医院辅助用药专项整治工作方案.docx

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辅助用药专项整治工作实施方案

为进一步加强我院辅助用药临床应用管理，促进临床医生合理用药，防止临床辅助用药的过度使用，因病施治，减轻群众医药费用负担，建立统一、规范的辅助用药临床合理使用管理机制，促进廉洁行医，预防职务犯罪，保障医疗质量和医疗安全，结合本院实际，特制定本办法。

一、管理组织

参考我院抗菌药物合理应用专项整治工作成功经验，由我院抗菌药物管理工作组和抗菌药物督导检查组人员承担辅助用药的管理工作，其职责如下：

1、制定医院辅助用药合理使用的目标和要求；

2、组织医务人员进行辅助用药合理使用相关知识培训；

3、对辅助用药临床使用情况进行检查和评价；

4、向临床科室反馈辅助用药临床应用中存在的问题；

5、定期公布全院辅助药品的使用情况并通报当事科室、当事医师合理用药评价情况；

6、根据检查结果提出对科室及个人的处罚决定。

二、辅助用药的定义及分类

根据美国国立医学图书馆PubMed2011年MeSH关于辅助用药的解释，参考国内部分医院对于辅助用药的定义、分类，结合各药品适应症、药理作用等。

辅助用药定义及其分类简要说明如下：

1、辅助用药的定义：

指有助于增加主要治疗药物的作用或通过影响主要治疗药物的吸收、作用机制、代谢以增加其疗效的药物；或有助于疾病或功能紊乱的预防和治疗的药品。

常用于预防或者治疗肿瘤、肝病以及心脑血管等重大疾病的辅助治疗。

2、辅助用药分类：

辅助用药暂分为十类：

增强组织代谢类、活血化瘀类、神经营养类、维生素类、电解质类、自由基清除剂、免疫调节剂、肠内外营养类药、肝病辅助治疗药、肿瘤辅助治疗药。

三、辅助用药合理用药的基本原则

1、辅助用药在给患者提供营养支持及治疗辅助的同时，较治疗用药会发生较高比例的不良反应（根据我院药品不良反应上报统计），有时甚至会发生危及生命、严重的不良反应，对患者机体功能产生不良的干扰和影响，轻者使患者病情加重、病程延长，重者使患者机体功能受损，甚至危及患者生命。

而目前我国辅助用药普遍存在制剂工艺参差不齐、药物成份鉴别标准不高、功能主治表述不够规范、相互作用研究不明、不良反应发生率较高等缺陷。

因此临床医生应严格按照药品说明书中的适应症、药理作用、用法用量，结合患者病情和相关检验、检查指标制订合理的用药方案，在执行用药方案时要密切观察疗效，注意不良反应，根据病情和药物特点进行必要检验和影像学监测，并根据其变化情况及时修订和完善原定的用药方案。

2、临床医生在应用辅助药品时不得随意扩大药品说明书规定的适应症、用法用量及疗程等，原则上不允许出现超说明书用药情况，若临床医生有充分循证依据（指南）支持某一药品可超说明书用药，应根据《医院超说明书用药管理规定》要求，提供相应循证依据，进行必要的备案方可使用，否则视为不合理使用。

3、临床医生在应用辅助药品时应充分考虑药物成本与疗效比，可用可不用的药物坚决不用，可用低档药的就不用高档药，降低药品费用，用最少、最经济的药物达到预期的治疗目的。

四、合理性检查要点

合理用药督导检查小组每月对科室辅助用药临床应用进行督导，依据药品说明书，重点对以下内容进行检查：

（1）无指征用药或超出说明书适应症范围用药；

（2）超剂量用药；（3）给药频次不当；（4）溶媒不当；（5）输注浓度不当；（6）疗程不当；（7）有用药禁忌；（8）临床越权限使用；（9）联合应用三种辅助用药及中药注射剂或疗程超过7天，病历中无主任审批意见的。

五、监督管理

1.药剂科每月在医药快讯上公布点评结果，通报不合理情况。

根据点评的结果，对本院在药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题，会同医务科进行综合分析评价，提出质量持续改进意见，并向医院药物与治疗学委员会和医疗质量管理委员会报告，责成医疗管理部门负责落实。

2.医院将点评结果纳入相关科室及其工作人员绩效考核和年度考核指标指标。

天津市中医医院

药事管理与治疗学委员会