临床病例-心悸-.doc

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同仁堂系内师承

临床病例（跟师□独立□）

患者姓名：

胥兆麟性别：

女年龄：

76

就诊日期：

2017-3-1

主诉：

心慌，心前区疼痛1月

现病史：

心慌，心前区疼痛，右下肢怕凉，受凉后右下肢抽搐，无水肿，双下肢发沉，行走困难，饮食可，大便调，睡眠一般，舌质暗苔前半部少，舌根部腻，脉弦细。

既往史：

体健

过敏史：

无

体格检查：

辅助检查：

2016-5-16：

总胆固醇6.83mmol/L；低密度脂蛋白3.8mmol/L。

中医诊断：

心悸

证候诊断：

阳虚寒凝

西医诊断：

心律不齐

治法：

补肾益气活血祛风湿通经络

处方：

独活寄生汤加减

羌活15g独活15g防风10g生白芍12g

鸡血藤15g木瓜10g伸筋草20g威灵仙15g

豨莶草15g桂枝10g桑寄生20g炒杜仲20g

川断15g怀牛膝15g丹参15g降香10g

白蒺藜10g川芎10g炙黄芪20g炙甘草10g

14剂

复诊：

复诊日期（第1次）：

2017-3-15

右下肢怕凉，双下肢沉减轻，仍有心慌，心前区疼痛，饮食可，大便调，睡眠欠佳，舌暗苔少，舌根部苔腻，脉弦细。

原方减：

羌活、独活、降香—-患者下肢沉、发凉症状已减轻，故减；另加太子参15g、煅龙齿30g、煅龙骨30g、柏子仁15g—-患者仍有心悸，加太子参补气，煅龙骨、煅龙齿重镇宁心，柏子仁养心安神。

再服14剂。

结果及转归

心悸，是病人自觉心中悸动、惊惕不安、甚则不能自主的一种病症。

多因体虚劳倦，情志内伤，外邪侵袭等，导致心神失宁而发病。

心悸病机有虚实之分，虚证分别治以补气、养血、滋阴、温阳；实证则祛痰、化饮、清火、行瘀。

但本病以虚实错杂为多见，且虚实的主次、缓急各有不同，故治当相应兼顾。

同时，由于心悸以心神不宁为其病理特点，所以可根据病情运用镇心安神之法。

本例病人年老体虚肢体不利，故老师首诊先以温肾阳祛湿通络为主兼以活血强心，二诊着重益气镇心安神，兼顾通经络利关节而终获良效。

心悸的预后转归主要取决于本虚标实的程度，邪实轻重、脏损多少及脉象变化情况。

如患者气血阴阳虚损程度较轻，未见瘀血、痰饮之标证，病损脏腑单一，呈偶发、短暂、阵发，脉象变化不显著者，治疗及时得当，病证多能痊愈。

反之，脉数、迟、频繁结代或乍疏乍数者，反复发作或长时间持续发作者，预后较差。

甚至出现喘促、水肿、胸痹心痛、厥证、脱证等变证、坏病，若不及时抢救治疗，预后很差，甚至有引发卒死可能。

签名：

陈立杰

年月日