临床追踪路线03A.doc
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黄河医院临床追踪路线（门诊→住院→非手术患者）
【起点】
选择一位经过门诊住院的临床路径或单病种范围的非手术患者，如急性心肌梗死、急性心力衰竭、社区获得性肺炎、脑梗死或卫生部公布临床路径的病种，进行逆向追踪。
如临床追踪路线01未选择心血管介入，可选择急性心肌梗死进行溶栓或放置冠脉支架的患者。
查看入院登记本，查找近一周内的住院患者，选择上述病种的患者，依据住院号到相关病区，找到患者后开始追踪。
患者姓名
住院号
诊断名称
住院时间
备注
【住院诊疗管理部分】
查看非手术科室运行管理情况，查看科室相关文件和资料，对下列内容进行评价，通过条款在其右侧打钩。
标准条款
检查方式及内容
C
[患者病情评估管理制度、操作规范与程序]
查看患者病情评估管理制度、操作规范与程序。
包括：
患者病情评估的重点范围；
评估人及资质；
评估标准与内容；
时限要求；
记录文件格式。
C
实施评估的医务人员具备法定资质。
抽查疑难病历，患者病情评估、有创检查、检查结果出具等人员资质。
C
有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。
查看患者病情评估管理制度、操作规范与程序培训记录。
B
患者病情评估的结果为诊疗方案提供依据和支持。
抽查病历，根据患者病情，进行相关检查检验医嘱及结果回报后，病程记录中是否有记录及分析。
B
主管部门对上述工作履行监管职责。
医务科对患者病情评估管理制度、操作规范与程序的督导记录。
A
持续改进评估质量，为患者提供同质化服务。
数据或实例显示，患者病情评估管理持续改进有成效，上级医师核准率100%。
C
适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等，用于指导医师的诊疗活动。
查阅医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南，查对病历是否应用于诊疗。
C
规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为。
查看临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为是否规范。
C
对医务人员进行相关培训与教育。
查阅科室对医师进行临床诊疗指南、疾病诊疗规范等规范临床行为的培训记录资料。
B
主管部门履行监督职责，评价重点病种参照本标准第七章所列的“住院重点疾病”以及省卫生厅规定的其他重点病种。
医务科对至少18个住院重点疾病进行监管的记录。
A
重点病种质量控制有成效。
数据显示：
重点病种控制分析报告，有成效。
A
诊疗行为规范，医疗质量持续改进。
数据显示：
医疗质量持续改进
C
严格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查、电生理、病理等各种检查项目的适应证，并明确排除禁忌证。
检查临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查、电生理、病理等各种检查项目的适应症与禁忌症文件。
查阅病历进行检验（查）合理性
C
进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。
随机抽查10份有创检查患者住院病历，考查是否签署知情同意书。
C
依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。
对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。
随机抽查10份病历，检查病历里是否记录诊疗计划变更与调整、重要检查或检验结果分析与处理意见。
B
有大型设备检查阳性率的定期分析和评价。
医务科对医技科室大型设备检查阳性率的督导记录。
A
临床检查适宜性有定期分析和评价，有持续改进。
查看輔助检查适宜性分析報告，持续改进有成效。
C
[规范使用与管理抗菌药物的相关制度]
查阅医院抗菌药物管理制度
抗菌药物使用符合《抗菌药物临床应用指导原则》等规范。
查看病历抗菌药物临床应用时是否有病原学检查，一类手术前一小时内预防性应用抗菌素，及术后使用时限。
C
实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予相应级别的处方权。
查阅医院对医师的培训、考核、授权资料。
C
定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药信息调整抗菌药物使用。
查阅科室抗菌药物临床应用监测分析资料。
查阅细菌耐药信息简报。
B
落实抗菌药物处方点评制度，改进抗菌药物使用。
查看抗菌药物处方点评制度。
A
抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内，符合相关规定。
查阅医院抗菌药物使用率和使用强度控制监控记录或报告是否符合要求。
A
医院信息系统支持抗菌药物管理。
查看医院信息系统对抗生素监管功能。
C
[肠道外营养疗法的规范或指南]
查阅肠道外营养疗法规范或指南。
C
按处方（医嘱）由药学部门集中配制肠道外营养注射剂，符合注射剂配制GMP规范要求。
现场查看集中配制肠道外营养配置药学部门场所。
C
不具备药学部门集中配制条件的，由经药学部门培训与考核合格的注册护理人员配制。
如未集中配制，查看药学部门对护理人员培训记录与考核合格记录。
B
有主管部门监督管理，对存在问题及时反馈。
医务科对肠道外营养疗法的督导记录。
A
持续改进措施有成效。
数据或实例显示，肠道外营养疗法总结报告，持续改进有成效。
A
对肠道外营养疗法使用实施分级管理。
查阅医院肠道外营养疗法分级管理制度。
C
[激素类药物与血液制剂的使用指南或规范]
查看医院的激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。
C
有评价用药情况的记录。
抽查应用激素类药物与血液制剂的病历
C
按照规范与程序使用激素类药物及血液制剂。
访谈医生是否了解使用激素类药物及血液制剂的所需的程序或规范。
B
有主管部门监督管理，对存在问题及时反馈。
药学部门对激素类药物使用的督导记录。
医务科对血液制剂使用的督导记录
A
对激素类药物及血液制品使用管理有成效，无滥用现象。
药学部门数据或实例显示，激素类药物与血液制剂使用实行分级管理，持续改进有成效。
A
有对激素类药物、血液制剂使用实施分级管理。
激素类药物与血液制剂使用是否实行分级管理。
C
[肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南或规范]
查阅肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南或规范。
C
规范、正确地使用肿瘤化学治疗药物，对可能发生的不良反应有处置预案，药学部门能提供必要的信息支持。
现场访视医院信息系统或药学部，考核能否为肿瘤化学治疗提供必要的信息支持。
C
对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药方案，应由临床医师和临床药师通过病例讨论确定。
随机抽查超常规、超剂量、新途径使用肿瘤化学治疗药物的住院病历，有临床医师和临床药师通过病例讨论记录。
C
药学部门能为此类特殊药品的新制剂、新采购药品提供详细的使用说明文件。
查看肿瘤化学治疗等特殊药品说明文件
B
有主管部门监督管理，对存在问题及时反馈。
药学部对肿瘤化学药物使用督导记录。
A
对肿瘤化学治疗等特殊药物使用管理有效。
数据或实例显示，肿瘤化学治疗药物实行分级管理，持续改进有成效。
A
对肿瘤化学治疗等特殊药物使用实施分级管理。
查阅病历，有肿瘤化学治疗等特殊药物使用分级管理。
C
有单病种过程质量等质控指标，管理临床诊疗活动。
查看单病种过程质量等指标
B
主管部门能用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量。
查看医务科用单病种过程质量监控报告
A
持续改进有成效。
数据或实例显示：
单病种过程质量等质控指标改进有成效。
C
[疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗的相关制度与程序]
查看医院的疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗的相关制度与程序。
B
有主管部门监督管理，对存在问题及时反馈。
医务科对疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗的督导记录。
A
持续改进有成效。
数据或实例显示，疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗持续改进有成效。
C
住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分级管理。
查阅病历三级查房制及科主任查房记录
C
根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。
实地访视科室，了解临床科室床位、工作量、诊疗小组人员构成、职责，组长是否由副主任医师及以上人员担任
C
诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。
C
对各级各类人员有明确岗位职责与技能要求。
提问三级医师岗位职责与技能要求。
B
根据临床需求，及时调整诊疗组织，保证诊疗组织工作规范、有效。
查阅病历三级医师诊疗记录
B
有院科两级的诊疗质量监督管理制度，对存在问题及时反馈。
查看院、科两级诊疗质量监督管理制度，对诊疗质量进行检查、评价、分析、反馈资料，持续改进有成效。
A
持续改进诊疗工作，确保医疗质量与安全。
C
根据患者的病情评估，制定适宜的诊疗方案，包括检查、治疗、护理计划等。
查阅疑难病历诊疗计划
C
根据检查结果分析判断，适时调整诊疗方案，并分析调整原因和背景。
随机抽查住院病历，是否根据患者检查结果分析判断，适时调整诊疗方案，并分析调整原因和背景
C
上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。
考查住院病历的诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。
C
诊疗方案及时与患者沟通，患者出院时能做好出院指导。
考查住院病历诊疗方案及时与患者沟通，患者出院时能做好出院指导，并记录在病历中。
B
有保证诊疗计划适宜性的多种措施，并落实。
科室主任，根据临床需求,及时调整诊疗组织；保证诊疗计划适宜性的多种措施；院科两级的诊疗质量监督管理制度。
B
有院科两级的质量监督管理制度，对存在问题及时反馈。
查看院科两级的质量监督管理制度,并落实，对问题反馈、整改记录
A
监管、检查有成效，上级医师对诊疗方案核准率100%。
数据或实例显示，患者病情评估管理持续改进有成效，上级医师核准率100%。
C
[院内会诊管理相关制度与流程]
查看医院的院内会诊管理相关制度与流程；重症与疑难患者实施多学科联合会诊。
包括：
会诊医师资质与责任；
会诊时限；
会诊记录书写要求。
C
对重症与疑难患者实施多学科联合会诊。
查看有多科会诊机制并有记录。
B
有会诊制度落实情况的追踪和评价，保证会诊质量。
查看医务科对院内会诊制度的督导记录。
B
主管职能部门履行监管职责。
对会诊相关科室间沟通、会诊及时性和有效性定期评价，对问题与缺陷进行反馈，并提出整改建议。
查看医务科对院内会诊制度的督导记录。
A
持续改进有效果，保证患者诊治的连续性和质量。
数据或实例显示，院内会诊工作持续改进有成效，保证患者诊治连续性和质量。
C
[医师外出会诊管理的制度与流程]
医院的院外会诊管理制度与流程,以及执行资料，包括且不限于本院医师外出会诊、会诊医师资质与责任。
包括：
本院医师外出会诊；
会诊医师资质与责任。
C
建立医师外出会诊管理档案。
查阅医务科医师外出会诊记录。
B
主管部门对外派医师会诊制度落实情况监督管理。
查看医务科对院外会诊制度的督导记录。
A
加强医院间沟通，追踪外派医师会诊质量。
数据或实例显示，院外会诊工作持续改进有成效。
C
[制定、更新与完善医院临床诊疗工作的指南/规范的相关制度]
[批准与试行的程序]
查看《制定、更新与完善医院临床诊疗工作的指南/规范的相关制度》，《批准与试行的程序》
B
根据医学进展与循证医学原则，结合医院现有医疗资源，及时更新临床诊疗工作指南/规范，保证其适用性和有效性。
根据医学进展与循证医学原则，结合医院现有医疗资源，及时更新临床诊疗工作指南/规范，保证其适用性和有效性。
B
有主管部门对临床诊疗工作指南/规范的制定和更新，贯彻执行，有督导和检查，保障更新质量。
查看医务科对临床诊疗工作指南/规范的制定和更新，督导和检查记录。
A
各部门对制定与更新临床诊疗工作指南/规范提供信息支持服务。
查看各部门对制定与更新临床诊疗工作指南/规范提供信息支持服务。
C
用新制定与更新后的临床诊疗工作的指南/规范培训相关人员。
查看新制定与更新后的临床诊疗工作的指南/规范的培训记录，注意更新日期与培训日期。
C
新的指南/规范是先培训、后执行。
B
相关人员掌握临床诊疗工作的指南/规范。
了解医务人员对科室诊疗指南/规范的管理掌握情况。
B
主管部门对执行情况有监督管理，针对落实中存在缺陷进行指南/规范再修改。
医务科对诊疗指南/规范落实的督导记录。
A
对落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。
数据或实例显示，诊疗指南/规范工作持续改进有成效。
C
[出院指导与随访工作管理相关制度和要求]
查看出院指导与随访工作管理相关制度和要求
C
经治医师、责任护士根据病情对出院患者提供服药指导、营养指导、康复训练指导等服务，包括在生活或工作中的注意事项等。
访谈医务人员对患者出院指导和随访工作制度与流程。
C
建立与完善住院患者出院后的随访与指导流程，并落实。
查看医院的患者出院指导与随访工作制度与流程，包括对特定患者（根据临床/科研需要）定期随访制度,随访形式包括:
书面随访、电话随访、召回、家访
C
为患者相应的社区医师提供治疗建议方案。
访谈出院患者，查看其出院小结、出院指导与随访，为社区医师提供治疗建议方案
B
对随访工作落实情况有记录，保证患者诊疗连续性。
查随访工作落实情况的资料。
B
主管部门对出院指导及随访工作落实情况有总结及评价，有改进措施。
医务科对出院指导及随访工作督导记录，包括定期对随访有效性进行总结和评估。
A
对随访工作有追踪，持续改进有成效。
随访档案完整，数据或实例显示，出院指导与随访工作持续改进有效
A
首次随访由治疗患者的副主任医师及以上医师负责。
查阅随访记录，首次随访由治疗患者的副主任医师及以上医师负责。
C
[特定患者（根据临床/科研需要）定期随访制度]
查看《特定患者（根据临床/科研需要）定期随访制度》
C
随访形式包括：
书面随访、电话随访、召回、家访等，并有记录。
查看患者出院随访登记本
B
定期对随访有效性进行总结和评估，对问题与缺陷有改进意见。
医务科对出院指导及随访工作督导记录，包括定期对随访有效性进行总结和评估。
A
对随访工作有追踪，持续改进有成效。
随访档案完整，首次随访由治疗患者的副主任医师及以上医师负责；数据或实例显示，出院指导与随访工作持续改进有效。
C
患者出院记录主要内容完整，与住院病历记录内容一致，有经治医师签名。
抽查10份单病种病历出院小结内容完整，与住院病历记录内容一致。
B
主动向患者告知出院记录中主要内容，并提供相应咨询。
访谈出院患者对出院小结、出院指导与随访的知晓情况，为社区医师提供治疗建议方案的了解情况。
B
主管部门对上述工作落实情况有总结及评价，有改进措施。
医务科对住院病历书写的督导记录，包括出院小结、首页、病程记录等。
A
持续改进有成效，出院记录100%规范。
数据或实例显示，病历书写工作持续改进有成效。
C
科主任、护士长与相关人员组成管理小组，负责本科室医疗质量和安全管理。
查看医疗质量和安全管理小组成员组成人员情况
C
有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。
查看科室医疗质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。
C
有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。
查看科室有适用的医疗质量与安全管理各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。
C
进行质量与安全管理培训与教育。
查看质量与安全管理培训与教育记录。
B
质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改。
查看科室定期自查、评估、分析、整改等记录。
B
主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。
医务科对科室医疗质量与安全管理的督导记录。
A
有完整的质量管理资料体现持续改进成效。
数据或实例显示：
医疗质量与安全管理持续改进有效。
C
医院对科室有明确的质量与安全指标
查看医院对科室的医疗质量与安全指标。
包括：
住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周及一个月内再住院例数；
查看科室数据库。
患者安全类指标；
查看患者安全类指标；
单病种质量监测指标；
查看单病种质量监测指标；
合理用药监测指标；
查看合理用药监测指标；
医院感染控制质量监测指标。
查看医院感染控制质量监测指标。
C
定期分析质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室医疗服务能力与质量水平。
查看科室的质量与安全分析报告。
B
根据医院与科室质量与安全管理需要，建立本科室的质量与安全指标并定期分析，对有针对性的改进措施。
同上
A
各项质量与安全指标呈正向变化趋势。
数据显示，各项医疗质量与安全指标变化趋势为正向。
C
[病历书写基本规范]
查看《医院的病历书写基本规范》
C
[住院病历质量监控管理规定]
查看《住院病历质量监控管理规定》
C
将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%。
访谈医师对病历书写基本规范与住院病历检查标准，培训与考核情况的知晓情况。
C
病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一。
现场查看、抽查病历、随机提问考核各级临床医师。
C
将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈。
查阅医师个人技术考核表
C
有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录。
查看医院与科室的病历书写督导记录。
B
有住院病历质量监控与评价的信息化系统。
查看住院病历质量监控与评价信息化系统
B
主管部门履行监管职责，有评价、分析、反馈及整改措施。
查看医务科对住院病历书写的督导记录，包括出院小结、首页、病程记录等。
A
甲级病历率≥90%，无丙级病历。
查看病历质控分析报告
C
对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。
查看医院对对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。
有缩短平均住院日的具体措施。
查看缩短平均住院日的具体措施。
有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、术前准备等）。
查看解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施。
有提升医院信息化建设，合理配置和利用现有医疗资源的措施。
查看提升医院信息化建设，合理配置和利用现有医疗资源的措施。
C
应用“临床路径”缩短患者平均住院日。
查看应用“临床路径”缩短患者平均住院日
B
相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。
访谈医务科负责人、医疗主管院长、医技科室主任、临床科室主任对缩短平均住院日的瓶颈、医院信息化支持、医疗资源配套措施等情况。
A
平均住院日达到控制目标。
数据显示，近3年医院平均住院日逐年缩短。
C
对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。
查看医院规章制度中对住院时间超过30天的患者管理与评价的规定
C
科室将住院时间超过30天的患者，作大查房重点，有评价分析记录。
抽查住院日超过30天的患者病历，查看病历讨论记录。
C
有主管部门监管。
医务科负责人对住院日超过30天患者的管理的监管。
B
主管部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。
医务科对住院日超过30天患者的管理的督导记录。
A
根据对超过30天住院患者的分析，持续改进住院管理质量。
数据显示，住院日超过30天患者的管理持续改进有成效。
【病案管理部分】
查看患者的运行病历和归档病案，与患者和/或家属进行交谈，与管床医师和科主任或总住院医师进行交谈，查看科室相关文件和资料，对下列内容进行评价，通过条款在其右侧打钩。
标准条款
检查方式及内容
C
设置病案科（室）。
查看医院组织机构图
C
配备病案管理人员满足工作需要，形成梯队，非相关专业的人员<50%。
查看病案科人员名单与信息非相关专业的人员<50%。
C
有从事医疗或管理高级职称的人员负责病案科（室）。
查看病案科主任资质。
C
配设计算机系统等相应的设备、设施。
实地访视病案科，信息的设备、设施、工作场地。
B
高、中、初级人员结构梯队满足医院需求。
查看病案科员工岗位名录
A
有从事医疗或管理高级职称、且从事病案管理5年以上的人员负责病案科（室）。
查看病案科员工岗位名录
A
非相关专业的人员应不高于20%。
查看病案科人员名单与信息
C
[病案科（室）工作制度和人员岗位职责]
病案室工作人员，病案法律法规与规章，病案科管理制度与工作流程；岗位职责与履职情况；人员培训与继续教育情况。
C
[病案工作流程]
查看病案工作流程
C
工作人员知晓本岗位职责和履职要求，熟悉病案管理的相关法律、法规和规章。
访谈病案科工作人员对本岗位职责和履职要求、病案管理的相关法律、法规和规章的知晓情况。
B
有人员培训的规划。
查看病案科人员培训记录。
B
有参加病案专业继续教育的记录。
查看病案科人员的病案专业继续教育培训记录
B
病案科（室）对制度和流程落实情况进行检查，对存在问题与缺陷有改进措施。
查看病案科对病案管理制度和流程落实情况的督导记录
A
病案管理人员均接受规范培训，并有记录。
查看病案管理人员接受规范培训的记录。
A
职能部门有监管，对存在问题与缺陷持续改进有成效。
医务科对病案管理制度和流程落实情况的督导记录
C
医师按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历。
查看临床医师的门急诊病历、住院病历。
C
保存每一位来院就诊患者的基本信息。
信息系统调阅门急诊与住院患者的基本信息、病案号，进一步调阅完整、连续的诊疗信息。
住院患者的姓名索引：
查看住院患者的姓名索引。
患者个人的基本信息。
查看患者个人的基本信息。
项目包括：
姓名、性别、出生日期（或年龄）。
应尽可能使用二代身份证采集身份证号、住址甚至照片信息。
还应当包括联系人、电话、住院科室等详细信息。
查看项目。
B
每一位医师知晓有关病历书写的要求。
访谈临床医师对门急诊病历、住院病历书写管理规范知晓情况。
B
质量管理相关部门、病案科（室）以及临床各科
升级会员 