十六项护理核心制度1.doc

十六项护理核心制度1.doc

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十一项护理核心制度

一、分级护理制度

分级护理是根据患者病情的轻重缓急，护理级别由医生以医嘱的形式下达。

分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。

1、特级护理

⑴适用对象：

病情危重，随时需要抢救者以及监护室患者；各种复杂及新大型手术患者；各种严重损伤患者。

⑵护理要求：

①设立专人24小时护理，严密观察病情和生命体征变化；

②制订护理计划，严格执行各项技术操作规程，落实护理措施，正确执行医嘱，及时准确填写特别护理记录单。

③备齐急救药品和器材，以便随时急用。

（④认真细致做好各项基础护理工作，严防并发症，确保患者安全。

⑤了解影响患者心理变化的各种因素，给予必要的心理护理和疏导，适时进行健康教育

2、一级护理

⑴适用对象：

病情危重绝对卧床休息的患者，如重大手术后、休克、瘫痪、昏迷、惊厥、高热、出血、肝肾功能衰竭和早产儿等。

⑵护理要求：

①每15—30分钟巡视患者一次，密切观察病情变化及生命体征。

②制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时填写护理记录单。

③按需准备抢救药品和器材。

④认真细致做好各项基础护理工作，严防并发症。

3、二级护理

⑴适用对象：

病情较重，生活不能完全自理的患者，如大手术后病情稳定者，以及年老体弱、幼儿、慢性病不宜多活动者等。

⑵护理要求：

①每1—2小时巡视患者一次，注意观察病情。

②生活上给予必要的协助，了解患者病情动态及心理状态，满足其身心两方面的需要。

③生活上给予必要的协助。

④按时记录护理记录单，病情变化时及时记录。

4、三级护理、

⑴适用对象：

病情较轻，生活基本能自理的患者，如一般慢性病、疾病恢复期及手术前

5、严格执行“十不交接”：

衣着穿戴不整不交接；危重患者抢救时不交接；患者出、入院或转科、死亡未处理好不交接；皮试结果未观察、未记录不交接；医嘱未处理完不交接；床边处置未做好不交接；物品、麻醉药品数目不清时不交接；清洁卫生未处理好不交接；未为下一班工作做好准备不交接；护理记录未写完不交接。

6、认真详细对患者实行逐个床头交接，如发现病情、治疗、器材、物品交代不清和患者不在病房时须立即查问。

接班时发现的问题应由交班者负责，接班后发现的问题应由接班者负者

7、交班报告在交班前1小时开始书写，内容及格式按统一规定。

8、交接班的内容：

（1）病室患者的动态。

（2）患者的一般情况，医嘱执行情况，重症患者护理记录，各种检查标本采集，各项处置完成情况以及尚待继续完成的各项工作。

（3）查看重症和生活不能自理患者的基础护理完成情况，检查皮肤情况，各种管道的护理，术后患者病情及伤口情况等。

（4）常规备用的贵重、毒、麻醉、限制药品的数量、保存及使用，抢救仪器及物品的备用状况。

9、交接班形式：

集体早交班（医护集中、分开、集中与分开交替等形式酌情选用）、床头交班、口头交班、书面交班。

集体早交班限定在15—30分钟完成。

二、医嘱执行制度

1．医嘱必须下达在医嘱单上。

执行各项医嘱时，严格执行三查七对制度。

2．各种长期医嘱、临时医嘱需按照医嘱要求及时执行，执行后准确填写执行时间。

执行医嘱按先急后缓的原则。

3．执行各种医嘱时需检查医嘱书写及内容是否正确，是否有医生签字。

确认准确无误后在护士执行栏内签字执行。

对有疑问的医嘱，及时与负责医生沟通确认准确无误后方可执行，缺少医生签字的医嘱为无效医嘱，请负责医生签字后执行。

4．输血、试敏等医嘱需双人核对并由两名护士在护士执行栏内签字执行。

毒麻药品需双人核对后护士在护士执行栏内签字执行，并在毒麻药登记本上双人签字。

5．执行注射抗生素等需做过敏试验的医嘱时应将过敏试验的结果，阳性用红笔写在医嘱的括号内注明（阳性），阴性用蓝笔写在括号内注明（阴性）。

6．临时备用医嘱如已执行，应签字，如未用或作废时应在医嘱栏内用红笔注明取消2字。

7．医生的口头医嘱为无效医嘱，在医生没下达书面医嘱前，护士一般不执行医生的口头医嘱。

8．抢救病人或手术时，医生下达的口头医嘱，护士需复诵一遍，经医生查对药物无误后执行。

待抢救工作完毕后应及时补记医嘱，保留空药瓶以备查对。

三、急救药品、器材管理制度

1抢救药品、器材做到五固定（定.数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修）、二及时（及时检查维修、及时领取补充）。

物品有明显标记，不准任意挪用。

2.抢救必须器械齐全，性能良好，处于备用状态。

3.抢救药品齐全，药品标签清晰，无变色、变质、过期失效、破损现象，按药物失效期的先后放置和使用。

4各科室抢救车的急救药品、物品按要求统一配备，专科急救药品及物品须经科室主任审核定出种类、数量、规格、剂量配备。

抢救车须定点放置、定人管理，保证安全和使用方便。

5.抢救药品、器材使用后，24小时内补充齐全，如因特殊原因无法补齐时，应在交接登记表上注明，并报告护士长协调解决，以保证抢救患者时能及时使用。

6.设有药品、器材配备基数卡。

做到帐物相符，班班交接。

7.封存抢救车管理：

封存前护士长（或分管护士）和另一护士按基数卡清点药品、器械，核对无误后用封条封存，双人签名并填写封存时间。

护士每班检查一次封条的完好情况并做好交班，分管护士每周检查一次，每月由护士长和分管护士启封检查急救车内药品、器械一次、并有记录。

8.非封存抢救车管理;每班按基数卡清点药品、器械一次并做好交班，分管护士每周检查一次，护士长每二周检查一次，并有记录，账物相符。

四．护理文书书写制度

（1）临床护理文书是指护士在护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表资料的总和，是护士观察、评估、判断患者问题，以及为解决患者护理而执行医嘱，护嘱或实施护理行为的记录，有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。

临床护理文书包括医嘱单、护嘱单、护理记录手术护理单、手术安全核对单等。

（2）护士书写护理要符合卫生部和广东省卫生厅的要求。

（3）护理记录是护士对住院患者在整个住院期间是病情观察、采取的治疗护理措施及护理效果的记录。

临床护士使用表格式护理记录单为临床科室内所有患者提供护理记录。

重症监护病房的护士使用危重症监护单进行记录。

内容包括生命体征、出入量、根据患者病情和护理需要而提出的观察、护理重点项目及特殊情况记录等。

（4）护理记录的书写应该客观、真实、准确、及时、动态、完整、规范，反映护理工作的连续性。

不重复记录。

护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整，字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确、简明扼要。

（5）病历书写过程中出现错字时应当用双线画在错字上，保留原纪录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或除原来的字迹。

（6）护理文书书写应当使用中文和医学术语。

通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

（7）护理文书应当使用蓝墨墨水或碳素墨水笔书写，体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色。

（8）护理文书应当明确权限和职责，由执行者签全名并负责。

实习期或试用期护士书写护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅签名后方可生效。

进修护士由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况作出认定后方可书写护理记录；认定前，进修护士书写的护理记录必须由本院执业护士修改并签名。

（9）护理文书书写要体现护理行为的科学性、规范性，要体现护理专业自身护理专业自身的特点，专业内涵和发展水平；重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程及治疗护理效果。

（10）调整护理文书书写的时间。

护理记录不是交接班记录，不应在交接班时间书写护理文书书写应当体现“适时性”，即在完成护理观察、评估或措施后即刻书写，随时做随时记录，有问题、有处理措施、有病情变化、有治疗护理成效要随时记录。

同一患者在同一责任护士班次内可以出现多个时间点的记录，反映病情及治疗护理工作的动态性。

（11）调整护理文书书写的场所和方式。

各类护理文书书写场所应当随着“流动护理作站（车）”前移到病房或任何护理工作的场所。

护士在那里工作就在那里记录，随时做（观察、评估）随时记。

（12）为保证患者安全而设计的各种安全警示，如药物过敏、防跌倒、防坠床、防烫伤、防自杀等，提供给患者时要在记录中注明起始时间。

（13）因抢救急重患者未及时书写的记录，有关人员应在抢救结束后6小时内及时据实补记。

五、病房管理制度

1、病房管理由护士长负责，科主任积极协助，全体医护人员参加。

2、严格执行陪护制度，加强对陪护人员的管理，积极开展卫生宣教和健康教育。

主管护士应及时向新住院患者介绍住院规则、医院规章制度，及时进行安全教育，签署住院患者告知书，教育患者共同参与病房管理。

3、保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、开关门轻、操作轻、说话轻。

4、统一病房陈设，室内物品和床位应摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。

5、工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。

工作时间内必须按规定着装。

病房内不准吸烟，工作时间不聊天、不闲坐、不做私事。

治疗室、护士站不得存放私人物品。

原则上，工作时间不接私人电话。

6、患者被服、用具按基数配给患者使用，出院时清点收回并做终末处理。

7、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。

如有遗失，及时查明原因，按规定处理。

管理人员调动时，要办好交接手续。

8、每月召开工休座谈会1-2次，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面的意见，对患者反映的问题要有处理意见及反馈，不断改进工作。

9、病房内不接待非住院患者，不会客。

值班医生与护士及时清理非陪护人员，对可疑人员进行询问。

严禁散发各种传单、广告及推销人员进入病房。

10、注意节约水电、按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水长明灯。

11、保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。

病房卫生间清洁、无味。

六、护理交接班制度

1、护士必须实行24小时连续的轮班制，严格遵守医院规定的工作时数与护士长派班制度，不擅自调班，不得脱岗。

2、值班护士必须坚守岗位，严守劳动纪律，做到“四轻”（说话轻、走路轻、操作轻、开关门轻）、“十不”（不擅自离岗外出、不违反护士仪表规范、不带私人用物入工作场所、不在工作场所内吃东西、不做私事、不打瞌睡不闲聊、不开手机、不与患者及探陪人员争吵、不接受患者馈赠、不利用工作之便谋私利）

3、按时交接班，提前做好接班前的准备工作。

在交接未清楚之前，交班者不得离开岗位。

4、掌握病室动态及患者的病情与心理状态，保证各项治疗、护理准确、及时地完成。

5、严格执行“十不交接”：

衣着穿戴不整不交接；危重患者抢救时不交接；患者出、入院或转科、死亡未处理好不交接；皮试结果未观察、未记录不交接；医嘱未处理完不交接；床边处置未做好不交接；物品、麻醉药品数目不清时不交接；清洁卫生未处理好不交接；未为下一班工作做好准备不交接；护理记录未写完不交接。

6、认真详细对患者实行逐个床头交接，如发现病情、治疗、器材、物品交代不清和患者不在病房时须立即查问。

接班时发现的问题应由交班者负责，接班后发现的问题应由接班者负责。

7、交班报告在交班前1小时开始书写，内容及格式按统一规定。

8、交接班的内容：

（1）病室患者的动态。

2）患者的一般情况，医嘱执行情况，重症患者护理记录，各种检查标本采集，各项处置完成情况以及尚待继续完成的各项工作。

（3）查看重症和生活不能自理患者的基础护理完成情况，检查皮肤情况，各种管道的护理，术后患者病情及伤口情况等。

（4）常规备用的贵重、毒、麻醉、限制药品的数量、保存及使用，抢救仪器及物品的备用状况。

（5）环境的整洁与安全，各项物品的处置情况。

9、交接班形式：

集体早交班（医护集中、分开、集中与分开交替等形式酌情选用）、床头交班、口头交班、书面交班。

集体早交班限定在15—30分钟完成。

七、查对制度

（一）医嘱查对制度

1、处理医嘱、转抄服药卡、注射卡、护理单等时，必须认真核对患者的床号、姓名，执行医嘱时应注明时间并签字。

医嘱要班班查对，每天总查对。

每次查对后进行登记，参与查对者签名。

2、执行医嘱及各项处置时要做到“三查、八对

三查：

操作前、操作中、操作后查对；七对：

对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度、有效期。

3、一般情况下不执行口头医嘱。

抢救时医师可下达口头医嘱，护士执行时必须复诵一遍，确定无误后执行，并暂保留用过的空安瓿。

抢救结束后及时补开医嘱（不超过6小时）。

（二）、输血查对制度：

取血时应和血库发血者共同查对。

⑴三查：

血的有效期、血的质量及输血装置是否完好；八对：

姓名、床号、住院号、瓶（袋）号、血型、交叉配血试验结果、血液种类及剂量。

在确定无误后方可取回。

（2）输血前必须经二人核对无误后方可执行（如果是再次输血，要查对受血者的第一次交叉合血单的血型记录），并在医嘱单、交叉合血单、输血单上签全名。

（3）输血过程中注意输血反应、输血完毕应保留血袋12—24小时，以备必要时查对。

将血袋上的条形码粘贴于交叉配血报告单上，入病历保存。

（三）、服药、注射、输液查对制度

（1）执行服药、注射、输液等治疗前必须严格执行三查七对。

（2）备药前应检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质，注射剂安瓿有无裂痕，有效期和批号，药品是否在有效期内，凡不符合要求的药品，不得使用。

（3）药品备后，要有第二个人核对，准确无误后方可执行。

4）易致过敏的药物，给药前应详细询问过敏史。

需做皮试的药物，待皮试阴性后，方可抄治疗卡，如皮试阳性或缺药，应及时记录，并尽快通知主管医生或值班医生取消或更改医嘱。

（5）使用毒、麻、限、剧药品时应反复核对，使用后保留安瓿备查，同时在毒、麻醉药品管理记录本上登记并签全名。

（6）发药或注射时，如病人提出疑问，应及时查清，无误后方可执行，并向病人解释。

（四）、手术查对制度

1、六查十二对：

六查：

（1）到病房接患者时查

（2）患者入手术间时查（3）麻醉前查（4）消毒皮肤前查（5）开刀时查（6）关闭体腔前后查。

十二对：

科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术间号、手术名称、手术部位、所带物品药品、药物过敏史及有无特殊感染、手术所用灭菌器械、敷料是否合格及数量是否符合。

2、手术取下标本应及时登记，并查对科室、姓名、部位和标本名称，巡回护士与手术者核对无误后方可与病理检验单一并送检。

3、凡体腔或深部组织手术，要在缝合前清点纱布、纱垫、棉球、器械、缝针和线轴数目是否与手术前相符。

（五）、供应室查对制度

1、回收器械物品时：

查对名称、数量，初步处理情况，器物完好程度。

2、清洗消毒时：

查对消毒液的有效浓度及配制浓度；浸泡消毒时间、酶洗前残余消毒液是否冲洗干净。

3、包装时：

查对器械敷料的名称、数量、质量、湿度。

4、灭菌前：

查对器械敷料包装规格是否符合要求，装放方法是否正确；灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。

5、灭菌后：

查试验包化学指示卡是否变色、有无湿包。

植入器械是否每次灭菌时进行生物学监测。

6、发放各类灭菌物品时：

查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等。

7、随时查供应室备用的各种诊疗包是否在有效期内及保存条件是否符合要求。

8、一次性使用无菌物品：

要查对批批检验报告单，并进行抽样检查。

9、及时对护理缺陷进行分析，查找原因并改进。

八、消毒隔离管理制度

1、病房内收住患者应按感染与非感染性疾病分别收治，感染性疾病的患者在患者一览表卡片上做标记。

2、医务人员进入感染患者房间，应严格执行相应疾病的消毒隔离及防护措施，必要时穿隔离衣、戴手套等。

3、一般情况下，病房应定时开窗通风，每日2次。

地面湿式清扫，必要时进行空气消毒。

发现明确污染时，应立即消毒。

患者出院、转院、转科、死亡后均要进行终末消毒。

4、患者的衣服、被单每周更换一次。

被血液、体液污染时及时更换，在规定地点清点更换下的衣物及床单元用品。

5、医护人员在诊治护理不同患者前后，应洗手或用手快速消毒剂擦洗。

6、各种诊疗护理用品用后按医院感染管理要求进行处理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后装入黄色塑料袋内并粘贴标识，专人负责回收。

7、对特殊感染患者要严格限制探视及陪护人员，必要时穿隔离衣裤、戴口罩及帽子。

8、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余饭菜，按相关规定进行处理9、各种医疗废物按规定收集、包装、专人回收。

10、病房及卫生间的拖把等卫生清洁用具，要分开使用，且标记清楚。

用后消毒液浸泡，并清洗后晾挂备用。

11、患者的床头柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1～2次。

病床湿式清扫，做到一床一巾，每日1～2次。

12、重点部门：

如手术室、中心供应室、产房、重症监护室（ICU、CCU、NICU等）、导管介入治疗室、内镜室、口腔科、透析室等执行相应部门的消毒隔离要求。

13、特殊疾病和感染者按相关要求执行。

九、抢救工作制度

1、定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平，抢救患者时做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。

2、抢救时做到明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位。

3、每日核对抢救物品，班班交接，做到帐物相符。

各种急救药品、器材及物品应做到“四定”（定数量品种、定点放置、定专人管理、定期维修），“三及时”（及时检查、及时消毒灭菌、及时补充）。

抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态。

无菌物品须注明灭菌日期，保证在有效期内使用。

4、参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢救的顺利进行。

5、严密观察病情变化，准确、及时填写患者护理记录单，记录内容完整、准确。

6、严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确执行医嘱。

口头医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述一遍，确认无误后再执行；所有药品空安瓿须经两人核对，补开医嘱后方可丢弃。

及时记录护理记录单，来不及记录的于抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

7、抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、登记。

8、认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。

烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。

预防和减少并发症的发生。

十、护理缺陷报告、讨论分析和管理制度

1、发生缺陷后，首先要积极采取抢救措施，严重的缺陷、事故要立即报告有关部门及院长办公室。

2、发生严重缺陷、事故后，相关的各种记录、检查报告及药品器具均要妥善保管，不得擅自采用涂改、销毁、藏匿、转移等方式来改变其原貌，患者标本保留，以备鉴定，有意违反规定者要追究相应的行政、刑事责任。

3、各科室设有缺陷、事故登记本，由当事人登记事实经过、原因及后果，责任性缺陷除及时向护士长汇报外，并于3天内提交书面材料交护理部。

4、根据缺陷、事故的性质与情节，护士长要于事故发生后1—2天内，缺陷发生后7天内，组织全科人员进行分析讨论，确定性质，查明原因，提出处理意见及防范措施，并及时汇报护理部。

5、各科室每月组织护士召开护理质量分析讨论会，并向护理部提交缺陷、事故报表。

6、凡实习进修人员发生缺陷、事故或指使陪人、陪护工、卫生员进行其职责范围以外的技术操作而发生的缺陷事故，均由带教人及指使人承担责任。

7、发生缺陷事故的部门或个人，如不按规定报告，有意隐瞒或避重就轻，事后经**与他人发现并查证，按情节轻重加重处分。

8、为了弄清事实真相，注意倾听当事人的意见，讨论时要求本人参加，允许个人发表意见。

9、护理部应组织护理缺陷、事故鉴定小组，对全院护理缺陷、事故进行鉴定，并定期组织护士长分析讨论，制定出防范措施

10、在医疗护理工作中，因服务态度、服务质量或技术水平导致的护理工作缺陷，引起患者或家属不满，以书面或口头汇报方式反映到护理部或有关部门转回护理部的意见，均为护理投诉。

11、护理部设专人接待护理投诉，认真倾听投诉者意见，使患者有机会陈述自己的观点，耐心安抚投诉者，并做好投诉记录。

12、接待投诉人员要做到耐心细致，认真做好解释说明工作，避免引发新的冲突。

13、护理部设有护理投诉专项记录本，记录投诉事件的发生经过、原因、分析、处理结果及整改措施。

14、护理部每月在全院护士长会上总结、分析并制定相应措施，对全年无投诉的科室给予表扬或奖励。

（

十一、药品、器材管理制度

一般管理制度：

１．护士长对药品、器材全面负责领取、保管、报损，应建立帐目，分类保管，定期检查，做到帐物相符。

２．在护士长指导下，指定专人分管，每周核对，每月清点，每一年与保管部门总核对一次，如有不符，应查明原因。

３、凡因不负责任，违反操作规程损坏医疗器械，应根据医院赔偿制度处理。

４．掌握各类物品性能，分别保管，及时消毒，注意保养维修，防止生锈、霉烂、虫蛀等现象，提高使用率。

５、借出物品必须有登记手续，经手人签名，重要物品须经护士长同意方可借出，抢救器材一般不外借。

６．护士长调动时，必须做好移交手续，交接者共同清点签字。

二．器材管理制度

１．医疗器材由总务护士负责保管，定期检查，保证使用，每班认真交接

２．使用医疗器械，必须了解其性能及保养方法，严格遵守操作规程，用后需经清洗、处理、消毒后归还原处。

３．精密、光电仪器，必须指定专人负责保管，应经常保持仪器清洁、干燥，用后经保管者检查性能并签字，各种仪器按其不同性质妥善保管。

三．药品管理制度

１．病房药柜药品，根据需要，保存一定数量基数，便于病房应急使用，不能擅自取用。

２．根据药品种类、性质、针剂、内服、外用、毒、麻、剧限药品，３．定期清点，检查药品质量，防止积压变质。

如有沉淀、变色、过期、药瓶和标签与瓶内药品不符，标签模糊或涂改者，不能使用。

４.凡抢救药品，必须固定在抢救车上，或设专用抽屉存放，加锁，并保持一定基数，每日检查，编号排列，定位存放，保证随时使用。

分别放置，编号排列，定位存放，每日检查，保证随时应用，应专人管理，负责领取及保管。

护理工作制度

一、护理病历讨论制度

1目标

以适应护理学科发展的需要为了提高危重病人的抢救成功率，减少各类并发症的发生，促进护理质量的提高，以适应护理学科发展的需要。

2、适应范围

护理工作中出现的疑难、复杂问题，危重病人护理，急救病人的抢救配合与护理，特大、复杂手术病人的手术期护理。

3、要求

1）各科必须严格执行病历讨论制度。

（2）凡遇到危重、疑难等病例，病区护士长应及时组织科内护士进行科内护理病例讨论，并有记录可查。

（3）全院护理病例讨论由病区护士长提出并确定讨论时间，由护理部组织相应科室的护理专家参加。

（4）急诊护理病例讨论应在24小时内完成。

（5）护理病例讨论时，护理人员必须认真负责，由病区护士长主持，责任护士详细介绍病人的情况、已采取的护理措施、目前存在的问题等，参与护理病例讨论人员在给病人做完护理体查后，针对病人的情况对已实施的护理措施加以评价，对需解决的问题用科学的护理理论予以解释并提出意见、建议、需要注意的事情以及经验教训等。

（6）各科室至少每个月进行护理病例讨论一次。

（7）护理部定期检查落实情况，检查结果与科室护理质量挂钩。

7、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。

二、护理质量管理制度

1、医院成立由分管院长、护理部主任（副主任）、科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。

2、护理质量实行护理部、科室、病区三级控制和管理。

⑴病区护理质量控制组（1级）：

由2—4人组成，病区护士长参加并负责。

按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。

检查有登记、记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表报上一级质控组。

⑵科护理质量控制组（Ⅱ级）：

由3—5人组成，科护士长参加并负责。

每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查，