全国政金杯路灯工程质量检验示范表式.docx
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全国政金杯路灯工程质量检验示范表式
全国市政金杯路灯工程质量检验示范表式
序
编号
统一规定示范表式名称
备注
1
D-1
道路照明工程质量综合评定汇总表
2
D-2
分项工程质量评定汇总表
（一）
3
SD-21
变压器、箱式变安装分项工程质量检验评定表
4
SD-22
配电装置与控制安装分项工程质量检验评定表
5
SD-23
架空线路分项工程质量检验评定表
6
SD-24-1
电缆线路分项工程质量检验评定表
7
SD-25
管配线路及手（人）孔井分项工程质量检验评定表
8
SD-26-1
路灯安装分项工程质量检验评定表
9
SD-26-2
路灯电器安装分项工程质量检验评定表
10
SD-27-1
接地装置分项工程质量检验评定表
11
D-3
道路照明工程质量保证资料检验评定表
（二）
12
SD-24-2
路灯电缆线路绝缘电阻检验测试记录
13
SD-27-2
接零、接地保护（防雷）接地电阻的检验测试记录
14
SD-29
道路照明工程材料、设备合格证检验记录
15
SD-30
道路照明隐蔽工程检查验收记录
16
D-4
道路照明工程技术资料检查评分表（三）
17
SD-32-1
道路照明现场测量报告表
18
SD-32-2
道路照明现场测量报告表续表
说明：
D-1～D-4表由申报单位填报，其余SD表式是各级申报单位在现场检查评审时所用表式。
中国市政工程协会城市照明专业委员会
道路照明工程质量综合评定汇总表
工程
名称
申报单位
（章）
序号
评定标准
评定意见
1
设计文件中照明指标及强制性要求符合CJJ45的规定
2
分项工程质量
合格率（100%）
表一
（D-2）
分项工程质量
优良率（≥85%）
表二
（D-3）
质量保证资料
评定（基本齐全）
表三
（D-4）
技术资料评定
（≥95分）
评委审定意见
评委签名
年月日
说明：
以上五项评定标准有一项不及格均取消评定资格。
分项工程质量评定汇总表
（一）
工程名称
施工单位
检验日期
年月日
序号
分项工程名称
评定等级
备注
SD-21
变压器、箱式变分项工程
SD-22
配电装置与控制分项工程
SD-23
架空线路分项工程
SD-24
电缆线路分项工程
SD-25
管配线及手（人）孔井分项工程
SD-26
路灯安装分项工程
SD-27
接地装置分项工程
检查项，优良率%
评委评定意见
评委签名
年月日
说明：
所有分项工程必须全部合格。
其中有80%及以上为优良，可申报市政金杯示范（路灯）工程。
道路照明工程质量保证资料检验评定表
（二）
工程名称
施工单位
检验日期
年月日
类别
项目
技术要求
检查情况
材料设备合格证
材料设备出厂合格证书
出厂检（试）验报告（SD-29-1）
主要材料设备的证书、检（试）报告齐全
合格证书等检（试）验报告
（粘贴页）（SD-29-2）
基本齐全、粘贴整齐
隐蔽工程记录
灯杆基础制作
按设计要求检验，
验收测试记录正确、齐全
电缆线路敷设（SD-30）
手（人）孔井制作（SD-30）
配电箱（柜）基础制作（SD-30）
接地装置敷设（SD-30）
测试记录
接零、接地保护电阻（SD-27-2）
电缆线路绝缘电阻（SD-24-2）
道路照明现场照度测量（SD-32）
评委评定意见
评委签名
年月日
说明：
质量保证资料格式必须符合规定。
道路照明工程技术资料检查评分表（三）
工程名称
施工单位
检验日期
年月日
序号
检查资料项目
标准分
验收评定意见
得分
1
工程施工合同（含协议或招投标文件）
5
2
设计施工图纸齐全、规范
10
3
创优计划和施工组织设计
10
4
设计变更通知单、洽商记录
5
5
质量保证资料（出厂质量合格证书、
检（试）验报告等）
5
6
变压器试验资料
3
7
施工日志规范清楚
8
8
道路照明现场测量报告
5
9
隐蔽工程检查验收记录
5
10
分项工程质量检验评定资料齐全
8
11
按统一规定示范表式的记录正确齐全
8
12
质量事故、安全事故报告
5
13
工程竣工图齐全、规范
15
14
工程竣工验收评估报告等文件
5
15
路灯灯型照片和录像（优盘）片
3
16
总分
评
委
评
定
意
见
评
委
签
名
年月日
序号
编号
表名
填报单位
1
SD-1
设计文件技术交底记录
设计单位
2
SD-2
工程变更设计申请报告表
施工单位
3
SD-3
变更设计通知书
设计单位
4
SD-4
变更设计汇总表
施工单位
5
SD-5
工程质量、安全事故报告表
施工单位
6
SD-6
工程质量安全事故处理记录表
施工单位
7
SD-7
创优计划和施工组织设计
施工单位
8
SD-8-1
施工日志
施工单位
9
SD-8-2
施工日志芯页
施工单位
10
SD-9
工程开、竣工报告
施工单位
11
SD-10
竣工验收方案报批单
建设单位
12
SD-11
竣工验收方案审批单
建设行政主管部门
13
SD-12
工程竣工验收审查表
施工单位
14
SD-13
工程质量综合评价报告
监理单位
15
SD-14
施工质量是否符合设计文件的检查报告
设计单位
16
SD-15
工程竣工验收报告
建设单位
17
SD-16
工程竣工交接证明书
施工单位
18
SD-17
工程竣工总结（内容由施工单位总结）
施工单位
19
SD-18
施工单位工序质量报验单
施工、监理单位
20
SD-19
道路照明工程质量综合评定汇总表
工程评审、施工、监理
21
SD-20
分项工程质量评定汇总表
（一）
工程评审、施工、监理
22
SD-21
变压器、箱式变安装分项工程质量检验评定表
施工、监理单位
23
SD-22
配电装置与控制安装分项工程质量检验评定表
施工、监理单位
24
SD-23
架空线路分项工程质量检验评定表
施工、监理单位
25
SD-24
电缆线路分项工程质量检验评定表
施工、监理单位
26
SD-25
管配线及手（人）孔井分项工程质量检验评定表
施工、监理单位
27
SD-26
路灯安装分项工程质量检验评定表
施工、监理单位
28
SD-27
接地装置分项工程质量检验评定表
施工、监理单位
29
SD-28
道路照明工程质量保证资料检验评定表
（二）
工程评审、施工、监理
30
SD-29
道路照明工程材料、设备合格证检验记录
施工单位
31
SD-30
道路照明隐蔽工程检查验收记录
施工单位
32
SD-31
道路照明工程技术资料检查评分表（三）
工程评审、施工、监理
33
SD-32
道路照明现场测量报告表
施工单位测量
施工单位施工阶段质量检验表式目录
设计文件技术交底记录
工程名称
交底日期
年月日
交底内容
交底单位
（章）
接受交底单位
（章）
交底人
签名
接受交底人
签名
工程变更设计申请报告表
工程名称
申请日期
建设单位
施工单位
变更部位
变更图号
设计变更内容
变更理由
工程量、主要材料、
劳动力、预算增减情况
申请单位意见
总监理工程师审查意见
上级及其他部门审定意见
签名：
年月日
（章）
年月日
变更设计通知书
项目名称
工程地点
工程编号
原图名称
变更内容：
变更
原因
预算调整
意见
设计单位（章）
设计
复核
批准
日期
年月日
变更设计汇总表
工程名称：
序号
部位名称
变更
日期
变更通
知单号
变更图纸图号
其他形式变更文件
主要变更内容
经费增减
/万元
变更提出单位
编制人：
技术负责人：
工程质量、安全事故报告表
工程名称
施工单位
事故部位
事故性质
预计损失
材料费
人工费
其他费
总计金额
事故对工程
影响情况
事故经过和
原因分析
人员伤亡情况
事故发生时间
报告时间
事故报告编号
报告人
工程质量、安全事故处理记录表
工程名称
施工单位
事故报告编号
事故发生时间
事故处理情况
事故造成损失金额
材料费
人工费
其他费
总计金额
事故造成永
久缺陷情况
事故责任分析
对事故责任者的处理
填表人
年月日
创优计划和施工组织设计
工程名称：
建设单位：
编制人：
审核人：
审批人：
编制单位：
编制日期：
年月日
施工日志
工程名称：
施工单位：
记载人：
记载时间：
年月日至年月日
施工日志
日期：
年月日星期天气：
上午温度：
℃
记录：
施工日志
日期：
年月日星期天气：
下午温度：
℃
记录：
工程开工报告
建设单位：
根据工程指挥部（工程主管部门）于年月日
召开的工程进度协调会议精神，市政道路基础设施已具备道路照明工程施工条件，
道路照明工程开工也已准备就绪，我公司决定于年
月日正式开工，特此报告。
施工单位负责人：
技术负责人：
项目经理：
单位（章）
年月日
………………………………………………………………………………………………
工程竣工报告
建设单位：
工程名称
路
灯
设
施
情
况
路灯基、共盏、
总容量kVA、
变压器、箱变（控制箱）台、
电缆线路km、
架空线路km、
控制电缆km、光源种类：
工程地点
建设单位
设计单位
施工单位
开工日期
年月日
监理单位
竣工日期
年月日
工程预算
万元
竣工决算
万元
经自检，工程质量符合有关法律、法规和工程建设强制性标准，符合设计文件及合同要求，申请进行竣工验收，特此报告。
（章）
施工单位负责人：
技术负责人：
项目经理：
年月日
竣工验收方案报批单
局：
本单位筹建的项目，
接（施工单位）的竣工报告，经建设单位会同设计、监理、施工等有关单位自查，该工程按合同要求，业已完成，现申请竣工验收。
请予以批准。
附：
参加竣工验收人员情况详见附表（SD-10-2）。
法人代表：
（签名）
建设单位：
（公章）
年月日
参加竣工验收人员情况一览表
序号
单位
姓名
行政职务
技术职称
建设单位
质检单位
监理单位
竣工单位
档案单位
规划单位
竣工验收综合意见：
竣工验收日期：
年月日
注：
竣工备案有关的人员由建设行政主管部门派出。
竣工验收方案审批单
：
根据建设单位上报的竣工验收方案报批单，同意（项目名称）于年月日时组织竣工验收，并即请通知该工程项目建设、质检、监理、施工等有关单位到现场进行竣工验收。
建设行政主管部门（公章）
年月日
工程竣工验收审查表
工程名称
建设地点
建设单位
路灯数量
盏，基
监理单位
竣工决算
万元
质监单位
施工单位
工程款按合同约定支付情况：
□工程款已按合同约定支付到位。
□工程款尚未按合同约定支付到位，合同款价万元，支付万元，
支付%，尚缺%。
建设单位：
（盖章）施工单位：
（盖章）
年月日年月日
完成工程设计和合同约定情况：
□已完成工程设计和合同约定的各项内容。
□尚未完成工程设计和合同约定的各项内容，主要缺项。
总监：
（签章）监理单位：
（盖章）
年月日年月日
已通过竣工前检查，责令整改的问题已整改完毕。
质监单位：
（盖章）
年月日
工程质量综合评价报告
工程名称
工程地点
建设单位
施工单位
分项工程项目
外观
实测
资料
综合评分
等级评定
分项工程合格率（100%）
分项工程优良率（85%）
质量保证资料基本齐全
技术资料评分（≥95分）
总监姓名
专业
证书号
监理员姓名
专业
证书号
工程质量评估意见
监理单位负责人（签名）：
总监（签名）：
监理单位（章）
年月日
说明：
工程质量综合评价报告内容：
合同主要条款执行情况（SD-13-2）、法律、法规和强制性条文
执行情况（SD-13-3）。
合同主要条款执行情况：
法律、法规和强制性条文执行情况：
工程名称
工程地点
建设单位
施工单位
监理单位
通过对设计文件及施工过程中签署的设计变更进行检查，该工程符合设计文件（含变更）要求，同意进行竣工验收。
设计负责人：
设计单位有关负责人：
设计单位（公章）
年月日
施工质量是否符合设计文件的报告
工程竣工验收报告
工程名称
工程竣工验收综合意见
工程地点
建设单位（公章）
年月日
建设单位
设计单位
施工单位
竣工日期
年月日
监理单位
验收日期
年月日
竣工验收程序及内容
1、建设、设计、施工、监理单位分别汇报工程合同履约情况和在工程建设各个环节执行法律、法规和工程建设强制性标准的情况；
2、审阅建设、设计、施工、监理单位与工程相关的档案资料；
3、实地查验工程质量；
4、对工程设计、施工、设备安装质量和各管理环节等方面作出全面评价，形成经验收组人员签署的工程竣工意见；
5、工程质量监督机构受行政主管部门的委托对于工程竣工验收实施监督。
6、工程竣工验收综合意见由建设单位根据设计、施工、监理单位的意见签署。
说明：
工程竣工验收报告内容：
工程竣工验收综合意见（SD-15-1）、工程概况及执行基本建设程序的情况（SD-15-2）、对设计、施工、监理等方面的评价内容（SD-15-3）。
工程概况及执行基本建设程序的情况：
对设计、施工、监理等方面的评价：
工程竣工交接证明书
建设单位
施工单位
工程名称
工程开竣工日期
开工年月日
竣工年月日
工程编号
竣工验收日期
年月日
工程地点
决算总价
工程性质
质量评定等级
工程
简要内容
交接意见
参加交接人员签名
施工单位
（公章）
建设单位
（公章）
接管单位
（公章）
年月日
年月日
年月日
工程竣工总结
工程名称：
建设单位：
施工单位：
编写人：
编写单位：
（章）
年月日
施工单位工序质量报验单
工程名称
编号
监理单位：
本次报验内容系第次报验，本项目经理部已完成自检工作且资料完整，并呈报相应资料，请监理单位审查验收，以利我部进入下道工序施工。
兹报验（报验项目请在□中打√）：
□1、电缆槽沟□2、箱式变开关箱基础□3、电缆敷设、绝缘电阻测试
□4、管配线及手（人）孔井□5、路灯杆、灯具安装□6、电器安装
□7、接地装置检测□8、配电柜（箱）安装□9、系统调试
□10、□11、□12、架空线路
项目经理（签名）：
施工单位项目经理部（章）：
年月日
监理单位验收情况通知单
工程项目经理部：
我部于年月日收到施工单位工序质量报验单，以及相应的自评检查验收资料等共个项目，资料共页。
收件人（签名）：
日期：
年月日
监理审查意见：
□可进行后续工序施工。
□核验未通过，不得进入下道工序施工，整改后再报。
□
验收监理工程师（签名）：
项目监理单位（章）
验收日期：
年月日
注：
1．未经项目监理机构验收通过，施工单位不得进入下道工序施工。
2．施工单位项目经理部应提前提出本报验单，并给予配合。
道路照明工程质量综合评定汇总表
工程
名称
评审、质检
单位（章）
序号
评定标准
分项工程质量
合格率（100%）
表一
（SD-20）
分项工程质量
优良率（≥85%）
表二
（SD-28）
质量保证资料
评定（基本齐全）
表三
（SD-31）
技术资料评定
（≥95分）
评审、质检单位意见
评审、质检人员签名
年月日
说明：
1．以上四项评定标准有一项不及格均取消评定资格。
2．该表用于市级示范工程评审、施工单位自检抽查和监理单位质量评定用。
分项工程质量评定汇总表
（一）
工程名称
质检评定单位
施工单位
检验日期
年月日
序号
分项工程名称
评定等级
备注
SD-21
变压器、箱式变
分项工程
SD-22
配电装置与控制安装
分项工程
SD-23
架空线路分项工程
SD-24
电缆线路分项工程
SD-25
管配线及手（人）孔井
分项工程
SD-26
路灯安装分项工程
SD-27
接地装置分项工程
检查项，优良率%
评审、质检单位意见
评审、质检人员签名
年月日
说明：
1．所有分项工程必须全部合格。
其中有80%及以上为优良，可申报市政金杯示范（路灯）工程。
2．该表用于市级示范工程评审、施工单位自检抽查和监理单位质量评定用。
变压器、箱式变安装分项工程质量检验评定表
工程名称：
保
证
项
目
项目
检验情况
1
变压器、箱式变型号、规格、质量必须符合设计要求，并应有供电部门合格的检测报告资料
2
变压器、箱式变电站设备位置应符合《规程》第3.1.2条规定
3
器身检查的主要项目和要求应符合《规程》第3.1.4和3.1.5条的规定
4
变压器、箱式变投运前检查应符合《规程》第3.2.4及3.3.11条的规定
基
本
项
目
项目
质量检验情况
1
设备外观应符合《规程》第3.1.3条规定
测点
评价
2
柱上台架式变压器应符合《规程》第3.2.1条的规定
测点
评价
3
柱上台架式变压器在试运行前应全面检查，并符合《规程》第3.2.4条规定
测点
评价
4
箱式变电站内零、地排、二次回路应符合《规程》第3.3.2、3.3.5、3.3.8条的规定
测点
评价
5
箱式变电站送电投运前应进行检查，并应符合《规程》第3.3.11条的规定要求
测点
评价
6
地下式变电站绝缘、耐热、防护性能应符合《规程》3.4.1条规定
测点
评价
7
地下式变电站送电前应按照《规程》第3.4.6条规定进行检查
测点
评价
允
许
偏
差
项
目
1
跌落式熔断器离地面≥5m、相间安全距离≥0.7mm
测点
检测值
2
箱式变电站设置围栏通道宽度≥0.8mm
箱式变电站基础应高出地面200mm以上
测点
检测值
3
地下式变电站设备防护等级为IP68
测点
检测值
4
地下式变电站地坑面积应大于箱体占地面积的3倍，承重量应不小于箱体自身重量的5倍
测点
检测值
检
验
结
论
基本项目综合评价
检查点，其中：
优良点，优良率%
允许偏差项目评价
检查点，其中：
合格点，合格率%
工程综合评价意见
优良：
合格：
不合格：
评
定
等
级
检
查
人
员
签
字
核
定
意
见
监理工程师：
年月日
升级会员 