版严重烧伤患者深静脉置管操作和管理的全国专家共识全文.docx
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版严重烧伤患者深静脉置管操作和管理的全国专家共识全文
2020版：
严重烧伤患者深静脉置管操作和管理的全国专家共识（全文）
严重烧伤患者常因体液丢失引起有效循环血量锐减导致低血容量性休克，迅速建立补液通道，为患者提供"及时、快速、足量"的补液是防治烧伤休克的重要原则。
深静脉置管既可以为烧伤患者补液，又可以进行血流动力学监测和静脉营养支持。
随着医学的发展，经外周静脉穿刺的中心静脉导管（PICC）因操作简单、安全性较高且成本较低已被用于烧伤患者的临床救治。
随着深静脉导管的广泛使用，导管相关性感染（CRI）已经成为深静脉置管的主要并发症和院内获得性感染的常见原因之一［1］。
美国ICU每年约有80000例深静脉CRI发生，每干导管日感染发生率可达1.8%。
~5.2%。
［2］，感染所导致的病死率高达12%〜25%［3］。
国内每千导管日感染发生率为11%o,其中呼吸科ICU为2.1%0，外科ICU为5.1%0,创伤科ICU为5.5%o,而烧伤科ICU高达30.2%o［4,5］o国内ICU导管使用率已经达到72.8%,CRI的发生率更高。
烧伤患者每千导管日CRI发生率可达50.14%。
每干导管日导管相关性血流感染CRBSI的发生率为18.7%o⑹，表明严重烧伤患者是CRI的高危人群，预防CRI对严重烧伤的救治至关重要⑸。
但是针对烧伤患者静脉导管置管部位选择、操作方法、导管维护、导管相关性并发症的预防和处理，目前尚无标准和规范的流程。
因此,本共识编写组通过查阅文献、专家讨论等方式,根据Delphi分级标准（表1）,组织中华医学会烧伤外科学分会策10届委员为主的国内部
分烧伤界专家编写《严重烧伤患者深静脉置管操作和管理的全国专家共识
（2020版）》，以期为临床实践提供依据和指导。
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表1
Delphi分级标准
1严重烧伤患者深静脉置管适应证
严重烧伤患者需要大量、快速地输入晶体溶液、胶体溶液以实施液体复苏，需要输入抗生素、高能营养液、生命支持药物等以维持临床治疗，需要密切监测血流动力学指标以了解病情变化，需要血液净化治疗以维护内环境稳定。
因此，严重烧伤患者建立人工静脉通道具有其必要性。
20世纪90年代以前,国内大面积烧伤患者通常选择外周静脉置管或静脉切开的方式建立人工静脉通道。
由于严重大面积烧伤患者输液持续时间长、外周表浅静脉常常损伤，因此建立和维护静脉通道曾经是烧伤救治的棘手问题。
近20年来，随着深静脉置管技术日益成熟、血流动力学监测技术广泛使用，深静脉置管已成为烧伤患者临床治疗的常规手段。
深静脉置管属于机体侵入性操作，伴有感染、血管机械性损伤、深静脉血栓等并发症的风险，且深静脉导管是血流感染和CRBSI的潜在感染源⑺8,9］。
相比外周静脉通道,深静脉置管的烧伤患者CRBSI发生率明显提高，且烧伤面积越大，CRBSI发生率越高［10］。
CRBSI不仅延长患者住院时间,加重医疗资源消耗，而且会导致严重不良预后，已成为严重烧伤患者常见病死原因之一。
因此,合理使用、减少滥用、及时去除不必要的深静脉导管是降低烧伤后CRBSI发生率的重要因素。
目前，尚没有关于烧伤面积和是否使用深静脉置管关系的研究。
基于专家们的临床经验,针对大面积烧伤患者而言，外周静脉通道存在输液速度慢、血液易凝固堵塞静脉、导管固定不牢靠等不足,而深静脉导管则更有利于液体复苏的管理；中小面积烧伤患者液体需要量相对较少，并且通常保留有完好外周静脉，应该首先考虑选择外周静脉建立静脉通路。
专家推荐意见：
大面积和特大面积烧伤患者、需要血流动力学监测、血液净化治疗患者选择深静脉置管建立人工静脉通道，中、小面积烧伤患者选用外周静脉；一旦不需要使用深静脉导管，或者外周静脉可以替代使用时，应该及时拔除深静脉导管。
（证据等级为IV,推荐强度为E）2烧伤患者常用深静脉导管类型
烧伤患者深静脉置管的导管根据穿刺部位可分为中心静脉导管（CVC）和PICC（表2）。
CVC根据导管形态可分为单腔导管和多腔导管。
与单腔导管相比，多腔导管的医疗操作增多,可导致CRBSI发生的风险升高［11,12］，但是多腔导管可满足烧伤患者多种液体同时输注及监测的需要
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表2
烧伤患者常用的中心静脉导管类型和长度及常用穿刺部位
近年来，PICC在烧伤患者中的应用日益增加，目的在于试图减少深静脉导管的并发症。
针对外科ICU和烧伤患者的临床研究表明，与CVC相比，应用PICC的CRBSI等发生率较低［14,15］。
烧伤患者应用PICC后发生CRI并发症与烧伤面积、住院时间密切相关［16］。
另一项单中心回顾性临床硏究表明，烧伤患者应用PICC后上肢深静脉血栓的发生率为5.5%,深静脉血流感染发生率为4.3%葛于应用CVC烧伤患者的并发症发生率。
在烧伤早期，严重烧伤患者处于血液高凝状态，此时使用PICC，患者并发上肢深静脉血栓的风险较大，导致肺栓塞的风险增加［17］。
国内一项研究证实，烧伤患者应用PICC后某些不良反应的发生率低于应用CVC,但是该硏究未涉及CRBSI的发生率［18］。
目前PICC在烧伤患者中的应用缺乏随机对照临床研究证据，结论不明确，尚未作为烧伤的常规治疗手段。
专家推荐意见：
烧伤休克期液体复苏阶段，一般选用单腔导管置管；应用于特重度烧伤液体复苏、烧伤脓毒症或多脏器功能衰竭治疗时,可选择多腔导管；烧伤休克期后可以根据病情和医院条件选用PICC。
（证据等级为IV,推荐强度为E）
3置管部位选择
不同部位置管各有利弊（表3）。
导管穿刺部位的选择应充分考虑导管的安全性和适用性，最大限度避免导管感染、损伤和相关并发症的发生。
烧伤患者穿刺部位的选择应考虑到穿刺部位细菌菌落定植情况和易感性、穿刺技术的熟练程度、导管留置时间和并发症发生率等，尤其是与烧伤创面的位置关系，临床上应根据患者实际情况，综合考虑各种影响因素选择置管部位。
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表3
烧伤患者不同深静脉置管部位的优点和不足
3.1穿剌部位与感染
多项硏究显示，股静脉置管的感染发生率和并发症远高于颈内静脉和锁骨下静脉；股静脉和颈内静脉较锁骨下静脉导管置入点细菌定植发生更早,增加了CRBSI的风险；右侧颈内静脉的细菌定植发生率为31%,低
后，可以根据病情更换至低感染发生部位重新置管。
（证据等级为I,推荐强度为B）
3.3导管的留置时间
在选择穿刺部位时应兼顾导管的用途和留置时间。
一般而言，置管时间越长，CRSBI发生率越高［30］;高渗透压营养液、化疗药物等对深静脉有较强的刺激作用，易形成血栓性静脉炎甚至化脓性血栓性静脉炎；深静脉置管过程中的机械操作损伤越严重,也越容易导致血栓形成。
颈内静脉较为表浅，穿刺操作引起机械损伤的发生率最低，但导管固定后易松动脱落,不宜长时间置管。
锁骨下静脉CBRSI发生率相对低,对于需要长期置管的创伤患者，早期可以通过股静脉或颈内静脉置管,病情改善或局部条件允许后尽量改用锁骨下静脉置管［31］o
专家推荐意见：
不经过创面留置导管时间不超过5d，可通过颈内静脉置管；置管时间可能超过7d,宜选用锁骨下静脉置管。
（证据等级为IV,推荐强度为E）
4药物涂层导管的选择
深静脉导管材料通常为硅胶和PU,可分为普通导管和药物涂层导管，而药物涂层导管包括肝素涂层和抗菌药物涂层2种。
使用肝素涂层导管可减少导管相关的血栓形成［1,2,3,32,33］，保持导管通畅，也有利于预防CRI。
抗菌药物涂层导管有氯己定-磺胺嚅卩定涂层导管、米诺坏素-利福平涂层导管以及钳-银涂层导管。
1999年美国传染病协会、感染控制和医院流行病学协会的报告认为与普通导管相比,抗菌药物涂层导管并不能降低CRI的发生率［34,35］。
但近年来的硏究表明，使用抗感染药物涂层的深静脉导管能显著降低CRI［36,37］,在CRBSI发生危险性较高的科室诸如ICU,推荐使用该种导管［38］。
Shriners儿童医院报道，与使用晋通导管相比，小儿烧伤患者使用米诺坏素-利福平涂层的深静脉导管的CRBSI发生率明显下降［39］。
专家推荐意见：
烧伤患者需留置深静脉导管时首选肝素涂层导管，抗菌药物涂层导管不作为常规推荐使用,当烧伤患者需要经创面置管时，根据临床实际情况可以选用。
（证据等级为口，推荐强度为C）
5置管操作
5.1严格无菌操作
严格的无菌操作可显著减少中心静脉置管患者CRBSI的发生率,如建立无菌操作屏障，所有操作人员戴口罩、帽子、无菌手套，穿无菌手术衣,置管处铺无菌洞巾。
导管穿刺及护理操作者的无菌操作非常重要，手部消毒是其中最主要的环节。
导管置入、更换、查看、调整或更换敷料前后均应选用体积分数70%乙醇或其他手部消毒液进行手部消毒，而后穿戴无菌手套。
5.2皮肤消毒剂的选择
置管和护理时的皮肤消毒应选用适当消毒剂，推荐首选氯已定，也可选用20g/L碘酊、100g/L聚维酮碘或体积分数70%乙醇进行消毒，但氯已定和碘酊的效果优于聚维酮碘［40］。
专家推荐意见：
烧伤患者深静脉置管应最大限度建立无菌操作屏障，经深度烧伤创面置管时选用20g/L碘酊消毒，而经浅度烧伤创面置管选用氯已定或其他含碘消毒液。
（证据等级为I,推荐强度为B）
5.3超声引导下深静脉置管
超声引导下建立CVC的应用日益增加［41］,能够缩短静脉置管操作时间，降低血肿、误穿临近血管或神经，置管不成功等并发症的风险［42,43,44,45］。
动态超声引导静脉穿刺过程中，应确保超声探头无菌。
专家推荐意见：
烧伤早期皮下组织水肿，置管时不易触及血管搏动，借助超声定位血管置管能减少置管相关并发症。
（证据等级为I,推荐强度为A）
6置管后护理
规范和完善导管护理可以有效降低中心静脉CRBSI的发生率。
6.1敷料覆盖
置管处敷料的类型可能影响CRI的发生率［46］。
穿刺术区应使用无菌纱布或透明半渗透敷料覆盖。
透明敷料目前应用广泛，更有利于早期观察局部炎症反应情况，淋浴时不易受潮和脱落，且可减少更换频率,有助于降低CRI［47］，但是透明敷料不利于渗液和分泌物引流,有硏究显示透明敷料覆盖导管尖端感染相对危险度显著增加，但导管相关菌血症无明显増加［48］。
其他敷料如氯己定浸渍海绵（chlorhexidinegluconate-impregnatedsponge）、新型银离子敷料等也可作为静脉导管覆盖敷料，可以降低病原菌在静脉导管和留置点的定植以及CRI［49,50］。
国内一项单中心前瞻性随机对照试验显示，每天3次使用5g/L碘伏消毒置管周围皮肤后，外用莫匹罗星软膏可有效降低CRBSI的发生及导管尖端的微生物定植［51］。
外用碘伏乳膏或含有多黏菌素、新霉素、杆菌肽的乳膏对降低CRBSI的发生有一定的作用，但要注意的是莫匹罗星软膏的应用与凝固酶阴性葡萄球菌的耐药性有一定的相关性［52,53］。
外用抗生素软膏可提高细菌耐药性和假丝酵母菌的定植率，且对导管相关感染的预防作用并不明显［51,52］。
专家推荐意见：
烧伤患者置管后，根据置管处是否经过创面而选择不同的敷料覆盖；经过创面或于创面附近置管，创面渗液较多、易感染，应选用无菌纱布或抗菌敷料覆盖；经正常皮肤处置管，可以选择透明敷料覆盖。
（证据等级为Iz推荐强度为A）
6.2封管
为维持导管的通畅，减少导管内血栓形成和细菌定植，临床上通常使用肝素或枸稼酸盐抗凝剂封管。
对血液透析患者，使用40g/L柠檬酸和5000IU/mL肝素封管,深静脉导管血栓、CRBSI及导管出口处感染发生率相似［54］,但高浓度肝素封管的出血风险较高,而40g/L柠檬酸封管既可维持导管通畅又能减少不良事件的发生［55］。
研究表明，低剂量（1000IU/mL）肝素封管的效果与高剂量（5000IU/mL）肝素相同，但是并发症明显减少［56］。
抗生素溶液封管是将浓缩的抗生素溶液注入导管腔，以抑制或杀死导管生物膜内的细菌。
研究显示，应用万古霉素、头抱菌素溶液封管,可明显降低CRBSI的发生率，但是这种预防策略有导致耐万古霉素、肠球菌等耐药细菌出现的风险。
2017年一项荟萃分析表明，目前几乎所有的抗生素封管液均未显示出优于单纯抗凝剂封管液的作用［57］。
因此，目前对于何种封管液最为理想，尚未达成共识［58,59,60,61］。
一般认为40g/L柠檬酸和肝素（5000或1000IU/mL）都可以作为CVC的封管液［62］,而低剂量肝素（1000IU/mL）可能是方便且有效预防CRBSI的方法。
国家卫生健康委员会于2014年5月1日开始实施的《静脉治疗护理技术操作规范》中规定，CVC可用0~10IU/ml的肝素溶液封管。
专家推荐意见：
用于血液透析的CVC采用40g/L柠檬酸和低剂量（1000IU/mL）肝素封管；不用于血液透析的CVC可用0~10IU/mL肝素溶液封管；不推荐常规使用抗生素封管预防CRBSL（证据等级为Iz推荐强度为B）
7导管更换
有研究指出，导管置入后应该每日评估维持导管置入的临床需求，评估认为不再需要维持导管置入时，应即刻拔除导管;—旦怀疑导管置入部位发生感染时,应改变导管位置或拔除导管,在新位点重新置管比在原位更换导管更可取［3,4,63］。
7.1导管更换时间
有研究者认为,导管感染和导管留置时间之间无相关性，导管留置时间在2周之内CRI的风险相对较低，再次置管不可避免会增加穿刺所致的机械损伤［64］。
更多的硏究者认为，深静脉导管发生感染的风险随着导管留置时间延长而增加，延长的深静脉导管留置时间与重症患者的住院30d病死率升高具有密切相关性［65］。
既往临床实践多采用定期更换深静脉导管的策略预防CRBSI,然而许多硏究者认为定期更换深静脉导管并不能降低CRBSI发生率,建议至少每2天进行临床需求和置管部位评估,根据临床症状及部位决定是否更换导管［66,67,68,69,70］。
因此，近年来相关的指南或共识都提出，不推荐使用定期更换深静脉导管的方法预防CRBSI［71,72f73］,其依据是基于多项随机对照试验硏究的结果。
定期更换深静脉导管和依据临床症状更换深静脉导管的患者CRBSI和静脉炎的发生情况没有明显差异,然而通过分析这几项随机对照试验硏究观察到,入组患者不包括烧伤患者，并且设定定期更换导管时间为置管的第3天，而依据临床症状更换导管组患者的实际更换时间均数为置管后的第3~4天［74,75,76,77,78,79,80］。
与其他患者不同，严重烧伤患者的深静脉置管时间较长，通常为3~4周，甚至1~2个月。
烧伤患者深静脉CRI发生率与烧伤程度、住院时间、深静脉导管留置时间密切相关［81］,且烧伤患者发生CRBSI的危险性随着置管时间延长而逐渐升高,并且烧伤患者由于创面存在、脏器功能受损、免疫功能低下等，导致CRBSI发生率明显高于其他患者。
单中心的前瞻性临床硏究显示，重症烧伤休克的回吸收期深静脉导管留置7d是安全的［82］。
Sheridan等［83］在1995年报道,小儿烧伤患者每周更换导管能显著降低导管相关性脓毒症的发生率。
国外一项单中心前瞻性研究结果表明，烧伤患者深静脉置管后每4天更换导管组的CRBSI发生率明显高于每3天更换导管组［84］。
国内一项单中心临床硏究也提示，烧伤患者CRI发生率与导管留置时间有明显相关性，深静脉导管留置7d以上患者的CRBSI发生率明显高于导管留置7d以内患者，因此建议置管后7d内拔管⑸。
美国2012年一项临床调查硏究结果表明，大约有95%的深静脉导管是经过创面置管的；70%的美国烧伤中心采用定期导管更换策略，更换时间在置管后3~14d;约40%是采用经导丝原位再次置管［85］。
对于严重烧伤患者深静脉导管是否需要采取定期更换策略，目前缺乏随机对照试验研究的证据支持,尚无统一认识，亟待进一步硏究。
7.2导管更换方法
导管更换方法包括另选部位重新置管和经导丝原位再次置管2种。
有随机对照试验硏究表明,另选部位重新置管患者的机械损伤发生率较高，而经导丝原位再次置管的感染发生率较高［64,69］。
一般建议导管更换首选另选部位重新置管的方法；某些特殊情况下，诸如特大面积烧伤患者难以另选置管部位,或者可能造成严重并发症时，可以采用经导丝原位再次置管的方法［86,87］。
专家推荐意见：
对于在远离创面的正常皮肤置管的严重烧伤患者，不推荐定期更换导管，建议每天评估患者全身和导管置管处情况,—旦有发生CRI或CRBSI的迹象,立刻拔除导管;需要继续使用深静脉导管者,首选更换部位或原位重新穿刺置管。
对于经创面、临近创面部位置管的严重烧伤患者，或者股静脉置管者,不反对定期更换导管,可于置管后5~7d更换导管，若经评估局部无感染或感染风险不大，可适当延迟至7d后换管，不建议超过14d换管。
导管更换方式以更换置管部位为首选，其次为原位重新穿刺置管。
（证据等级为皿，推荐强度为D）
8烧伤患者CRBSI的预防和处理
CRBSI的概念
CRBSI是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48h内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（＞38艾）、寒战或低血压等感染表现，除血管内留置的导管外没有其他明确的感染源。
&2CRBSI的诊断
CRBSI的诊断主要根据临床表现和血液或导管尖端微生物培养，也可仅用拔除导管的方法，拔除导管后，患者感染症状缓解，可以诊断为CRBSI[88,89f90]o
8.2」CRBSI的临床表现
寒战、发热、置管部位红肿、硬结或有脓液渗出，还可以出现医院获得性心内膜炎、骨髓炎及其他迁徙性感染的相关症状。
大面积烧伤患者的CRBSI临床表现常常与其他病因所导致的临床表现相类彳以，仅仅依据临床表现，难以判断CRBSI,需要结合微生物培养结果判断。
&2.2实验室检测方法[91]
（1）导管半定量或定量微生物培养。
半定量微生物培养为留取导管尖端5cm置于平板内半定量培养，细菌生长＞15CFU,或放至导管肉汤定量培养,细菌生长＞1000CFU/mL,考虑导管病原体定植。
（2）至少1次经外周血培养和导管尖端培养出相同病原体才能确诊CRBSI。
（3）若根据血培养定量，经导管抽血血样本菌落数是外周静脉血培养菌落数3倍以上可诊断为CRBSL（4）若根据阳性时间差，经CVC留取血微生物培养比外周静脉血微生物培养出现阳性结果的时间至少早2h可诊断为CRBSL
专家推荐意见：
烧伤患者CRBSI的临床表现通常与烧伤本身临床表现相混淆，需要结合实验室检查进行诊断。
拔除或更换导管时，取导管尖端及皮下段采用定量或半定量法培养微生物结果为阳性；导管不能拔除时，同时取外周静脉与CVC血定量培养，CVC血培养菌落数是外周静脉血培养菌落数的3倍及以上时，或者深静脉导管血培养和外周血培养为同一种致病菌,或者中心静脉导管血较外周静脉血培养阳性结果时间提前2h以上时，均可诊断为CRBSL（证据等级为口,推荐强度为B）
8.3CRBSI的预防
临床上,在置管和更换敷料时严格遵守手卫生操作和施行无菌操作是预防CRBSI的最重要措施,其他的预防措施包括选择恰当的置管部位、合适的导管类型，置管时采取屏障防护,严格的置管部位护理，不需要导管时及时拔除。
多项随机对照试验研究证明,手卫生、严格无菌操作、置管后管理的措施能显著降低置管后CRBSI的发生率［34,35,92］。
烧伤创面是CRBSI的危险因素之一及时处理烧伤创面对于降低CRBSI发生率尤为重要。
国内许多烧伤专家的经验是在大面积烧伤患者首次切痂手术时,预先将可能置管部位的m度创面一并切除，根据自体皮皮源情况，覆盖自体皮或异体皮、异种（猪）皮，以备后期置管使用，该方法作为大面积烧伤患者深静脉置管策略之一，目的在于预防CRBSI，但是尚缺乏临床研究证据。
专家推荐意见1:
深静脉置管、导管护理等严格按操作规范实施。
（证据等级为Iz推荐强度为A）
专家推荐意见2:
有可能在深度烧伤创面置管时，可以事先切除置管部位皿度焦痂，并覆盖自体或异种（猪）皮、异体皮，以备用于后期置管。
（证据等级为IV,推荐强度为D）
8.4CRBSI处理
8.4.1导管的处理
（1）移除导管。
当诊断CRSBI后，同时伴有以下并发症时需移除导管［93,94,95］:
脓毒症休克；血流动力学不稳定；心内膜炎或存在转移性感染的证据；化脓性血栓性静脉炎引起的红斑或渗出物；使用敏感抗生素治疗72h后，菌血症仍持续存在；诊断明确的真菌血症［96,97］。
（2）导管补救措施。
如果无其他并发症的CRBSI涉及的是长期留置的导管，感染有可能是管腔外感染，并且属于除全黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、真菌或分枝杆菌以外的病原体，则或许可尝试导管补救，即通过导管予以全身性使用抗生素，并使用抗生素封管，具体的抗生素种类取决于定植的微生物［91,98］。
在使用恰当的抗生素治疗72h后，应做2次血微生物培养,如果2次培养结果均呈阳性，则提示应移除导管。
（3）更换导管，包括更换置管部位和经导丝原位更换导管。
当患者因疑似CRSBI而必须移除导管时，如果导管重新置入期间发生机械性损伤或出血的风险较高，则经导丝原位更换导管也是可接受的做法（脓毒症时除外）［91］。
移除的导管尖端行微生物培养后其结果呈阳性时，应在新的部位重新置管［99］。
专家推荐意见：
怀疑或明确诊断CRBSI,应该拔除深静脉导管;需要继续使用深静脉导管的患者，如果伴有CRBSI所致脓毒症、脓毒症休克、感染性心内膜炎、感染性深静脉血栓等,建议更换部位重新置管；不伴有其他并发症的CRBSI,可以选择导管补救措施或原位重新置管。
（证据等级为皿，推荐强度为C）
8.4.2抗生素治疗
怀疑有CRBSI发生时,无论是否拔除导管，均应
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