药事管理专业质控标准100分.docx

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连云港市药事管理专业质控中心检查内容与评分标准（100分）

医院名称：

是否省级临床重点专科：

是□否是否市级临床重点专科：

是□否□年月日

项目

检查内容及要点

检查方式与评分标准

扣分依据

得分

一、组织机构12分

1.1医院按照《医疗机构药事管理规定》的相关要求，设立药事管理组织，健全药事管理体系（5分）

查阅相关文件资料。

未设置药事管理组织扣10分，其他：

有1项不符合扣2分

1.1.1按照《医疗机构药事管理规定》的相关要求，设立药事管理与药物治疗学委员会（组），有相应工作制度，日常工作由药学部门负责

1.1.2药事管理与药物治疗学委员会人员组成符合规范，定期召开专题会议，研究药事管理工作，每季度1次，有药事管理工作计划和年度工作总结，有完整的相关资料

1.1.3能够体现药事管理的持续改进

1.2医院根据国家药事管理法律法规，建立相应的药事管理制度（6分）

查阅相关文件，现场考查。

未建立相应的药事管理制度扣5分，其他：

有1项不符合扣1分

1.2.1根据医院药事管理要求，制定相应的工作制度、操作规程，并组织实施

1.2.2有药品遴选制度，遵循“一品两规”要求，制定本医院“药品处方集”和“基本用药供应目录”

1.2.3有抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂及高危药品临床使用管理办法

1.2.4有药事法律法规及相关制度的宣传、教育、培训；医务人员熟悉药事管理法律法规及相关制度；有保证上述制度落实的相关措施

1.2.5有临床用药具体评价方法，有改进措施和干预办法。

1.2.6优先使用国家基本药物符合相关规定；抗菌药物等临床使用符合相关规定。

二、科室设置10分

2.药学部门满足功能任务需求，组织结构与其功能任务相适应，符合规定设置标准。

（10分）

查阅相关文件，现场考查；要点2（4分），其他有1项不符合扣2分

2.1药剂科（药学部）为医院一级科室；

2.2设置有与本医疗机构相适应的药库、药房（含门急诊及住院）、静脉用药集中调配、临床药学、药品不良反应监测等部门，有中医门诊的设中药饮片调配。

2.2.1门诊药房：

实行大窗口或柜台式发药；有为特殊（如伤残、军人）病人的服务规范与服务窗口；设立有特殊药品调配窗口、门诊咨询窗口或咨询台，开展用药咨询服务。

2.2.2急诊药房：

设置在急诊科内；有符合急诊救治需要的药品。

2.2.3住院病区药房：

供应药品的种类应与收住病人的临床诊疗需要相适宜，根据诊疗需求设定病区基数药品目录及急救车药品目录，并定期检查。

有夜间临时医嘱取药的程序。

2.2.4建立静脉药物配置中心（室），能开展肠外营养、细胞毒药品和其他的静脉药物集中调配工作。

2.3药库应分别设置与其使用量相适应的常温库、阴凉库、冷藏库（柜）等。

三、人员配备8分

3.1人员配备齐全，符合省级卫生行政部门规定设置标准要求。

（4分）

查阅科室（医）药师人员名单（人事处提供），临床药师培训证书。

1项不符合扣2分

3.1.1从事药学/中药学专业技术工作的人员为依法经过资格认定的药学/中药学专业技术人员，药剂科（药学部）建有具有处方调配资格的药学专业技术人员签字卡及备案，药师签名或者专用签章备案与留样一致；

3.1.2药学专业技术人员数量符合规定，不得少于医院卫生专业技术人员总数的8%。

3.2梯队结构合理，资质符合省级卫生行政部门规定设置标准要求。

（4分）

查阅人事科花名册以及相关人员的任命文件、资格证书、职称证书、培训记录等相关资料。

一项不符合扣2分

3.2.1三级医疗机构药学部门负责人应由具有药学专业或药学管理专业本科以上学历并具有本专业高级技术职务任职资格者担任；二级医疗机构药学部门负责人应由具有药学专业或药学管理专业专科以上学历并具有本专业中级以上技术职务任职资格者担任；

3.2.2人才梯队合理，三级医疗机构本科学历不低于药学专业技术人员的30%，二级医疗机构本科学历不低于药学专业技术人员的10%

四、科室管理20分

4.1科学制定科室建设发展规划和年度计划（1分）

查阅相关文件，无规划扣2分；有规划基本未完成扣1分

4.1.1制定科室年度工作计划并实施，能基本完成规划指标；

4.2建立岗位责任制，并严格执行（1分）

查阅相关文件；现场考查，无岗位责任制扣2分；有岗位责任制执行不力扣1分

4.2.1有各级各类人员岗位责任制，并能严格执行

4.3建立健全各项规章制度，并严格执行（11分）

查阅相关文件；现场考查。

缺1项扣1分，扣完为止；有1项执行不力扣0.5分

4.3.1有药学部（科）工作制度、药库工作制度、调剂部门工作制度、静脉用药集中调配工作制度、临床药学室工作制度等部门工作制度

4.3.2有处方管理制度

4.3.3有特殊药品管理制度

4.3.4有抗菌药物管理的相关制度

4.3.5有药物不良反应与药害事件监测报告管理的制度

4.3.6有处方点评制度

4.3.7有药品采购供应管理制度

4.3.8有药品质量管理相关制度

4.3.9有药品召回管理制度

4.3.10有差错管理相关制度

4.3.11有继续教育管理制度及规划，定期进行“三基”培训、考核，考核人人达标；

4.4科室质控工作管理有序。

（4分）

查阅相关资料。

缺一项扣1分，一项执行不好扣0.5分。

4.4.1制定科室质量与安全管理工作计划并实施；

4.4.2建立科室质量与安全工作制度和人员职责并落实；

4.4.3科室设置质控小组和质控信息员，科主任为科室质量与安全管理第一责任人和质控小组组长，相关人员职责明确，履职有力；

4.4.4科室质量与安全管理各项工作记录及时、完整。

4.5质控信息报送及时准确完整，整改措施落实到位。

（3分）

查阅相关资料。

缺一项扣2分，一项执行不好扣1分，扣完为止；漏报1个月扣1分（扣分不设上限）

4.5.1有报送质控信息的制度与流程；

4.5.2按时完成一般信息、抗菌药物和临床药学相关质控信息报送工作；

4.5.3有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施，实行信息报告问责制；有对质控反馈信息整改措施。

五、技术技能50分

5.1药品采购及供应管理（8分）

查阅相关资料。

要点1及2：

不达标酌情扣1-2分；要点3及4：

每项不达标扣2分。

5.1.1有药品采购供应管理制度与流程，由药学部门统一采购供应，药品采购规范，（无假药、劣药，无保健药品）；院内制剂有“制剂许可证”、取得制剂批准文号，有制剂质量标准；药检室制剂检验率100%。

5.1.2有《药品处方集》和《医院基本用药供应目录》，《医院基本用药供应目录》药品供应率达>90%；每年增减调整率≤5%；基本药物的采购使用基本符合要求；抗菌药物临时采购、使用符合要求。

5.1.3一级药库盘点误差率为0；二级药库盘点误差率＜±1‰；药房盘点误差率±3‰；年报损金额≤0.5%（饮片≤1%）。

5.1.4库存周转率≤15天；

5.2处方调剂管理（6分）

查阅相关资料，现场考察。

每项不达标扣2分。

5.2.1医疗机构的处方管理制度符合《处方管理办法》，由药师及以上人员承担处方审核工作；处方权医师签字留样，医师签名与药房留样的符合率达到100%；门诊处方每张药品数≤5个品种；

5.2.2严格依据处方调配药品，实行“四查十对”；普通处方调配合格率≥95%；麻醉药品、精神药品处方合格率100%。

门诊处方与住院医嘱用药药品名称通用名（化学名）率达100%。

5.2.3门诊处方复核率（含中药饮片）100%；调配药品的出门差错率≤0.1‰，调配药品用法用量标示率达100%；用药交代每人不少于20秒；

5.3特殊药品管理（8分）

查阅相关资料、现场查看。

每项2分。

要点1-3：

一项不达标酌情扣2分；要点4：

帐物不符扣8分。

5.3.1特殊药品管理制度健全，符合国家法律法规，有特殊药品管理应急预案；

5.3.2特殊管理药品有安全设施，包括专柜、安全监控及自动报警设施；

5.3.3麻醉及精一药品实行三级、五专管理，以及批号管理，严格执行并落实到位；有特殊药品处方权医师签字卡留样或者专用签章与留样一致的备案；

5.3.4帐物相符率100%；处方合格率100%；

5.4抗菌药物管理与临床合理使用（8分）

查阅相关资料、现场考查。

每项不达标扣2分。

5.4.1抗菌药物管理相关制度完善，严格执行三级管理，落实到位；

建立有医院抗菌药物临床应用管理领导小组、抗菌药物临床应用管理办公室，抗菌药物实行分级管理，按“非限制使用、限制使用和特殊使用三个等级”在HIS系统设置有临床医师相应的使用权限；定期开展抗菌药物临床应用监测与评价。

5.4.2抗菌药物品种目录、品规符合本医疗机构相应的管理要求；

5.4.3抗菌药物临时采购规范，并按要求备案；

5.4.4门急诊抗菌药物处方比例符合相关规定；

5.4.5介入诊断及清洁手术（≤1h）预防用药率符合相关规定；

5.4.6住院患者病原学检测送检率符合相关规定；

5.4.7住院患者抗菌药物使用率符合相关规定；

5.4.8住院患者抗菌药物使用强度控制符合相关规定；

5.5临床药学（8分）

查阅相关资料。

一项不达标酌情扣1-2分，未开展不得分。

5.5.1按规定配备专职临床药师，人数及资质符合要求，并经过规范化培训；

三级医院应配备至少5名专职专科临床药师，二级医院应配备至少3名临床药师。

5.5.2专职专科开展临床药学工作，包括药学查房、病例讨论、用药教育；

5.5.3工作记录完整，包括药历、病例分析、查房记录、医嘱审核记录、用药教育记录；书写药历三级医院100≥份/年、三级专科医院或二级医院50≥份/年

5.5.4有临床药师培养计划，并纳入医院医疗技术人员培养计划；

5.6处方医嘱点评（8分）

查阅相关资料、现场查看。

5.6.1有处方点评管理相关制度，并按要求执行，有执行记录；

要点1-3：

不达标酌情扣1-2分，未开展不得分。

5.6.2点评门急诊处方、病历的抽样率≥月总量的1‰，每月点评处方绝对数≥100张，点评出院病历绝对数≥30份；

要点4：

不达标扣2分。

5.6.3开展专项处方点评工作；

5.6.4处方合格率≥98%；

5.7药品不良反应监测与上报（4分）

查阅相关资料。

每项不达标扣2分。

5.7.1药品不良反应监测与上报制度完善，执行有力，有药害事件应急预案

每项不达标扣2分。

5.7.2有药品不良反应监测相关记录，及严重不良反应分析报告；

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