中医经典医案.doc

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清热利湿、化瘀散结治疗肝癌、门静脉高压症

【标题】：

清热利湿、化瘀散结治疗肝癌、门静脉高压症。

【提要】：

肝癌属肝胆湿热、气血瘀滞证，治以茵陈蒿汤和甘露消毒丹加减，清热利湿、化瘀散结。

【病例摘要】：

XXX，男，46岁，201411253。

初诊：

2014年08月05日。

右上腹胀痛不适10天

患者主因“右上腹胀痛不适10天”入院。

入院症见：

神志清，精神欠佳，面色晦暗，右上腹疼痛，腹胀，口干苦，纳差乏力，大便未解，小便黄赤。

舌质淡，苔黄腻，脉弦涩。

相关实验室检查：

肝功能示：

ALT：

67.1U/L,AST:

39.6U/L,TBIL:

12.8umol/L,DBIL:

4.4umol/L；肝纤维化指标检测示：

透明质酸：

14.34ng/ml，层粘连蛋白：

99.97ng/ml，三型前胶原N端肽：

22.201ng/ml，Ⅳ型胶原：

31.90ng/ml，HBV-DNA：

7.689E+06IU/ml；腹部彩超示：

1.肝实质内回声密集增强增粗，门静脉、脾静脉增宽，肝硬变。

2.脾大（中度）。

腹部CT增强扫描：

1.肝右叶后下段占位性病变，多考虑肝癌。

西医诊断：

1.肝癌；2.肝硬化（代偿期）门静脉高压症；3.慢性乙型病毒性肝炎。

中医辨证为胁痛，症属肝胆湿热、气血瘀滞证。

治宜清热利湿、化瘀散结。

拟方茵陈蒿汤和甘露消毒丹加减。

处方：

茵陈30g，栀子（焦）10g，大黄15g，豆蔻10g，广藿香10g，滑石粉10g（包煎），木通8g，黄芩10g，浙贝母10g，射干10g，丹参15g，赤芍15g，川芎10g，当归10g，桃仁10g，红花10g，莪术8g，甘草6g。

4剂，水煎服，一日一剂，分两次温服。

二诊（2014年08月09日）：

服上药后上腹部胀痛稍有减轻，仍觉纳差乏力，上方加黄芪15g，莱菔子15g，6剂，水煎服，一日一剂，分两次温服。

三诊（2014年08月15日）：

服上药后右上腹胀痛明显缓解，腹胀消失，食纳增加，精神状况好转，偶感乏力，上方去黄芩、贝母，7剂，水煎服，一日一剂，分两次温服。

四诊（2014年08月22日）：

服上药后右上腹隐痛，食纳及精神状况尚可，继服上药8剂，水煎服，一日一剂，分两次温服。

五诊（2014年08月30日）：

服上药后右上腹偶感隐痛，纳食及精神状况可，上方加陈皮10g，枳壳12g，8剂，水煎服，一日一剂，分两次温服。

六诊（2014年09月07日）：

服上药后右上腹无明显不适，食纳正常，面色润泽，精神状况良好，上方去射干。

10剂，水煎服，一日一剂，分两次温服。

服药后诸症皆消失，后随访8月未见复发，经复查肝功能正常，乙肝DNA提示乙肝病毒不再复制，彩超提示：

门静脉不宽，肝脏未发现肿块。

【按语】：

该患者以右胁肋胀痛不适为主要症状。

此病变特征符合中医胁痛范畴。

胁痛的基本病机为肝络失和，其病理变化可归结为“不通则痛”与“不荣则痛”两类。

其病理性质有虚实之分，其病理因素，不外乎气滞、血瘀、湿热三者。

因肝郁气滞、瘀血停着、湿热蕴结所导致的胁痛多属实证，是为“不通则痛”。

而因阴血不足、肝络失养所致的胁痛为虚症，属“不荣则痛”。

本证的肝癌所谓肝胆湿热、气血瘀滞，所以肝胆湿热、气血瘀滞是本病的病理基础。

治当清热利湿、化瘀散结，方选茵陈蒿汤和甘露消毒丹加减。

一般说来，胁痛初病在气，由肝郁气滞、气机不畅而致胁痛。

气为血帅，气行则血行，故气滞日久，血行不畅，其病变由气滞转为血瘀，或气滞血瘀并见。

气滞日久，易于化火伤阴；因饮食所伤，肝胆湿热，所致之胁痛，日久亦可耗伤阴津，皆可致肝阴耗伤，脉络失养，而转为虚证或虚实夹杂证。

胁痛的病变脏腑主要在于肝胆、又与脾胃及肾有关。

因肝居肋下，经脉布于两胁，胆附于肝，其脉亦循于胁，故胁痛之病，当主要责之肝胆。

脾胃居于中焦，主受纳水谷，运化水湿，若因饮食所伤，脾失健运，湿热内生，郁遏肝胆，疏泄不畅，亦可发为胁痛。

肝肾同源，精血互生，若因肝肾阴虚，精亏血少，肝脉失于濡养，则胁肋隐隐作痛。

胁痛病证有实有虚，而以实证多见。

实证中以气滞、血瘀、湿热为主，三者又以气滞为先。

虚证多属阴血亏损，肝示所养。

虚实之间可以相互转化，故临床常见虚实夹杂之证。

【署名】整理人：

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清化湿热、疏肝和胃治疗十二指肠球部溃疡

【标题】：

清化湿热、疏肝和胃治疗十二指肠球部溃疡。

【提要】：

十二指肠球部溃疡属肝胃郁热证，治以化肝煎加减，清化湿热、疏肝和胃。

【病例摘要】：

，男，66岁，201503745。

初诊：

2015年03月06日

上腹部胀痛不适1月余，伴黑便10天

患者主因胃脘部胀痛不适1月余，伴黑便10天收住。

入院症见：

胃脘部疼痛，脘闷灼热，口干口苦，口渴而不欲饮，纳差乏力，小便色黄，大便呈柏油样，舌红，苔黄腻，脉滑数。

血常规检查示：

WBC：

8.1×109/L，RBC:

1.7×1012/L，HGB57g/L，PLT：

158×109/L，L:

24.1％，N：

73.48％；胃镜：

1.十二指肠球部对吻性溃疡；2.慢性浅表萎缩性胃炎伴糜烂；3.贲门炎。

西医诊断为：

十二指肠球部溃疡。

中医诊断：

胃痛，证属肝胃郁热。

治宜清化湿热、疏肝和胃。

以化肝煎加减。

处方：

陈皮10g，青皮20g，白芍（炒）15g，牡丹皮10g，栀子（焦）10g，泽泻（炒）10g，浙贝母10g，白芨10g，瓦楞子（锻）20g，香附（炒）10g，枳实10g，柴胡10g，丹参15g，砂仁10g，檀香10g，甘草（生）6g。

4剂，水煎服，一日一剂，分两次温服。

二诊（2015年03月10日）：

服上药后胃脘部胀痛不适症状略有减轻，口干口苦稍有缓解，仍觉乏力纳差，小便色微黄，大便仍呈柏油样，上方加厚朴10g，枳实10g，6剂，水煎服，一日一剂，分两次温服。

三诊（2015年03月16日）：

服上药后胃脘部胀痛不适症状明显缓解，口干口苦有所改善，食纳增加，精神状况好转，小便色微黄，大便基本正常。

上方去青皮、浙贝母，7剂，水煎服，一日一剂，分两次温服。

四诊（2015年03月23日）：

服上药后胃脘部隐痛，口干口苦明显缓解，食纳及精神状况尚可，大小便基本正常。

继服上方8剂，水煎服，一日一剂，分两次温服。

五诊（2015年03月31日）：

服上药后胃脘部偶感隐痛，无明显口干口苦，食纳及精神状况可，大小便基本正常。

上方加神曲10g，麦芽10g，8剂，水煎服，一日一剂，分两次温服。

六诊（2015年04月08日）：

服上药后胃脘部无不适，无明显口干口苦，食纳及精神状况正常，二便调畅。

上方加神曲10g，麦芽10g，10剂，水煎服，一日一剂，分两次温服。

服药后诸症皆消失。

复查胃镜：

十二指肠球部未见异常。

【按语】：

该患者以胃脘部胀痛不适为主要症状，此病变符合中医胃脘痛范畴。

胃为阳土，喜润恶燥，为五脏六腑之大腑，主受纳，腐熟水谷，其气以和降为顺，不宜郁滞。

胃痛的病变部位在胃，但与肝脾的关系极为密切。

肝属木，为刚脏，性喜条达而主疏泄；胃属土，喜濡润而主受纳。

肝胃之间，木土相克。

肝气郁结，易于横逆犯胃，以致中焦气机不畅通，发为胃痛。

肝与胃是木土乘克的关系。

若忧思恼怒，气郁伤肝，肝气横逆，势必客脾犯胃，致气机阻滞，胃失和降而为痛。

肝气久郁，即可出现化火伤阴，又能导致瘀血内结，病情至此，则胃痛加重，每每缠绵难愈。

脾与胃同居中焦，以膜相连，一脏一腑，互为表里，共主升降，故脾病多涉及胃，胃病亦可及脾。

若禀赋不足，后天失养，或饥饱失常，劳倦过度，以及久病正虚不复等，均能引起脾气虚弱，运化失司，气机阻滞而为胃痛。

脾阳不足，则寒自内生，胃失温养，致虚寒胃痛。

如脾润不及，或胃燥太过，胃失濡养，或阴虚不荣，脉失濡养，致阴虚胃痛。

阳虚无力，血行不畅，涩而成瘀，可致血瘀胃痛。

本证的十二指肠球部溃疡所谓肝胃郁热，所以肝胃郁热是本证的病理基础。

治当清化湿热、疏肝和胃，方选化肝煎加减。

胃痛早期由外邪、饮食、情志所伤者，多为实证；后期常为脾胃虚弱，但往往虚实夹杂，如脾胃虚弱夹湿、夹瘀等。

胃痛的病理因素主要有气滞、寒凝、热郁、湿阻、血瘀。

其基本病机是胃气阻滞，胃失和降，不通则痛。

胃痛的病理变化比较复杂，胃痛日久不愈，脾胃受损，可由实证转为虚证。

若因寒而痛者，寒邪伤阳，脾阳不足，可成脾胃虚寒证；若因热而痛者，邪热伤阴，胃阴不足，则致阴虚胃痛。

虚证胃痛又易受邪，如脾胃虚寒者，易受寒邪；脾胃气虚又可饮食停滞，出现虚实夹杂。

此外，胃痛还可以衍生变证，如胃热炽盛、迫血妄行，或瘀血阻滞，血不循经，或脾气虚弱，不能统血，而致便血、呕血。

大量出血，可致气随血脱，危及生命。

若脾胃运化失职，湿浊内生，郁而化热，火热内结，腑气不通，腹痛剧烈拒按，导致大汗淋漓，四肢厥逆的厥脱危症。

或日久成瘀，气机壅塞，胃失和降，胃气上逆，致呕吐反胃。

若胃痛日久，痰瘀互结，壅塞胃脘，可形成噎嗝。

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