严重精神障碍患者随访服务记录表.doc
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附件2
严重精神障碍患者随访服务记录表
姓名：
编号□□□-□□□□□
随访日期
年月日
本次随访形式
1 门诊 2 家庭访视 3 电话□
若失访，原因
1外出打工2迁居他处3走失4连续3次未到访5其他□
如死亡，日期和原因
死亡日期
年月日
死亡原因
1躯体疾病
①传染病和寄生虫病 ②肿瘤 ③心脏病 ④脑血管病
⑤呼吸系统疾病 ⑥消化系统疾病 ⑦其他疾病 ⑧不详 □
2自杀 3他杀 4意外 5精神疾病相关并发症 6其他 □
危险性评估
0（0级）1（1级）2（2级）3（3级）4（4级）5（5级）□
目前症状
1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物
8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
自知力
1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失□
睡眠情况
1良好2一般3较差□
饮食情况
1良好2一般3较差□
社会功能情况
个人生活料理
1良好2一般3较差□
家务劳动
1良好2一般3较差□
生产劳动及工作
1良好2一般3较差9此项不适用□
学习能力
1良好2一般3较差□
社会人际交往
1良好2一般3较差□
危险行为
1 轻度滋事 次 2 肇事 次 3 肇祸 次
4 其他危害行为 次 5 自伤 次 6 自杀未遂 次7 无□
两次随访期间
关锁情况
1无关锁2关锁3关锁已解除□
两次随访期间
住院情况
0未住院1目前正在住院2曾住院，现未住院
末次出院时间年月日□
实验室检查
1无2有□
用药依从性
1按医嘱规律用药 2间断用药 3不用药4医嘱勿需用药□
药物不良反应
1无 2有9此项不适用□
治疗效果
1痊愈2好转3无变化4加重9此项不适用□
是否转诊
1否2是
转诊原因：
□
转诊至机构及科室：
用药情况
药物1：
用法：
每日（月）次
每次剂量mg
药物2：
用法：
每日（月）次
每次剂量mg
药物3：
用法：
每日（月）次
每次剂量mg
用药指导
药物1：
用法：
每日（月）次
每次剂量mg
药物2：
用法：
每日（月）次
每次剂量mg
药物3：
用法：
每日（月）次
每次剂量mg
康复措施
1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他
□/□/□/□
本次随访分类
1不稳定2基本稳定3稳定 □
下次随访日期
年 月 日
随访医生签名
填表说明:
1.目前症状:
填写从上次随访到本次随访期问发生的情况。
2.自知力:
是患者对其自身精神状态的认识能力。
自知力完全:
患者精神症状消失,真正认识到自己有病,能透彻认识到哪些是病态表现,并认为需要治疗。
自知力不全:
患者承认有病,但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。
自知力缺失:
患者否认自己有病。
3.危险行为:
填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。
若未发生过,填写“0”;若发生过,填写相应的次数。
4.实验室检查:
记录从上次随访到此次随访期问的实验室检查结果,包括在上级医院或其他医院的检查。
5.用药依从性:
“规律”为按医嘱用药,“间断”为未按医嘱用药,用药频次或数量不足;
“不用药”即为医生开了处方,但患者未使用此药:
“医嘱勿需用药”为医生认为不需要用的药。
6.药物不良反应:
如果患者服用的药物有明显的药物不良反应,应具体描述哪种药物,
以及何种不良反应。
7.本次随访分类:
根据从上次随访到此次随访期问患者的总体情况进行选择。
8.是否转诊:
根据患者此次随访的情况,确定是否要转诊,若给出患者转诊建议,填写转诊医院的具体名称。
9.用药情况:
填写患者实际使用的抗精神病药物名称,用法和用量。
10.用药指导:
根据患者的总体情况,填写医生开具的患者需要使用的抗精神病药物名称,用法和用量。
11.康复措施:
根据患者此次随访的情况,给出应采取的康复措施,可以多选。
12.下次随访日期:
根据患者的情况确定下次随访时间,并告知患者和家属。
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