员工补充医疗保险协议.docx

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员工补充医疗保险协议

协议编号：

保险单号：

员工补充医疗保险协议

签署时间：

2008年1月1日

甲方：

地址：

乙方：

地址：

签约地：

北京

根据《中华人民共和国合同法》和《中华人民共和国保险法》以及其他相关法律、法规的有关规定，甲乙双方在平等互利的基础上，经友好协商，就甲方向乙方投保员工补充医疗保险事宜，达成如下协议。

一、保险协议构成

1.1本保险协议所附条款、保单、投保单及与本协议有关的被保险人名册等投保文件，合法有效的声明、批注、附贴批单，其他经签署的书面协议等凡与本协议相关者，均为本协议的有效构成部分。

二、投保人、保险人、被保险人

2.1甲方为投保人（下文中统称“投保人”）。

2.2乙方为保险人（下文中统称“保险人”）。

2.3被保险人为投保人身体健康、能正常工作和生活的在职职工及退休员工（下文统称“被保险人”）。

三、保险期间

3.1本协议的保险期间为一年，自2008年01月01日零时起至2008年12月31日24时止。

该保险期间构成本协议项下所指的“保险年度”。

四、保险计划

4.1本协议的保险责任和费率标准详见下表：

被保险人保险计划（保障地区范围：

中国大陆地区）单位：

人民币

保险责任

保险金额

责任描述

每人每保险年度保费

门急诊医疗保险金

详见下述保险责任描述

年绝对免赔额500元，赔付比例90%

1080元

住院医疗保险金

年绝对免赔额0，赔付比例90%

具体的保险责任描述：

被保险人保险责任：

1）小额门急诊补充医疗保险

在保险责任有效期内，对于被保险人符合《规定》而发生的合理门诊医疗费用，累计支付500元以上至北京市基本医疗大额门急诊医疗费用互助基金起付线之间相对应个人自付的部分，保险公司按90%给付“小额门急诊补充医疗保险金”。

2）大额门急诊补充医疗保险

在保险责任有效期内，对于被保险人符合《规定》而发生的合理门诊医疗费用，超过北京市大额门急诊医疗费用互助基金起付线的部分，并在北京市社会基本医疗保险最高支付限额（一个年度内累计支付最高数额2万元）内，社保中心支付后的剩余部分，保险公司按90%给付“大额门急诊医疗补充保险金”。

3）小额住院补充医疗保险

在保险责任有效期内，对于被保险人符合《规定》而发生的合理住院医疗费用，累计支付0以上至基本住院统筹保险基金起付线（二次以上住院650元）以下相对应个人自付的部分，保险公司按90%给付“小额住院补充医疗保险金”。

4）基本住院补充医疗保险：

在保险责任有效期内，对于被保险人符合《北京市基本医疗保险规定》（以下简称《规定》）而发生的各项合理住院医疗费用（符合《北京市基本医疗保险用药报销目录》、《北京市基本医疗保险诊疗项目报销目录》、《北京市基本医疗保险医疗设施目录》及其它基本医疗保险管理规定而发生的医疗费用，下同），超过北京市社会基本医疗保险起付线的部分，并在北京市基本医疗保险统筹基金最高支付限额（一个年度内累计支付最高数额7万元）内，社保中心支付后的剩余部分，保险公司按90%给付“基本住院补充医疗保险金”。

5）大额住院医疗补充保险

在保险责任有效期内，对于被保险人符合《规定》而发生的各项合理住院医疗费用中超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额部分，并在大额医疗互助资金支付范围（一个年度内累计支付最高数额10万元）内，社保中心支付后的剩余部分，保险公司按 90%给付“大额医疗补充保险金”。

五、保险费

5.1本协议项下投保人数为128人，其中在职人员人，退休人员人。

5.2本协议合计总保费为人民币138240元，交费方式为趸交。

六、责任免除

6.1本协议约定因下列情形之一，造成被保险人医疗费用支出的，本公司不负给付保险金责任：

基本医疗保险基金不予支付的下列医疗费用，保险公司不负给付保险金责任：

1）在非本人定点医疗机构就诊的，但急诊除外；

2）在非定点零售药店购药的；

3）因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的；

4）因本人吸毒、打架斗殴或者因其他违法行为造成伤害的；

5）因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的；

6）在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的；

7）按照国家和本市社保规定应当由个人自付的药品及诊疗项目。

发生上述情形，被保险人身故的，本公司对该被保险人保险责任终止，并按日计算退还该被保险人的未满期净保费（经过日数不足一日按一日计算）。

七、指定医院

7.1本协议约定的指定医院为经中华人民共和国卫生部门评审确定的社保定点医院。

八、投保程序

8.1投保人向保险人投保的一般程序如下：

1）投保人填写并向保险人提交投保单（需加盖投保人公章）；

2）投保人向保险人提供两份被保险人名册（需加盖投保人公章）及电子版被保险人清单，内容需包含：

被保险人姓名、性别、身份证号码/护照号码、工作城市、员工职级、开户行名称、开户银行所在城市、开户人姓名及银行帐号、保障方案等项内容；

3）投保人向保险人统一缴纳保险费；

4）核保通过后，保险人向投保人签发保险单和发票；

5）保险人根据保险协议的约定开始承担相应保险责任。

九、被保险人变更

9.1投保人因在职人员变动需要增加被保险人的，应在被保险人进入公司30日内且在原保单有效期内书面通知保险人并提供北京市社保签章确认的新增人员表格复印件，保险人审核同意并收取相应保险费的次日零时起开始承担保险责任，新增被保险人的保险期限止期与原保单一致。

9.2参加本保险的在职人员离职的，保险人对该被保险人的保险责任自其离职之日起终止，投保人应在被保险人离职之日起30日内且在原保单有效期内以书面形式通知保险人，保险人对投保人按日计算退还该被保险人的未满期净保费（经过日数不足一日按一日计算）。

但若该被保险人已经发生理赔，则不得退保。

9.3本合同的被保险人数等于或少于五人，或低于投保单位在职人数的75%时，保险人有权解除本合同，并对投保人按日计算退还未满期净保费（经过日数不足一日的按一日计算）。

*本协议所称“离职”系指以下几种情形：

投保人与被保险人解除劳动关系，投保人与被保险人的劳动合同到期终止，以及其他被保险人不在投保人处从事工作，且投保人同意按解除劳动关系或劳动关系终止处理的情形。

十、保险金的申请

10.1补充医疗保险金的赔付流程

依据目前北京市基本医疗保险审核结算、支付业务流程，执行属地管理原则，到区社会保险管理部门办理审核结算手续，社保经办机构审核基本医疗保险费及大额门诊、住院费用，并将基本医疗费用及大额医疗互助费用给予分割。

保险人将按如下流程进行报销：

1）大额门急诊、大额住院保险赔付流程

注：

费用分割；区县医保中心依据单位汇总填报的“北京市医疗保险手工报销外埠就医费用申报结算明细表”审核结算后，自动生成“北京市医疗保险手工报销外埠就医费用结算明细表”（已分割），将此表盖章后传递给保险公司经办人，并对相关原始单据的审核。

2）统筹住院保险赔付流程

注：

区县医保中心依据医院上报的“北京市医疗保险住院费用审核结算凭证”审核结算，审核结算后的信息转保险人，进行二次费用分割

3）小额补充医疗保险金给付流程

在保险责任有效期内，当年度累计医疗费用超过相应免赔额但未达到社会统筹基金起付线时，按如下流程报销：

如果理赔款采取银行划款方式完成交结的，投保人需提供单位或个人银行帐号（电子版）。

如需要由单位领款,需事先取得其员工的同意或授权。

10.2小额门诊医疗理赔材料

1）门诊医疗保险给付申报单

2）北京市基本医疗手册（蓝本复印件）

3）医院收费收据原件

4）治疗，检验，化验报告单复印件或相关病历复印件

10.3大额门诊医疗理赔材料

1）门诊医疗保险给付申报单

2）北京市基本医疗手册（蓝本复印件）

3）医保分割单原件（需盖医保章）

10.4住院医疗理赔材料：

1）医疗保险给付申报单

2）北京市基本医疗手册（蓝本复印件）

3）医院收费专用收据

4）住院费用清单

5）住院费用明细清单

6）诊断证明或出院证原件

十一、协议内容变更

11.1在本协议有效期内，经投保人和保险人协商，可以变更本协议的有关内容，由保险人在原保险单或其他保险凭证上批注或者附贴批单，或者由投保人、保险人双方订立变更的书面协议。

十二、争议解决

12.1凡因执行本协议及保险协议产生的一切争议，双方均应友好协商解决。

12.2如协商不能解决，甲、乙双方均有权向保单签发地法院提起诉讼，通过诉讼方式解决争议的内容。

十三、协议效力

13.1本协议有效期限为一年，与保险期间一致。

13.2本协议经双方授权代表签字、加盖公章后成立。

一式肆份，甲乙双方各持贰份，每份协议具有同等法律效力。

十四、政策变更

14.1在本协议的履行过程中若国家政策有重大变化或其他不能预见、不能避免并不能克服的客观情况导致保险人不能履行或不能完全履行协议，保险人可随时向投保人提出书面变更，保险人和投保人应根据新的政策或新的情况重新修订本协议的相关内容，以保证协议的继续有效履行。

十五、其他事项

15.1双方对涉及对方的信息均具有保密的责任和义务，投保人向保险人提供的被保险人个人信息,未经投保人许可，保险人不得对外披露或用作他途，否则将承担由此引起的法律后果。

15.2本协议有效期间，甲、乙双方可根据实际情况经常沟通交流信息，共同解决面临的问题。

双方可通过签订补充协议形式，修改本协议内容。

补充协议与本协议具有同等法律效力。

15.3协议续签和终止的约定。

在本协议届满前，双方可协商是否要续签协议，如确认续签，双方应在协议届满后一个月内办理续签手续。

十六、附则

16.1本协议适用《平安附加门诊急诊团体医疗保险条款》、《平安补充住院团体医疗保险条款》等条款，协议内容与条款不符的，以本协议内容为准。

未尽事宜参照所附保险条款执行。

16.2乙方已对本协议所附保险条款（包括责任免除条款）履行了明确说明义务，甲方已经知悉该保险条款（包括责任免除条款）的内容。

16.3任何人包括双方所有员工及乙方保险代理人做出的明示、暗示、口头或书面的解释、说明或者承诺，其内容与本协议不符的，均不具有法律效力。

甲方：

法定代表人：

（公章）

日期：

年月日

乙方：

法定代表人：

（公章）

日期：

年月日

附件一、人名清单

附件二、相关条款

平安附加门诊急诊团体医疗保险条款

第一条保险合同构成

本附加保险合同（以下简称“本附加合同”）可附加于各种团体人身保险合同（以下简称“主合同”），主合同所附条款、投保单及与本附加合同有关的被保险人名册等投保文件、合法有效的声明、批注、附贴批单、其它书面协议，凡与本附加合同相关者，均为本附加合同的构成部分。

若主合同与本附加合同的条款互有冲突，则以本附加合同为准。

第二条投保范围

机关、企事业单位等团体可作为投保人，为其能正常工作或劳动的在职人员向本公司投保本附加合同。

第三条保险责任

在本附加合同保险期间内，被保险人因意外伤害事故或疾病在医院进行门诊急诊治疗，本公司就其每次实际支出的、当地城镇职工基本医疗保险药品目录和诊疗项目范围内的必要、合理的各项药费、治疗费、检查检验费及门诊手术费，按约定的每次门急诊免赔额、每次医疗费用给付限额及给付比例给付门诊急诊医疗保险金。

每日门诊急诊次数以一次为限。

被保险人一次或多次因意外伤害事故或疾病进行门诊急诊治疗，本公司均按规定向被保险人分别给付门诊急诊医疗保险金，但累计给付金额以不超过该被保险人的保险金额为限。

累计给付金额达到其保险金额时，保险责任终止。

投保人首次投保本保险或非连续投保本保险时，被保险人自本附加合同生效日起15天内因疾病进行门诊急诊治疗的，本公司不承担给付保险金的责任。

这15天的时间称为等待期。

投保人续保本保险或被保险人因意外伤害事故进行门诊急诊治疗的无等待期。

被保险人因意外伤害事故或疾病所致门诊急诊医疗费用可依据法律或当地政府规定而有所补偿，或可从其它福利计划或医疗保险计划（包括社会医疗保险中从个人账户中扣减部分）取得部分或全部补偿，本公司的给付金额将扣除被保险人可取得的以上补偿部分。

第四条责任免除

因下列情形之一，造成被保险人医疗费用支出的，本公司不负给付保险金责任：

（一）投保人故意杀害、伤害被保险人；

（二）被保险人犯罪、拒捕、自杀或故意自伤；

（三）被保险人殴斗、醉酒，服用、吸食或注射毒品；

（四）被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射处方药物；

（五）被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证照驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具；

（六）被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；

（七）被保险人因整容手术或其它内、外科手术导致医疗事故；

（八）被保险人患精神病或精神分裂、职业病、恶性肿瘤、脑中风、心肌梗塞、慢性肾功能衰竭、肝硬化、糖尿病、高血压（Ⅱ期以上）及其引起的并发症；

（九）不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩（含难产）、流产、堕胎、节育（含绝育）、产前产后检查以及由以上原因引起的并发症，但因意外伤害事故所致者不受此限；

（十）被保险人患先天性疾病或遗传性疾病；

（十一）既往症及保险单中特别约定的除外疾病；

（十二）被保险人患性病、艾滋病（AIDS）或感染艾滋病病毒（HIV呈阳性）期间；

（十三）战争、军事行动、恐怖活动、暴乱或武装叛乱；

（十四）核爆炸、核辐射或核污染；

（十五）挂号费、院外会诊费、出诊费、就（转）诊交通费、急救车费；

（十六）牙科疾病，但因意外伤害事故所致者不受此限；

（十七）被保险人在等待期内或本合同生效前发生的门诊急诊治疗；

（十八）住院医疗费用；

（十九）急诊手术费；

（二十）当地城镇职工基本医疗保险药品目录及诊疗项目以外的自费药品和项目。

发生上述第

（一）至第（十四）项情形，被保险人身故的，本公司对该被保险人保险责任终止，并对投保人按日计算退还该被保险人的未满期净保费（经过日数不足一日按一日计算）。

第五条保险期间

本附加合同的保险期间为一年。

自本公司收取保险费并签发保险单的次日零时开始。

以北京时间为准。

第六条保险金额和保险费

本附加合同的保险金额由投保人和本公司约定并于本附加合同中载明。

本附加合同的保险费根据被保险人年龄、每次免赔额、每次医疗费用发生限额、给付比例及保险金额对应的费率计收。

第七条如实告知

订立本合同时，本公司应向投保人明确说明本合同的条款内容，特别是责任免除条款，并可以就投保人、被保险人的有关情况提出书面询问，投保人、被保险人应当如实告知。

投保人、被保险人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或者因过失未履行如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除本合同或该被保险人资格。

投保人、被保险人故意不履行如实告知义务的，本公司对于本合同解除前或被保险人资格解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。

投保人、被保险人因过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，本公司对于本合同解除前或被保险人资格解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但对投保人按日计算退还未满期保费（经过日数不足一日按一日计算）。

第八条受益人指定和变更

“门诊急诊医疗保险金”的受益人为被保险人本人。

第九条保险事故通知

投保人、被保险人应于知道或应当知道保险事故发生之日起十日内通知本公司。

否则，投保人或被保险人应承担由于通知迟延致使本公司增加的勘查、检验等项费用。

但因不可抗力导致的迟延除外。

第十条保险金申请和给付

（一）“门诊急诊医疗保险金”的申请

由被保险人作为申请人于当次治疗结束后十日内填写保险金给付申请书，并凭下列证明、资料向本公司申请给付保险金：

1、投保人证明及保险单或其它保险凭证；

2、被保险人的身份证明文件；

3、符合本保险合同第十五条释义的医院出具的病历、诊断证明、处方及医疗费用原始凭证；

4、被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和资料。

（二）本公司收到申请人的保险金给付申请书及上述证明和资料后，对确定属于保险责任的，与申请人达成有关给付保险金数额的协议，并在协议达成后十日内履行给付保险金责任；对不属于保险责任的，向申请人发出拒绝给付保险金通知书。

（三）本公司自收到申请人的保险金给付申请书及上述有关证明和资料之日起六十日内，对属于保险责任而给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料，按可以确定的最低数额先予以支付，本公司最终确定给付保险金的数额后，给付相应的差额。

第十一条年龄确定与错误处理

（一）被保险人的年龄以周岁计算。

（二）投保人在申请投保时，应将被保险人的真实年龄在投保单上填明，如果发生错误应按照下列规定办理：

1、投保人申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本附加合同约定的年龄限制的，本公司可以解除本附加合同或取消该被保险人的保险资格，但对投保人按日计算退还该被保险人的未满期保费（经过日数不足一日按一日计算）；

2、投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人实交保险费少于应交保险费的，本公司有权更正并要求投保人补交该被保险人的保险费；若已经发生保险事故，在给付该被保险人的保险金时按实交保险费和应交保险费的比例给付；

3、投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人实交保险费多于应交保险费的，本公司应将多收的该被保险人的保险费无息退还投保人。

第十二条被保险人变动

（一）投保人因在职人员变动需要加保的，应书面通知本公司，本公司审核同意并收取相应保险费后，开始承担保险责任。

（二）参加本保险的在职人员离职的，本公司对该被保险人的保险责任自其离职之日起终止，本公司对投保人按日计算退还该被保险人的未满期净保费（经过日数不足一日按一日计算）。

（三）本附加合同的被保险人数等于或少于八人,或低于投保人参加保险资格人数的百分之七十五时，本公司有权解除本合同，并对投保人按日计算退还未满期净保费（经过日数不足一日按一日计算）。

第十三条投保人解除合同处理

本附加合同成立后，如果未发生索赔的，投保人可以书面通知要求解除本附加合同。

（一）投保人要求解除合同时，应提供下列证明和资料：

1、投保人证明及保险单或其它保险凭证；

2、解除合同申请书。

（二）投保人要求解除合同的，本附加合同自本公司接到解除合同申请书之日起保险责任终止，本公司于收到上述证明和资料之日起三十日内对投保人按日计算退还未满期净保费（经过日数不足一日按一日计算）。

第十四条适用主合同条款

本附加合同中的未明事项，适用主合同条款。

第十五条释义

【本公司】指中国平安财产保险股份有限公司。

【投保人】指投保单位。

【被保险人】指本附加合同所附被保险人名册中所载人员。

【团体】指中国境内具有八人以上（不包含八人）且非因购买保险而组织的合法团体。

包括国家机关、院校、企事业单位、行业组织、职业工会等。

【在职人员】指与机关、企事业单位等团体存在劳动关系（包括事实劳动关系）的各种用工形式、各种用工期限的人员。

【意外伤害事故】指被保险人遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。

【医院】指本公司与投保人约定的定点医院，未约定定点医院的，则指经中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或二级以上的公立医院，但不包括主要作为诊所、康复、护理、休养、静养、戒酒、戒毒等或类似的医疗机构。

该医院必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备，且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务。

【门诊急诊】指被保险人因意外伤害事故或疾病至医院的门诊部或急诊部进行治疗。

【药费】指根据当地公费医疗或社会医疗保险管理规定中用药范围内的中、西药费用。

【治疗费】指以治疗疾病为目的，提供医学手段而发生的治疗者的技术劳务费和医疗器械使用费，以及消耗品的费用，包括注射费、机疗费、理疗费、输血费、输氧费、体外反搏费。

【检查检验费】指以诊断疾病为目的，采取必要的医学手段进行检查及检验而发生的医疗费用，包括X光费、心电图费、B超费、脑电图费、内窥镜费以及肺功能仪、血、尿、便常规检查和分子生化费。

【门诊手术费】指当地卫生行政部门规定的手术项目的费用。

包括手术室费、麻醉费、手术监测费、手术辅助费、材料费、一次性用品费、手术中用药费、手术设备费。

【潜水】指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。

【攀岩运动】指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。

【武术比赛】指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。

【探险活动】指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身其中的行为，如江河漂流、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。

【特技】指从事马术、杂技、驯兽等特殊技能的训练或比赛。

【既往症】指被保险人在本合同生效日之前罹患的已知或应该知道的有关疾病或症状。

【艾滋病】指获得性免疫缺陷综合症。

【艾滋病病毒】指获得性免疫缺陷综合症病毒。

获得性免疫缺陷综合症的定义应按世界卫生组织制定的定义为准，如在血液样本中发现获得性免疫缺陷综合症病毒或其抗体，则可认定为感染艾滋病或艾滋病病毒。

【急诊手术】指在医院急诊就诊时所进行的手术。

【周岁】以法定身份证明文件中记载的出生日期为准。

【投保人证明】投保人出具的、用以确认被保险人为其女性在职人员或男性在职人员的配偶的证明文件。

【未满期净保费】计算公式为“保险费×（1－保单已经过日数/保险期间日数）×（1－25%）”。

经过日数不足一日的按一日计算。

【未满期保费】计算公式为“保险费×（1－保单已经过日数/保险期间日数）”。

经过日数不足一日的按一日计算。

平安补充住院团体医疗保险条款

第一条保险合同构成

本保险合同（以下简称“本合同”）由保险单或其他保险凭证及所附条款、投保单及被保险人名册等与本合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、附贴批单及其他书面协议构成。

第二条保险对象

机关、企事业单位等团体可作为投保人，为其能正常工作或劳动的且享有社会医疗保险或公费医疗保障的在职人员及其他符合本公司投保条件的人员向本公司投保本保险。

第三条保险责任

在本合同保险期间内，本公司按照下述规定承担给付“补充住院医疗保险金”的保险责任：

被保险人因意外伤害事故或保单生效三十天后（续保者自续保生效后）因疾病在医院住院治疗，对于其实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要、合理的各项住院床位费、住院手术费和医院杂项费，在被保险人已按社会医疗保险或公费医疗有关规定取得医疗费用补偿后，本公司就上述费用余额按照约定的支付范围和支付比例给付“补充住院医疗保险金”。

被保险人不论一次或多次住院治疗，本公司均在规定限额内给付保险金，累计给付金额达到其保险金额时，保险责任终止。

当保险期限结束时，被保险人必须继续接受住院治疗的，本公司则继续给付最高30天的“补充住院医疗保险金”，但累计给付金额达到该项保险金限额时，保险责任终止。

被保险人如果已从其它途径获得补偿，则本公司只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任。

第四条责任免除

因下列情形之一，造成被保险人医疗费用支出的，本公司不负给付保险金责任：

（一）保单中特别约定的除外疾病；

（二）未告知的既往症；

（三）先天性畸形、变形和染色体异常（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准）