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膝关节内镜术

第20章膝关节内镜术

第一节膝关节镜检查术

【术前预备】

1．术前详细询问病史及查体往往比影像学检查更重要，包括受伤史、疼痛性质、交锁、关节不稳等表现，详细检查疼痛的部位、关节活动度及稳固性的检查等。

2．手术者必需熟悉关节镜器械，掌握关节镜技术，熟悉手术指针，充分估量术中可能的情形，使患者对术后的疗效有较客观的认知。

3．术前影像学评估，膝关节X线片、MRI片。

4．大量灭菌生理盐水和灭菌注水容器、出水容器、吸引器等。

5．气囊止血带。

【麻醉】

1．腰麻或持续硬膜外麻醉。

2．全身麻醉。

3．局部麻醉：

1%普鲁卡因20～30ml关节腔内注入，或%利多卡因50～60ml，亦可加用股神经阻滞。

【体位】

1．膝屈90°，下垂于床沿，利用大腿固定架。

2．仰卧位，膝半屈位，不利用固定架。

【操作步骤】

1．膝关节扩张液体扩张：

生理盐水、林格液。

髌上囊穿刺灌注，吊瓶高度在膝平面1m以上。

2．膝关节镜入路常常利用以下3个人路，多能够完成绝大部份的关节镜手术。

（1）前外侧人路：

位于外侧关节线上方lcm、髌腱边缘外侧lcm处，入口在髌下lcm处。

（2）前内侧入路：

位于内侧关节线上lcm，髌骨下极下lcm，髌腱内缘内侧lcm。

（3）外上人路：

位于股四头肌肌腱外侧，约在髌骨外上角上方2.5cm处。

（4）其他人路；按照情形进行选择。

①后内侧入路：

位于股骨髁后内缘和胫骨后内缘形成的小三角形软组织区内，在扩张关节前，屈膝90°容易触及。

②后外侧入路：

位于股骨干后缘线和腓骨后缘线的交点，约在后外侧关节线上方2cm，位于髂胫束后缘和股二头肌肌腱前缘。

③近侧髌骨中部内、外侧入路：

位于髌骨中部最宽处的内外侧缘。

④辅助“远”内、外侧入路：

位于标准的前内和前外侧入路的内或外侧2.5cm处。

远内侧入路靠近胫侧副韧带的前缘，远外侧入路位于外侧副韧带和胭肌肌腱的前方。

⑤经髌腱中央入路：

位于髌骨下极下lcm处，通过髌腱的关节中线上。

【膝关节镜检查】

1．检查顺序关节镜先进入髌上囊（髌下外侧入口，髌内侧滑膜皱襞、髌上囊）一髌股关节（髌骨和股骨滑车）一膝关节内侧间隙（股骨内髁、内侧副韧带、膝关节内侧壁）一内侧胫股关节间隙（内侧半月板、股骨和胫骨内侧髁）一股骨髁间窝（翼状韧带、前后交叉韧带、髌下脂肪垫、横韧带）一外侧胫股关节间隙（外侧半月板、股骨和胫骨内侧髁）一膝关节外侧间隙（股骨外髁、胭肌肌腱、膝关节外侧壁）一膝关节后间室（后内侧间室、后外侧间室）。

2．后内侧室的观察能够从后内侧入路进镜观察，也可经前外侧或经髌腱人路穿过髁间窝观察。

如用前入口进入观察，关节镜需要从后交叉韧带和股骨内髁之间穿过。

如经髁间窝放入70°镜，可稍屈曲、外展髋关节的同时屈膝'显露后内侧室。

3．后外侧室的观察可经前内侧人路置入30°镜观察。

屈膝30°，外翻应力下，能够观察外髁和半月板滑膜连接处。

在看到胭肌肌腱裂孔时，应维持外翻并小心屈膝至70°，可观察到胭肌肌腱及其在股骨上的止点。

【术后处置】

膝关节加压包扎，6h后即可下地活动，10～14d拆线，术后应用抗生素3d。

第二节关节镜下滑膜切除术

【麻醉】

同“膝关节镜检查术”。

【体位】

同“膝关节镜检查术’’。

【操作步骤】

在止血带控制下，于髌下外侧入口插入关节镜，生理盐水灌洗关节，髌下内侧入口插入关节镜刨削器，依照关节镜检查顺序刨削关节腔内增生、肥大的滑膜。

亦可于髌下内侧入口插入关节镜，髌下外侧入口插关节镜刨削器进行滑膜切除。

可增加后内侧入路行后侧间室滑膜切除。

术毕冲洗关节腔，拔除关节镜及器械，缝合创口。

估量引流较多的可留置引流管。

滑膜常规送病理检查。

有射频的可行止血。

【术后处置】

膝关节加压包扎，术后3d床上活动膝关节，1周后下床活动。

第三节关节镜下游离体摘除术

【术前预备】

1．影像学检查：

膝关节X线片、CT或MRI。

判断游离体的位置、大小、数量，以利膝关节镜入路和手术方式的选择。

2．C形臂机。

【麻醉】

同“膝关节镜检查术”。

【体位】

同“膝关节镜检查术”。

【操作步骤】

小于4mm游离体、游离关节腔内的尿酸盐结晶、结核性米粒体等可通过关节鞘管内流水或第2人路置于吸引管大关节镜的监控下吸出，类似于吸尘器的作用游离体较大不能通过4mm直径的关节镜鞘，或游离体粘连、嵌顿在关节囊壁上。

可在关节镜监控下，从第2入口进入，持物钳钳夹游离体，拖至入口处，用尖刀扩大进入口，掏出游离体，排尽冲洗液，退出关节镜，缝合创口。

【术后处置】

膝关节加压包扎，术后6小时即可下床活动，适当利用抗生素。

第四节关节镜下关节粘连松解术

【术前预备】

术前膝关节拍正侧位X线片，明确膝关节周围骨质愈合情形，并排除骨性异样引发的功能障碍。

【麻醉】

同“膝关节镜检查术”。

【体位】

同“膝关节镜检查术’’。

【手术入路】

常规双侧膝眼、外侧髌上囊外上入路。

【操作步骤】

1．膝关节常规前内、外侧入路，先用钝头棒分离髌股关节、内外侧侧隐窝。

2．用手在皮肤推动髌骨，若是活动度小，能够行外侧支持带松解。

3．再置入关节镜，用篮钳、气化仪等切断关节内的瘢痕，重点是髌上囊的瘢痕、髌下脂肪垫和髁间窝的瘢痕。

4．手法推拿膝关节：

术者一手托着胫骨髁，另外一手握住小腿下端，以适当的力量推拿屈膝，能够听见瘢痕撕裂的声音，同时膝关节屈膝得以改善。

【术后处置】

术后引流管放置时刻按照引流液量可延长，一般不超过1周，行主动及被动膝关节锻炼。

第五节膝关节镜下半月板成形术

【术前预备】

1．术前膝关节拍正侧位X线片，排除骨性异样。

2．MRI明确半月板损伤的程度和类型。

【麻醉】

1．腰麻或硬膜外麻醉。

2．局麻。

【体位】

平卧位，膝关节下垂于床缘。

【手术器械】

1．关节镜器械大体配置光源系统、录像显像系统、关节镜、大体手术器械、进出水系统、刨削器系统。

2．关节镜器械扩展配置冷凝气化仪、半月板缝合器械、交叉韧带重建器械等。

3．篮钳直向篮钳、左右弧篮钳、左右900篮钳、左右180。

篮钳、抬头篮钳。

【手术入路】

常规双侧膝眼，即膝关节前内外侧入路即可。

如视野欠清楚，可增加髌外上人路放置出水管。

【操作步骤】

1．常规外侧入路置镜，内侧入路置人手术器械。

熟练的关节镜医师，不需要互换入路即能够完成半月板的成形手术。

2．内侧入路置人探针，弹拨内外侧半月板，明确损伤的部位和类型、损伤的严峻程度。

3．外侧半月板一般取患肢“4”字实验体位，必要时能够向外压膝关节以使外侧间隙加大，从而取得更好的暴露。

内侧半月板一般由助手维持膝关节屈膝15°左右，外翻外旋，以使相对狭小的内侧间隙取得更好的暴露。

4．按照不同的损伤部位．能够选择不同角度的篮钳来完成成形手术，并利用刨削器清除切除的碎片，发散的损伤部位，也能够直接利用刨削器切除修整。

5．有购买冷凝气化仪的，能够直接利用冷凝气化仪修整，应用更为方便，还能够进行止血。

6．半月板成形的原则：

半月板疼痛的原因在于裂隙两边的组织受到牵拉，刺激痛觉神经而让患者感觉到疼痛，因此修整损伤的部位，使之恢复一个相对光滑的边缘，去除牵拉因素是消除疼痛的主要办法。

第六节膝关节镜下半月板缝合术

【术前预备】

1．术前膝关节拍正侧位X线片，排除骨性异样。

2．MRI明确半月板损伤的程度和类型。

【麻醉】

腰麻或硬膜外麻醉。

【体位】

同“膝关节镜下半月板成形术”。

【特殊器械】

半月板缝合器械。

【手术人路】

常规双侧膝眼，即膝关节前内外侧入路即可，常需要辅助小切口。

按照缝合方式，可分为：

由外向内、由内向外、全内缝合3大类技术。

【操作步骤】

1．由外向内缝合方式常规人路探查关节腔，明确半月板损伤的类型和部位。

经皮肤刺入细针，由关节外刺入关节内，贯穿半月板损伤裂隙，再经细针导人细线，导出关节外，在皮下打结固定。

2．由内向外缝合方式可吸收线缝合方式：

在关节镜监视下，置人导向器，经导线器穿人导针，贯穿半月板裂隙处，再拉出缝线，在皮肤切开小切口，收紧打结。

3．全关节内缝合方式

（1）可吸收钉固定方式：

在关节镜监视下，用专门的半月板缝合枪对着撕裂的半月板的适当位置，打人专门设计的，带倒剌防划出的可吸收钉固定。

（2）施乐辉FAST-FIX技术：

在关节镜的监视下，用专门设计的缝合器械，穿刺2次半月板撕裂的部位，收紧缝线，剪断残端即可

第七节膝关节镜下前交叉韧带下止点撕脱骨折内固定术

【术前预备】

1．术前膝关节拍正侧位X线片，明确诊断和骨折类型。

2．必要时可查MRI，帮忙明确诊断和检查有无归并损伤。

【麻醉】

腰麻或硬膜外麻醉。

【体位】

平卧位，膝关节下垂于床缘。

【手术器械】

1．常规关节镜器械。

2．电钻，2mm克氏针。

3．腰椎穿刺针。

4．强聚酯纤维缝线。

5．PDS线（引导线）。

6．后交叉韧带重建引导器。

【手术入路】

常规双侧膝眼人路。

【操作步骤】

1．所有患者均取硬膜外麻醉，上止血带，膝关节自然下垂90°，以膝关节前内、外侧人路进入关节镜，冲洗清除积血，并据视野情形切除交叉韧带前方的翼状韧带、脂肪垫，同时明确诊断，了解撕脱骨块的大小、移位程度、止点与外侧半月板前角的残余连接情形、是不是有粉碎及其程度。

同时探查是不是归并有半月板等损伤。

2．清除骨折块与胫骨间血痂、纤维组织，陈腐性病例用刨削打磨骨折面纤维组织，直至骨面轻微渗血。

3．经内侧人路置入AcufeXPCLguide，使其圆圈形头子钩住撕脱骨块解剖复位，其中必需要恰好在骨折块的边缘处，在其引导下经胫骨结节内侧（已经切开5-8mm长度的皮肤切口至骨膜）处钻人2.0mm克氏针，并需要保证克氏针出口在骨折块的边缘以保证后面的固定效果。

4．拔除2.0mm克氏针，插入18号腰椎穿刺针。

5．经腰椎穿刺针穿入细线，使细线进入关节。

6．以一样的方式，在骨折段的另外一侧钻孔、置入腰椎穿刺针、将线穿入腰椎穿刺针直相当节内。

7．把关节内的2个线头同时由内侧膝眼入路拉出关节，系上顽强的固定线，回抽拉回牵引线，将固定线穿过骨孔压住骨折块。

8．皮肤外面的线头打结。

术后复查X线。

【术后处置】

1．术后1周内常规抗炎消肿医治，禁下地，但不需要外固定。

2．术后2～4周禁止下床走路，可是能够伸直负重，能够在床上屈伸活动膝关节，练习直腿举高，能够垂膝坐椅。

3．术后5～8周在佩带膝关节活动支具保护下开始练习平地走路，但禁止上下楼梯。

4．术后9～12周佩带膝关节活动支具正常行走。

5．术后4～6个月拍X线片复查，骨折愈合良好，去除膝关节活动支具行走，可增强股四头肌肌力训练，可是禁止激烈运动。

6．术后6个月以后无穷制。

第八节膝关节镜下前交叉韧带重建术

【术前预备】

1．术前膝关节拍正侧位X线片，排除骨性异样。

2．必要时可查MRI，帮忙明确诊断和检查有无归并损伤。

【麻醉】

腰麻或硬膜外麻醉。

【体位】

平卧位，膝关节下垂于床缘。

【韧带重建移植物来源】

1．自体组织骨一髌腱一骨复合体；四股半腱肌腱；股薄肌肌腱；髌腱；股四头肌肌腱。

2．同种异体材料髌腱、股四头肌肌腱、胫前肌肌腱、胫后肌肌腱。

3．人工材料LARS人工韧带。

【手术入路】

常规双侧膝眼，加上取腱切口，和胫骨隧道入口。

【特殊器械】

电钻、摆锯、前交叉韧带专用定位器械、取腱器械（图20-24）。

【操作步骤】

1．预备移植物

（l）髌腱中1/3重建前交叉韧带：

于髌腱正中纵切口，或横切口都可，切开皮肤、皮下组织，保留髌腱，纵向切开髌腱中1/3，上下用电刀标记其移行部后，用专门的环钻或摆锯取下髌腱两头的骨头，即部份髌骨和胫骨结节，长度要求在25mm左右，修整成过必然直径的套管，一般在8～l0mm。

并在髌腱两头的骨头钻1.5mm的细孔，穿线作为牵引用。

（2）四股胭绳肌腱重建：

胫骨结节下半部份内侧15mm处做内上外下斜切口，切开皮肤、皮下组织，暴露深筋膜，一般能够触及下面的2根肌腱，沿肌腱方向小心切开，游离肌腱近端，并用专门的取腱器顺着肌腱推动去，取下完整的肌腱，切断远端止点，修去肌肉和脂肪，折叠成4股，两头用较强的聚酯纤维缝线缝合，并穿引导线，再通过适当直径的套管了解移植物的直径。

（3）人工材料：

不需要预先处置。

2．常规关节镜探查，处置其他关节损伤，明确前交叉韧带断裂。

3．清理关节腔和韧带过量的瘢痕，以保证视野清楚和准肯定位，可保留残端。

髁间窝狭小者可行髁间窝成形术。

4．在前交叉韧带定位器的引导下，先钻导针，由胫骨结节内侧15mm左右钻至前交叉韧带的胫骨止点处。

再按照移植物的直径，由导针引导，用空心钻钻与移植物一样直径的骨隧道。

5．利用骨锉将骨道打磨清理出入口。

6．于直视下定位交叉韧带股骨止点的位置，能够按照交叉韧带止点的残端定位，或把髁间窝看做钟表盘，定位于10～11点（右膝）或1～2点（左膝）的位置。

准确放置股骨定位器。

能够经胫骨隧道或前内侧入路来钻导针，并经导针引导用空心钻钻一样直径的股骨隧道。

7．利用带尾孔的导钻牵拉韧带，由胫骨隧道进入关节内，再进入股骨隧道。

8．股骨端的固定：

经前内侧入路，顺骨道方向，在上止点骨块与骨道界面之间插入界

钉导针'拧入界面螺钉固定骨块。

9．将胫骨维持复位，并对移植物施加张力，膝关节充分屈伸多个周期，使移植物取得

调整。

在后抽屉状态下，于胫骨隧道内一样利用界面螺钉固定下止点骨块。

10.探针检查移植物张力，结束手术。

【术后处置】

1．术后伸直位固定4周，可佩带卡盘式支具固定伸直位，允许适当直立行走。

2．第5周开始屈膝练习，要求在术后6周达到120°，术后12周大体完全达到全范围的屈膝。

增强静力练习。

3．术后3个月以后，开始练习慢跑、跳舞、快走。

增强肌力练习。

4．术后9个月至1年，恢复体育运动。

第九节膝关节后交叉韧带重建术

【术前预备】

1．术前膝关节拍正侧位X线片，MRI检查。

2．重建内固定器械的预备。

3．明确重建物双束或单束，髌腱或股薄肌半腱肌或股四头肌肌腱。

【麻醉】

腰麻或硬膜外麻醉。

【体位】

仰卧位。

【操作步骤】

1．常规膝关节前内侧、前外侧及外上入路：

常规膝关节镜探查，明确后交叉韧带损伤，处置关节内其他损伤。

其他切口按照取材决定。

移植物的制备见前交叉韧带重建术。

下文以骨一髌腱一骨为例，进行描述。

2．取腱方式：

见“膝关节镜下前交叉韧带重建术”。

3．胫骨骨道预备

（1）经前内侧入路放置关节镜，将镜头置于髁间窝高位以观察后关节囊。

经中央或前外侧入路置入器械，注意保护ACL采用后内侧入路作为观察PCL附着部的互换入路。

经髁间窝插入下止点剥离器仔细游离后关节囊，并恢复PCL后方正常的关节囊反折。

此步骤使关节囊后移，可保护神经血管制。

（2）在直视下用弧形刨刀和篮钳切除PCL的胫骨残端，也可从后内侧入路置入刨

（3）胫骨隧道定位：

胫骨隧道位置可选择在胫骨结节内侧。

在关节线远端3-4cm处做2.5cm皮肤切口，恰在胫骨结节内侧。

隧道位置与胫骨结节约为50°。

（4）胫骨隧道钻孔：

经前内侧入路将AcufeX胫骨导向器置于胫骨后方骨皮质上，导向器的尖端支撑在后关节囊附着部上方，目标是胫骨干骺端后坡6mm处，PCL足迹区内，如此能够确保隧道近端有足够的骨质，避免重建术后的撞击。

选择理想的导向器角度，旋紧锁扣。

测量骨道长度，并在电钻上固定相同长度的导针。

关节屈曲90°钻入导针，可利用X透视查验导针的定位。

（5）将PCL剥离器置于导针头上，将导针从胫骨后方骨皮质中穿出。

按照所测量的移植物宽度，将隧道扩大到理想孔径，一般为10～11mm。

用电钻完成钻孔，需注意的是在快穿出皮质时必需缓慢。

（6）刨削器处置胫骨骨道，可用骨锉打磨隧道前缘以避免移植物卡压、摩擦。

切除PCL残端，在PCL足迹上方保留12～15mm骨质最为理想，以避免移植物通过胫骨时受到切割、会造成胫骨隧道增宽和移植物松弛。

4．股骨骨道预备：

处置股骨止点，可用刨削器或射频刀处置后交叉韧带股骨残端。

隧道定位：

单束重建技术用来重建前外侧束，导针安放于后交叉韧带前外侧束在股骨的标志点上，这可通过右膝1点钟方向，距关节缘6mm的关节镜前外侧入路来实现。

关节镜经前内侧入路收集图像。

手工钻出直径为10～11mm、深30mm的股骨隧道。

5．将移植物引入骨道，能够将髌骨块牵引线打结后用直髓核钳自胫骨隧道内送入，然后用探针或翘头髓核钳之前交叉韧带的内侧自外侧切口拉出，将移植物大部份导入关节内。

6．电钻将导引钻从股骨隧道中钻出，牵引线自导引针尾部的孔中穿事后牵出。

7．于镜下，在探针辅助下将移植物牵引入骨道。

8．股骨端的固定：

经前外侧人路，顺骨道方向，在上止点骨块与骨道界面之间插入界面螺钉导针，拧人界面螺钉固定骨块。

固定要求详见“膝关节镜下前交叉韧带重建术”。

9．将胫骨维持复位，并对移植物施加张力，膝关节充分屈伸多个周期，使移植物取得调整。

在胫骨隧道内一样利用界面螺钉固定下止点骨块。

10.探针检查移植物张力。

【术后处置】

1．术后4周内石膏托伸直位固定膝关节，股四头肌等长训练。

2.3周后开始部份负重。

3.4周后开始屈伸功能锻炼。

4.3个月内佩带活动支具。