临床用血评价表.doc

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中国辐射防护研究院附属医院

临床用血评价表

患者姓名

性别

年龄

科别

床号

住院号

临床诊断

经治医师

用血日期

输血成分及数量

申请单填写是否规范

是（）否（）

申请是否分级审核

是（）否（）

同意书是否已签署

是（）否（）

大量用血是否有审批

有（）无（）

输血前传染病检查

有（）无（）

输血添加药物

有（）无（）

输血指征：

实验室检测结果：

Hb：

HCT：

PLT：

PT：

Fib：

APTT：

其他输血指征：

输血疗效评价：

有（）无（）不完整（）

输血治疗效果：

输血不良反应：

有（）无（）类型：

处理：

有（）无（）回报：

有（）无（）

备注：

评价：

合理（）不合理（）其他：

检查日期：

检查者：