伴随症状，发现异常，报告医师，配合处理。

（3）急性腹痛未明确诊断时暂禁食，禁用镇痛剂。

（4）临证（症）施护

1）虚寒型腹痛，注意保暖避寒，腹部用腹带或置热水袋，忌生冷饮食，

2）遵医嘱针刺、艾灸或中药热熨腹部止痛。

3）腹胀痛者，遵医嘱采用耳穴埋籽或肛管排气。

4）伴大便秘结者，遵医嘱保留灌肠或中药泡水代茶饮。

（5）、健康指导

1、保持乐观情绪，心情舒畅，防止七情内伤。

2、注意气候寒暖之变化，避免六淫外袭。

生活起居有规律，保证充足睡眠。

3、饮食以营养、易消化、无刺激为宜。

禁烟，忌食辛辣、油腻、酒、浓茶等。

异位妊娠的护理常规

一、术前护理

（一）立即通知医师并使患者平卧或头低位，给予氧气吸入。

（二）保持周围环境安静，观察呼吸、血压、脉搏、体温及患者的反应，并详细记录，同时注意保暖。

（三）迅速抽血检查血红蛋白、红细胞、白细胞、血型及交叉配血。

（四）建立静脉通道，先给予平衡液或根据医嘱输入羟乙基淀粉。

（五）暂禁食水，保留会阴垫，便于医生估计出血量，协助医生为患者做阴道后穹窿穿刺。

（六）做好术前准备，备皮，留置尿管，备血等，送手术。

（七）要对家属及患者进行心理安慰和心理疏导。

二、术后准备

（一）饮食：

未排气前禁食，进食早期避免食用牛奶、糖水等产气食物，肛门排气后，进半流质饮食，逐渐过渡至软食、普食，以清淡、易消化、富于营养的饮食为主。

（二）体位：

术后48小时内卧床休息，生命体征平稳后取半卧位，48-72小时后，根据机体恢复情况可以离床活动，早活动可以减少术后并发症，促进机体康复。

（三）并发症的预防：

保持口腔清洁，留置尿管者要行会阴擦洗，每日2次，鼓励并协助患者进行有效咳嗽、咳痰，预防坠积性肺炎、肺不张等并发症。

（四）观察生命体征、伤口渗出情况。

三、陈旧性宫外孕或保守治疗的患者的护理

（一）密切观察生命体征及面色的变化，第1-2日每2小时测量1次，以后每4小时1次，1周后如血HCG或B超检查提示包块缩小可改为每日2次。

（二）叮嘱患者不能离开病房，以免宫外孕孕囊突然破裂延误抢救时机。

（三）重视患者的主诉，如有阴道排出物，应送病理检验。

（四）保持大便通畅，避免用力排便，亦不能灌肠，以免引起反复出血。

（五）卧床期间要做好会阴部清洁。

（六）如突然出现腹痛加剧，阴道流血、生命体征变化等异常情况，及时报告医师，随时做好输液、输血、及腹部手术的准备。

（七）指导患者摄取足够的营养物质，尤其是富含铁蛋白的食物，以促进血红蛋白的增加，增强患者的抵抗力。

子痫

因禀赋不足、肝肾阴虚、或脾虚湿盛，又复妊娠晚期、临产时或新产后，出现眩晕头痛，昏不知人，两目上视，牙关紧闭，四肢抽搐，全身强直、时醒时发，甚至昏迷不醒为主要临床表现。

病位在胞宫。

一、护理评估

1、妊娠中晚期有高血压，水肿、蛋白尿等病史。

2、晕厥状况，水肿、体重增加的程度以及伴随症状。

3、对疾病的认识程度及生活自理能力。

4、心理社会状况。

5、辨证：

肝风内动证、痰火上忧证。

护理要点

二、一般护理

1、按中医产科一般护理常规进行。

2、绝对卧床休息。

子痫发作期，安置单人房间，室内光线需暗，避免声、光的刺激。

3、做好防护工作，加床档，防止意外发生。

四肢抽搐者，勿强力按压，以免骨折。

4、作好口腔护理，取出假牙。

牙关紧闭的，选侧卧位，用开口器或牙垫，防止咬伤舌唇。

5、各种治疗操作集中进行，动作轻、正确、迅速。

三、病情观察，做好护理记录

1、记录血压、胎心音、抽搐、神志、小便以及水肿等变化，备齐急救物品，配合抢救。

四、给药护理

1、中药汤剂温服。

2、昏迷者鼻饲给药。

五、饮食护理

1、子痫发作时应禁食；昏迷者鼻饲饮食；清醒后进清淡低盐、富有营养的食物。

2、体瘦者，加强营养，多食利水的食物

六、情志护理

1、加强精神护理，应告之本病知识，以消除其恐惧心理，预防子痫的发生。

2、做好患者及家属的思想工作，给患者以安全感。

七、临证施护

1、抽搐时，给氧气吸入，，吸出痰液和呕吐物，保持呼吸道通畅。

2、测胎心音，注意宫缩、宫口扩大及阴道出血等情况，做好接产及手术准备。

3、昏迷者，按昏迷护理常规处理。

八、健康指导

1、水肿，轻、中度妊娠高血压综合征者，应及时治疗，以免发展为子痫。

2、子痫发作控制后，应加强原发疾病的治疗。

3、保持心情愉快，避免精神因素的刺激。

4、讲解镇静、解痉、降压等药物的功效；嘱有不良反应时，应及时报告。

5、因子痫而终止妊娠者，应做好产后访问。

6、加强卫生宣教，阅读有关的妊娠指南，防病治病，未病先防。

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