年度医疗质量分析报告.doc

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2013年医疗质量分析报告

医疗质量是我们卫生工作的命脉，质量是生命，质量是源泉。

医疗质量和医疗安全是医院的生命线,是医院管理中的头等大事。

特别是《侵权责任法》实施以来呈现出“纠纷多、类型广、索赔高、处理难”的特点，医疗安全形势比以往严峻了。

然而，不容乐观的是我们一些医务人员的安全意识没有跟上形势的要求，法制观念淡薄，不重视医疗文件书写，违背诊疗常规，以及服务态度不好等成为引发争议的主要问题。

我们医院领导非常重视此项工作。

下面就医疗质量引起纠纷的多见原因及我院医疗质量管理中存在的问题及整改措施进行分析。

一、引起纠纷的多见原因

1、工作责任心不强，不认真

表现为值班离岗，不能做到随叫随到或者是病人叫医生而没有及时到位，引起病人的不满；值班医生对在值班过程中发生的病情变化，不在病程录中及时记载，或者说病人不是我管的,等管你的医生来了再说；对危重、疑难、诊断不明的患者不请示，擅自做主，自以为是，从而延误病情，失去了最佳的抢救时机以及应急能力不强等。

2、对疾病的发生、发展过程认识不足，预后估计不充分

主要是病人思想上无准备，一旦病情变化，病人及家属不能接受。

特别是一些危重患者，病情变化快，如果没有及时将病情向患者及家属解释，或抢救不得力，很容易引起患方误解而出现纠纷

3、医患认识上差异

主要表现在对疾病的诊治上患方总是抱着一种治愈的美好愿望，同时期望得到热情周到的服务，而医务人员认为疾病产生的原因是复杂的，其诊治须按一定的操作规则进行。

特别是一些危重患者，情况危急而医务人员表现出不紧不慢的样子，不严肃，还在说笑，没有同情心。

4、不认真执行规章制度

表现为不很好的执行首诊负责制度、会诊制度、三级查房制度、查对制度等十三种核心制度。

三级查房出于形式、抢收病人以及违反麻醉工作程序等等。

错用药物、错误输血、错报病情都是没有很好执行医疗中各项规章制度的结果

5、医德医风差

表现为服务态度生冷以及索要“红包”等现象。

一旦治疗效果没有达到患方理想的要求，医疗纠纷就有可能发生。

二.我院存在问题：

1、十三种核心制度落实不到位

医院每周四及随时的医疗质量安全大检查中发现有些科室不能很好地落实各项规章制度。

比如内二科的检查中发现危重患者比较多，而没有很好的执行危重病人讨论制度；门急诊的极个别医生没有很好地执行会诊制度，自己认为解决不了就把病人转走；外二科极个别医生违反病历管理制度，未经医务科同意私自将住院病历部分内容让病人复印。

2、服务及工作态度问题

在例行检查中发现外一科个别住院患者对主管医生服务态度不满意，耳鼻喉科个别值班医生工作态度不端正，部分辅助科室出报告的时间长等导致患者投诉问题

3、医疗文书书写不规范

医疗文书是举证倒置的主要证据。

在检查中发现没有严格按照《湖北省病历书写规范》和《处方管理办法》的要求认真完成病历和书写处方。

下面进行点评：

病历方面：

抽查六月份出院的40份病历，未发现不合格的。

但共性的问题是：

字迹潦草、医生签名难以辨认、术语欠准确以及病程记录中对病情变化的分析判断不够等等

处方情况：

不能很好地按照《处方管理办法》的要求认真书写处方。

主要表现为缺少诊断、科别、涂改、没有签名及时间等等

三.整改措施

1、针对以上纠纷产生的多见原因、我院检查存在的问题及安全隐患，医院重申逐级负责制。

科主任和临床质控员切实抓好医疗质量，一级对一级负责。

严格执行各项医疗制度。

特别是首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度、危重患抢救制度、病历书写基本规范与管理制度以及请示汇报制度等。

医护人员要有良好的职业道德,诚实守信。

认真执行“合理检查、合理用药、合理治疗”三合理规范。

严格按照抗生素临床应用指导原则，坚持抗生素分级使用。

2、加强业务学习，强化法制观念,进一步提高医务人员的业务水平和自我保护意识.加强医患沟通。

认真执行我院的工作流程，即患者就诊时首诊医生完全负责，自己解决不了要请相关专家会诊，专家解决不了要提请院内会诊，院内会诊仍然有困难请外院专家会诊，最后全程陪同转院。

对于急诊病人更是如此，严格执行先抢救，后收费的原则。

3、要学会站在病人的立场上去思考问题.病人需要的是什么?

病人需要的是终极服务!

什么是终极服务?

就是首诊负责到底的服务、朋友式的服务以及一站式满意的服务和全面全程的服务。

其核心就是观念的转变、首诊医师负责制度、会诊制度和转诊制度的全面落实。

因为任何一个医生都不可能解决所有的专业问题，而任何一家医疗机构亦不能解决所有的医疗问题。

4、高风险的手术科室要严格执行手术分级管理制度,认真执行大、中型手术前讨论制度。

重点是术前诊断、手术适应征、术式及麻醉的选择。

特别是麻醉方式要服从麻醉医师的安排。

临床医师不得干扰。

妇产科要加强对孕产妇的管理，认真执行湖北省卫生行政部门对孕产妇管理的有关规定。

5、严格按照《湖北省病历书写规范》和《处方管理办法》的要求,认真书写医疗文书。

病历内容要真实、完整、重点突出、条理清晰，不得随意涂改。

处方一律用规范的中文或英文名称书写。

项目填写齐全。

药品要用通用名，涂改要有医生签名，并注明时间。

不允许超过5种药物，而且要注意配伍禁忌等等。

医疗服务是一个高技术、高风险，往往难于预测结果的行业，由于体制的原因，媒体不公正甚至抹黑式的炒作，以及医疗事故举证倒置等客观原因，给我们医护人员带来了很大的身心上的压力。

我院非常理解我们医护人员的疾苦,率先提出“减压式管理”，即只要医务人员按规章制度办事，诊疗过程符合医疗常规，其结果由医院承担。

二0一三年一月二十日