脑卒中患者随访服务记录表.doc

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脑卒中患者随访服务记录表

姓名：

性别：

出生日期：

住址：

电话：

脑卒中类型

□蛛网膜下腔出血□脑出血□脑血栓形成□脑栓塞□腔隙性梗死□分水岭脑梗死□未分类脑卒中

脑卒中部位

□大脑半球左侧□大脑半球右侧□脑干□小脑□不确定

随访日期

年月日

随访方式

□门诊□家庭□电话

目前症状

□无症状□嘴、眼歪斜□半身不遂□舌强言謇□智力障碍□其他症状

个人病史

□冠心病□高血压□高脂血症□糖尿病□无

脑卒中并发症情况

□无症状□褥疮□呼吸道感染□泌尿道感染□深静脉炎□其他

新发卒中症状

□无症状□构音障碍□失语□面瘫□感觉障碍□左侧肢体瘫痪□共济失调□昏迷□右侧肢体瘫痪□头疼□呕吐□意识障碍□眩晕□癫痫

其他新发卒中症状

用

药

情

况

药物名称

用法用量

每日次

每次mg

每日次

每次mg

每日次

每次mg

每日次

每次mg

药物名称

用法用量

每日次

每次mg

每日次

每次mg

每日次

每次mg

每日次

每次mg

药物名称

用法用量

每日次

每次mg

每日次

每次mg

每日次

每次mg

每日次

每次mg

服药依从性

□规律□间断□不服药

生活能否自理能力

□完全自理□部分自理

□完全不能自理

□完全自理□部分自理

□完全不能自理

□完全自理□部分自理

□完全不能自理

□完全自理□部分自理

□完全不能自理

康复治疗方式

□无□按摩□针灸□运动训练□其他方式

生活行为

日吸烟量

日饮酒量

运动

次/周分钟/次

体检结果

身高

体重

腰围

BMI

血压值

空腹血糖

肢体恢复情况

□好□一般□差

此次随访分类

□控制满意□控制不满意□不良反应□并发症

此次随访建议

下次随访日期

随访医生签名

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