护理记录存在问题及对策.docx
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护理记录存在问题及对策
护理记录存在问题及对策
南华医院王冬梅
一、从护理文书展评看存在的问题
南华医院于2010年6月起，设计了比较合理的护理记录单，并应用到临床。
2010年年底，我院举行了一次护理文书的展评，目的是为广大护理人员提供一个互相交流、相互学习的平台，同时发现问题、解决问题。
通过展评，归纳出护理文书存在的以下八方面的问题，下面一一介绍。
（一）表格未发挥作用
表格未发挥作用，举例如下：
1.能用数字代码在表格内记录的内容不在表格内体现，而用文字表述于“病情变化、护理措施和效果栏”。
我院表格式护理记录单的设计，很多常规内容可用数字代码表示，直接填上数字即可。
由于刚刚启用，一些护理人员尚未熟悉，惯于用文字填写。
2.已在表格内用数字代码体现的内容，在“病情变化和护理措施、效果栏”内又重复把内容进行填写。
如此并没有起到简化作用，书写量大。
（二）专科特点体现不够
专科特点体现不够，即不能反映疾病的专科特点，反应在两个方面：
缺少必要的观察记录与护理措施不到位。
1.缺少必要的观察记录：
缺少必要的观察记录举例如下：
（1）例如一“室速、室颤、心肺复苏后、低钾血症、急性肺水肿”患者，因突发室颤伴意识障碍入ICU，上监护仪未描述记录心电图情况；入室后又发生室颤，未描记心电图，予200J电除颤一次，除颤后心电变化未记录，何时转为窦性从头到尾无记录；后续监护过程中异常心电情况无记录。
患者有肺水肿，护理记录中看不出相应的观察发现。
（2）介入病人在桡动脉穿刺加压包扎期间未体现观察肢端血运情况。
（3）气管插管、静脉置管术后未观察并记录插管深度。
插管深度为后续观察，数字是后续观察的一个依据。
若没有进行观察记录，插管出来与否都不太清楚，因此为后续观察的一个依据。
2.护理措施不到位：
护理措施不到位举例如下：
（1）如：
一患者白细胞已降到1.4×109/L，护理记录中无保护性隔离措施的实施。
（2）一79岁老年重度贫血患者，老年人本来就是跌倒的高危人群，且该患者有重度贫血与头晕症状。
这样的病人应防跌倒。
但若未对跌倒危险性进行评估、告知，也无预防措施，患者如真跌倒，即医院、医务人员的护理不到位。
（3）病危患者外出检查完毕返回病房未立即监测并记录生命体征，而等到Q1H到点才执行。
患者出去后再返回，若等到一小时后再进行监测，很有可能不能够及时发现患者的病情变化。
（三）措施依据不充分
措施依据不充分举例如下：
1.一患者诉胸闷气促，2：
05医嘱予“硝酸甘油1片含服”，2：
36诉症状缓解，但护士未作任何监测，如此便缺少客观依据。
2.一患者18：
00血压为180/100mmHg,21:
22患者诉头痛，护士并未对患者进行血压测试，直接遒医嘱给罗通定2片口服。
如此依据不足，此时应先测血压再报告医生，再遵医嘱处理。
（四）不符合实情或不合规范
不符合实情或不合规范举例如下：
1.非抢救病人临时医嘱的执行时间和医嘱的开出时间为同一时间，这种情况一般不太可能出现，非抢救情况下，一般是先有医嘱，后再处理及时。
2.记录时间与执行时间不一致：
临时医嘱体现11月8日15:
00执行重组人粒细胞刺激因子，而护理记录为：
11月8日13:
00予重组人粒细胞刺激因子150u。
15：
00的医嘱，13：
00执行，显然不符合实情。
（五）护理措施不当
护理措施不当举例如下：
1.中度昏迷病人，采用护理措施为“嘱卧床”、“嘱多饮水”。
既然是中度昏迷，上述措施显然不能实现。
2.一肿瘤患者1：
00行一般性健康指导。
在半夜1：
00时，若医务人员滔滔不绝给病人进行健康指导，一般会影响病人休息，甚至影响其他人休息。
另外，此时的指导效果也值得怀疑。
3.一患者，定向力、记忆力、自知力、计算力均减退，不能正确回答1+1=？
，但采取的护理措施为“嘱病人多饮水”。
该“嘱”并无价值，且“多饮水”的“多”有无衡量标准？
（六）主观判断
主观判断而无客观的依据，举例如下：
1.例如睡眠饮食较前改善，但之前未提过睡眠，因此推断此为护士的主观臆断。
实际临床之中，睡眠有无改善，可通过数字进行描述，如前天晚上睡3小时，昨天晚上入睡5小时，如此直观可见病人的改善。
2.一病历，总共有5次护理记录，其中3次诉精神饮食可。
3.血运正常：
一般来说，动脉搏动应实际记录，特别是外科，要观察肢端末梢循环的情况。
肢端颜色可与对侧进行对比观察，充盈时间用秒计，直接记录充盈时间即可。
（七）无意义的反复书写或小结
造成无意义的反复书写或小结的主要原因，主要由于以前，特别对于病种、病危规定了书写的频次，有频次的要求，但如护理过程中未发现问题，就会造成这种无意义的书写或小结，举例如下：
1.一患者住院35天，住院期间有8次“行糖尿病饮食指导”记录，也未交代过患者遵医行为。
如此会使人怀疑这8次糖尿病饮食指导内容是否为同一内容，并怀疑指导效果。
护理记录从头到尾共有11次“嘱其卧床休息”，但病重31天仅关注过一次体位；2次“嘱其继续观察”，“其”为何含义表述不清,也不知观察者到底是谁。
护理记录还出现2次“诉双下肢浮肿”，但无水肿的程度与范围的体查记录。
上述反复的书写都是一些泛泛而谈，无任何意义。
2.一份儿科病例。
患儿留置胃管通畅，鼻饲牛奶无呕吐，无潴留，仍持续多参数监护仪监测HR、R、SPO2。
体现了新生儿Q2H的鼻饲，胃管是否是通畅的不需写；有SPO2等监测结果记录，监护仪肯定是持续的，因此无需反复记录持续多参数监护仪监测。
3.还有一份病历反复写“点滴通畅，留置尿管通畅，持续呼吸机监护和辅助呼吸”。
从护理记录过程可看出，能够反应点滴在进行，且有尿量记录，辅助呼吸有辅助呼吸的参数，因此没必要反复的进行该种总结记录。
4.一些病历反复记录“体位自如”。
既然自如，没有必要反复记录。
（八）重复全文照抄医嘱内容
在医嘱上有全部的内容，再把它抄到特护单上没有必要，举例如下：
1.例如产科用硫酸镁，全文照抄医嘱。
该种记录没有意义。
2.还有一份护理记录单是ICU的一份病历。
用药内容全文在护理记录单的入量栏内和病情与措施及效果栏内抄写了两遍，再加上医嘱，该内容在病例中出现3次。
病人曾经发生R-on-T，而这种R-on-T应是ICU护士应重点观察的项目，但在护理记录单上却没有看到。
对于该种问题，我们的建议为只记录主要药（如MgSO4组），滴速及观察的内容即可。
入量栏内已记录了就更无需再写一篇了。
否则的话，护理记录单上全是医嘱，篇幅虽然很长，却没有真正有价值的东西。
上述是护理文书展评中大家归纳发现的一些护理文书记录中存在的问题。
二、护理文书书写
针对于临床上存在的问题，下面将详细讲解护理文书书写的方法。
（一）护理文书书写的原则和要求
做任何事情都要按原则办事，护理文书书写同样是有原则的和要求的。
1.书写原则：
要客观、真实、准确、完整、及时、简明扼要、字迹清楚、清晰动态、符合格式。
若书写不客观、不真实，写的再多都是没有价值的。
书写还要能体现病人的特点、动态变化，且要及时。
特别注意一点，护理文书书写要简明扼要，字迹清楚、清晰动态，符合格式。
护理文书书写各个省有各个省的规范，要符合本省的书写格式和规范。
2.护理记录的主要原则：
写你所做的，做你所写的，记患者陈述的，写你观察到最新的资料。
其中，患者陈述为记录重点。
另外，不要反复写没用的东西，要反应最新、动态的东西，体现病人的特点。
3.记录重点：
能反映病情变化与治疗护理过程，能反映护理人员准确、及时执行医嘱过程。
4.目标要求：
能体现护理行为的科学性、规范性，体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平。
（二）提高文书书写质量的措施
如何提高护理文书书写质量？
要从以下三方面入手：
1.护士长要做好工作指引细化，让护理人员知道如何观察、如何记录：
护士长要对患者情况及护士的工作质量进行评估、督查、判断。
通过护士长对病人的了解和对护理记录书写的情况对比，审视护士对本专科的核心制度、护理常规的理解是否到位。
若反复出现问题，要反思是否指引写的不够细，要及时补充、完善、细化工作指引，从而能指引护理人员的观察与记录。
2.护理记录要明确：
护理记录不是交接班记录，因此护理记录一定要体现实时性，要及时体现当时状态，在完成观察评估和措施后立即书写，不要写回忆录。
3.调整护理记录的场所和方式：
80年代的责任制护理，之所以会流产，最主要的原因就是护理记录太多。
责任护士的主要的工作就是做记录、做书写，结果更多的是抄医生的记录，因此医生非常反感护理记录太多、太复杂，没有自己的专业特点。
随着优质护理服务示范工程的提出，护理记录要简化，且要实行流动护士工作站，记录要前移到病房的床旁。
护士在哪里工作就在哪里记录，要体现记录的随时、实时性，随观察和评估进行记录。
（三）护理记录的方法
进行护理记录的方法通过以下12个问题的形式提出来，给大家进行记录的指引
1.如何保持护理记录的准确性：
要准确反映病人的特点，反映护理的过程。
如何保持护理记录的准确性？
（1）记录的内容必须真实、明确，不是主观臆断、想象、偏见的资料，记录一定是客观的东西，不要用形容，例如病人不肯翻身，要写为“拒绝更换姿势”，不要形容为“他不合作”。
（2）记录的时间，应以实际给予药物、治疗及护理的时间据实记录，而非依据事先排定的时间记录。
例如Q8H、Q4H，排到几点就写几点。
若中间出现问题，病人反过来说护理记录是假的，从而容易产生纠纷。
因此要根据所采取措施的实际情况来记录。
2.如何维持护理记录的最新资料：
随时记载最新发生的病情变化的资料，及时记录治疗护理措施及效果，以维持最好的护理照顾和最新的护理资料。
记录是实时的，而不是写总结或是回忆录。
3.护理记录中必须记录的内容：
护理记录简化后，哪些内容要记，哪些内容可以简化？
以下内容是必须在护理记录中能体现出来：
（1）使用护理方法后仍不能解除的症状：
采取措施后仍不能解除的症状要继续进行关注，反复不能解决的问题也是病人关注和感到为难的问题，要列入观察和记录的重点。
（2）与疾病有关的症状进展及变化：
与疾病息息相关的一些情况，如进展、发展、变化、过程情况要在记录中体现出来。
（3）特殊检查和特殊治疗：
病人接受了哪些特殊检查、特殊治疗，中间有什么反应要进行相关记录。
（4）对高度危险潜在并发症的状态要进行实时记录。
（5）意外事件的发生经过：
关于意外事件的发生经过，很多人惧怕写，但不写不代表事件没有发生，而且不进行记录反而会更加不利。
因此，意外事件如何发生、采取何种措施处理、处理结果如何应在护理记录上体现出来。
（6）应记录以上问题的措施和效果。
（7）医生或上级护士的指导意见：
现在特别强调三级查房，包床责任制。
采用包床到人的排班模式后，每个护理人员都负责一些病人，但能力有强有弱，职称有高有低。
病人由不同年资的护士负责，高年资的护士除了要负责病人，还要指导低年资的护士。
湖南省从去年开始，在进行高级职称的评审上，均要求上交能反映专科水平的5份实例报告。
一般来说，很多晋高级职称的人员多为护理部主任、护士长，并未直接负责病人，没有自己直接书写病历，因此上交的实例报告中没有自己的东西。
若能在护理记录中体现这些人员的查房指导意见，这样的实例报告便能反映晋职称人员的水平。
所以医生和上级护士的一些查房指导意见或会诊意见，也可在护理记录上体现出来。
（8）为确保患者安全而设计的各种安全警示，如药物过敏、防跌倒、防坠床、防烫伤、防自杀等，要在护理记录中注明提供的起始时间和具体内容，同时也应记录采取的措施。
记录注意简化，不要长篇大论。
（9）实施特殊护理技术前，签署的患者知情同意书：
例如进行PICC置管，患者使用化疗药，因为很多因素的考虑，有些患者不同意进行PICC置管。
应对外周静脉使用的化疗药进行分析，并且要把这些分析告知病人，让病人知情同意，该内容要在护理记录中体现出来。
4.护理记录中应该反映哪些问题：
哪些内容应该在护理记录中反映出来？
（1）反映病情观察的客观资料：
记录中要体现与病情诊断息息相关的一些病情的观察的客观资料。
（2）反映针对病情、患者状况，采取护理措施的过程。
（3）反映出实施的医疗、护理措施的效果。
包括以上内容，护理记录比较完整。
5.病情观察记录的内容：
病人的病情是形形色色的，很多年轻护士不知道从哪方面去观察？
从哪一块着手观察？
给大家病情观察记录的建议如下：
（1）患者的不适主诉：
患者最清楚自己哪方面感觉不舒服，应沿着患者的主诉方向进行观察。
（2）与病情有直接关系的症状和感觉：
例如脑外科病人，重点观察为神志、瞳孔，消化系统疾病患者重点观察其恶心、呕吐、有无腹痛、腹泻等症状。
（3）通过护理查体、观察、测量获得的客观资料：
是病情观察记录的重点内容。
6.心理状态记录：
如何评估记录患者的心理状态？
整体护理除了关注病人的生理状态，还要关注其心理、精神、文化。
心理状态要观察，特别是有些病人，例如预后不太好或做过大手术的病人，难免会有心理状态上的一些变化，要在护理记录中反映出来。
（1）有异常心理状况、与病情发展相关的心理状况应记录，如情绪特别不稳定、焦虑不安、过度沮丧，要在护理记录中体现出来。
不要等到病人已自杀，护理记录内根本没有反映出病人曾有的症状与表现。
（2）记录心理状态一定要以客观记录为主，记录应侧重患者的自诉、观察到的异常情绪和心理反应的表现，而不可做心理状况的主观评估和判断。
7.健康教育如何记录：
整体护理开展以来大家就特别重视健康教育。
很多护士担心患者没有掌握健康教育的内容，因此便进行记录。
若将健康教育的所有内容一字不落的写上去，记录一定是简化不了的。
应如何正确的对健康教育进行记录？
（1）对常规的宣教，不记录具体内容，只填写数字：
表格式记录单内对于健康教育的内容列了一些数据，如入院指导、术前指导、疾病宣教、饮食宣教等都是用具体数字代替，直接将数字添上即可。
因为每个科室对健康教育的常规内容有详细、具体的宣教资料，而病人在入院时即接受入院指导，指导并无特别，因此无需再填写宣教的具体内容。
（2）对有不安全因素的患者进行的教育指导应记录：
例如患者有跌倒的危险，你对其进行了预防跌倒的指导，并将患者掌握情况一同记录在案。
（3）特殊告知项目需让患者或家属复述、演示，了解患者和家属已掌握的情况并记录，如不能掌握要及时与相关人员反映并记录，可使别的护理人员或下次本人在此基础上继续进行指导。
8.每日均要进行的护理观察项目如何记录：
临床护理很多工作都是一些日常的工作，应如何进行记录？
若首次评估正常，以后也并未发生变化，便可不用进行记录。
若首次评估发现患者异常，则需继续观察，并且进行相关记录，直至正常或稳定，随时变化随时记录。
例如压疮病人，应观察记录压疮的创面情况，创面有多大、多深，是红色创面亦或是黑色创面，都应进行如实记录，以便了解压疮是进展或趋向于愈合。
再例如静脉留置针穿刺部位的观察，现在打留置针的病人比较多，若每个患者都进行留置针的评估与记录，记录量非常大。
临床上若每天观察留置针正常并无特殊，便可不进行记录。
但若出现静脉炎、皮肤红肿、有渗出等异常情况，则应进行记录，记录内容包括观察到的情况以及处理的措施。
9.如何记录给药、补液情况：
虽然要体现医嘱执行情况，但没有必要将每日打的常规针等一般药物都在记录单上写一遍。
另外，特殊用药应进行相关记录，例如特殊用药包括严格控制滴速的药物、发生了不良反应的药物，抢救药物、用药前后需要观察的药物等需在护理记录单上体现病人情况、用药情况及效果。
从护理记录上，应该看到病人的重点观察内容和主要护理措施，如医嘱开出“5%葡萄糖250ml+硝普钠50mg，20ml/h，静脉点滴”，由于硝普钠为扩血管的降压药，护理记录内容则应重点记录监测到的病人血压，并能体现出根据血压调节滴速的情况。
10.如何书写效果评价：
护理记录中的效果评价，主要是针对患者的健康问题采取措施后的效果观察记录。
（1）效果评价的主要依据应是客观评价，即患者的自我感觉的变化，生命体征的数据，观察到的患者症状、体征的实际状态。
（2）禁忌用主观判断语言描述治疗护理效果。
例如精神饮食好即为一个主观的评价，精神饮食好可用相关数据来表述，譬如昨天还在床上今天可以下地行走、昨天只吃一两米今天吃二两米，再或者患者昨天睡3小时今天睡5小时，都属于精神饮食好的客观评价。
11.患者病情变化与医师的沟通如何记录：
（1）患者病情有变化时，或患者及家属有要求时，应及时报告医师；如果在医嘱上做了处理可以体现已报告过，护理记录可以不记录报告情况；如果医嘱单不能体现已报告过，就需在护理记录单上体现报告情况。
（2）医师有医嘱，应记录执行的时间及效果。
（3）医师无医嘱，应继续观察，记录观察到的症状、体征，而不可写“报告医师，未给处置”，否则一旦病人病情发生变化，会把责任直接转嫁给医生。
12.护理记录中是否记录检查结果：
病人做了很多检查，是否需要把所有检查结果都记录到记录单中？
针对于检查结果，一般情况下不需记录，与护理措施密切相关的阳性结果、牵涉到下一步观察和处理的结果可记录。
例如病人血钾3.0mmol/L，血钾偏低，因此护士应观察患者是否有低钾的一些表现，如四肢麻木、腹胀、无力、便秘、恶心、纳差以及心率改变等，还要考虑患者是否有跌倒的危险，后续是否需要采取预防患者跌倒的措施，并予以相关记录。
13.抢救护理记录应记录哪些内容：
护理人员最怕抢救记录，很多纠纷病例都源自抢救，若抢救护理记录记录的不好，可能在纠纷处理上会带来一些不利。
写抢救护理记录要包括哪些内容，注意哪些事项？
（1）要记录患者病情变化的时间、症状、体征。
（2）抢救时的各项治疗、护理措施的时间及效果；如心电图改变、呼吸、脉搏、瞳孔、面色、皮肤温、湿度及意识的变化，特别是心跳呼吸骤停的病人，应详细记录时间，以便能看出从抢救开始到复苏成功共用多少时间，以体现抢救是否为及时有效。
这样的记录一定是要非常准确、非常能够说明问题。
（3）如抢救未成功，病人死亡，死亡时间应以医生确认患者死亡的时间为准，需进行医护沟通，保证护理记录与医疗记录的死亡时间相一致，并记录为“……，XX医生确认患者死亡”，避免同一病案中出现多个死亡时间。
（4）补写记录时应写注明记录时间及执行医嘱时间：
若抢救病人，往往在抢救的过程中来不及书写抢救记录，按照《医疗事故处理条例》允许在6小时内补写抢救记录，但抢救完成后补写的记录，一定要注明记录时间以及执行医嘱时间，并且应该是执行医嘱时间在先、补写在后，写明记录为补记。
14.如抢救记录未记完，因患者家属要求封存所有记录怎么办？
若抢救记录没有完成，患者家属要求封存病历，甚至抢夺病历的情况应如何处理？
此时按照《医疗事故处理条例》，要另建一份病历，写上护理记录，记录单上要写清“抢救记录因为病历被封存，按规定，6小时内补记，现补记如下”的字样，说明是补记。
记录要详细、真实、客观、准确，能够反映护理的过程。
避免因时间过长而被遗忘。
（四）温馨提示
在护理记录中应特别强调注意以下内容：
1.详略分明：
该详细的详写，该略写的略写。
如入院介绍为护理常规工作，介绍内容不需详细记录。
2.对患者病情观察一定要根据疾病的特点有针对性，体现专科特点。
若内外妇儿所有的科拿到病历，不看诊断都不清楚是何病历，病例记录便不能体现个体的专科特点与专业水平。
因此一定要针对疾病的特点进行针对性的观察和记录。
如：
冠脉造影后患者应观察血压及心电监护情况为重点。
3.从护理角度，护士对患者切实所做的护理工作进行记录。
护理和医疗的角度有所区别，不要照抄医疗记录，没有任何意义。
要针对护理及护理内容进行如实记录，体现切实的护理工作。
例如评估患者有跌倒危险，记录告知的事项、采取的预防措施等。
4.医护、护患保持沟通，各处记录和医疗病历在时间和内容上的一致性：
该方面尚存在一定的不足，医生护士记录不一致，甚至护士自己的记录也没能保持一致，今后还需继续改进。
5.重视医嘱的尊严，严格记录医嘱时间、内容、执行时间、效果：
医嘱有法律保障，不能随便想怎么写就怎么写，要重视医嘱，严格记录相关内容。
6.重视签字的严肃性：
要对签字负责任，有两层含义：
签的字要可认；不要代签字，谁执行谁签字。
7.避免千篇一律、记流水帐：
记流水帐没有意义，记录要体现专科特点、病人特点。
8.重视病人主诉、要求、病情变化及发生时间：
为观察的重点。
9.能用数值体现的要有具体数据的记录：
要体现资料的客观性。
10.不用推断性语言、定论性的语言和笼统语言：
要体现资料的客观，并非主观的臆断。
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