门脉高压症病人的护理成人护理学15.docx

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门脉高压症病人的护理成人护理学15

门静脉高压症病人的护理

正常门静脉压力约为1.27～2.35kPa（13～24cmH2O），当门静脉血流受阻、血液淤滞、压力>24cmH2O时，称为门静脉高压症（portalhypertension）。

【解剖概要】肝脏是体内唯一享受双重（门静脉和肝动脉）血液供应的器官，以门静脉血供为主，约占肝总血流量的70%～75%。

门静脉主干由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成，在肝门处分为左、右二支分别入左右半肝，其小分支和肝动脉小分支的血流汇合于肝小叶内的肝窦，然后流入肝小叶的中央静脉，再经肝静脉流入下腔静脉。

所以，门静脉系位于两个毛细血管网之间：

一端是胃、肠、脾、胰的毛细血管网，另一端是肝小叶内的肝窦（肝的毛细血管网）。

门静脉系与腔静脉系之间存在四个交通支

1．胃底、食管下段交通支门静脉血流经胃冠状静脉、胃短静脉，通过食管胃底静脉与奇静脉、半奇静脉的分支吻合，流入上腔静脉。

2．直肠下端、肛管交通支门静脉血流经肠系膜下静脉、直肠上静脉与直肠下静脉、肛管静脉吻合，流入下腔静脉。

3．前腹壁交通支门静脉（左支）的血流经脐旁静脉与腹上、腹下深静脉吻合，分别流入上、下腔静脉。

4．腹膜后交通支在腹膜后有许多肠系膜上、下静脉的分支与下腔静脉的分支相互吻合。

四个交通支中，最主要的是胃底、食管下段交通支。

这些交通支在正常情况下都很细小，血流量很少。

【病因】约90%以上的门静脉高压症由肝硬变引起。

南方地区，主要是血吸虫病性肝硬变，其他地区主要是肝炎后肝硬变。

【病理生理】门静脉系统无瓣膜，通过流入的血量和流出的阻力形成并维持正常压力。

门静脉血流阻力增加，常是门静脉高压症的始动因素。

按阻力增加的部位，可将门静脉高压症分为肝前、肝内和肝后三型。

肝内型又可分为窦前、窦后和窦型。

门静脉高压症形成后，可以发生下列病理变化：

1．脾肿大和脾功能亢进门静脉血流受阻后，首先出现脾充血、肿大。

脾窦长期充血使脾内纤维组织增生、脾髓细胞再生、单核-吞噬细胞增生和脾脏破坏血细胞的功能亢进。

2．交通支扩张肝内门静脉通路受阻时，由于门静脉无瓣膜，上述四个交通支开放并扩张，形成静脉曲张。

其中，以胃底食管下段交通支距离门静脉主干和腔静脉最近、承受压力差最大、静脉曲张改变最严重。

该静脉曲张后，可使覆盖的粘膜变薄而易受返流胃酸的侵蚀和坚硬粗糙食物的机械性损伤；当病人咳嗽、呕吐、用力排便、负重等使腹腔内压突然升高时，可引起曲张静脉破裂、导致致命性大出血。

其他，如直肠上、下静脉丛扩张可引起继发性痔；脐旁静脉与腹上、下深静脉交通支扩张，可引起前腹壁静脉曲张；腹膜后的小静脉也可明显扩张、充血。

3．腹水门静脉压力升高使门静脉系统毛细血管床的滤过压增加，同时由肝硬化引起的低蛋白血症使血浆胶体渗透压下降及淋巴液生成增加，促使液体从肝、肠浆膜面漏入腹腔形成腹水。

此外，因肝功能不全，肾上腺皮质激素，如醛固酮和垂体后叶分泌的抗利尿激素增多，促使肾小管对钠和水的重吸收增强，导致水钠潴留而加剧腹水形成。

【临床表现】

1．脾肿大、脾功能亢进在门静脉高压症的早期即可有脾脏充血、肿大，程度不一，在左肋缘下可扪及。

后期可伴有脾功能亢进。

2．呕血和黑便食管胃底曲张静脉突然破裂发生大出血，是门静脉高压症时最凶险的并发症，一次出血量可达1000～2000m1。

由于肝功能损害引起凝血功能障碍及脾功能亢进导致的血小板计数减少，因此一旦发生出血，难以自止。

血液在胃肠内经胃酸及其他消化液的作用，随粪便排出时呈柏油样黑便。

大出血、休克、和贫血可致肝细胞严重缺氧坏死，极易诱发肝性脑病。

据统计，首次大出血病人的死亡率可高达25％，在第一次大出血后的1～2年内，约50％病人可再次并发大出血。

3．腹水是肝功能严重受损的表现。

常伴有腹胀、食欲减退和下肢浮肿。

4．其他可伴有肝肿大、黄疸、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、痔等。

【辅助检查】

1．常规检查脾功能亢进时，全血细胞计数减少，白细胞计数降至3×109/L以下，血小板计数减至70～80×109/L以下。

2．肝功能检查常反映为血浆白蛋白水平降低而球蛋白增高，白、球蛋白比例倒置，凝血酶原时间延长。

肝炎后肝硬变病人的血清转氨酶和血胆红素增高较血吸虫性肝硬变者明显。

3．影像学检查

（1）B超检查可了解肝脏和脾脏的形态、大小、有无腹水及门静脉扩张。

（2）食管吞钡X线检查可发现食管和胃底静脉曲张的征象。

在食管为钡剂充盈时，曲张的静脉使食管粘膜呈虫蚀状改变；排空时，则表现为蚯蚓样或串珠状负影。

（3）腹腔动脉（静脉相）或肝静脉造影可确定门静脉受阻部位及侧支回流情况。

【处理原则】以内科综合治疗为重点。

制止食管、胃底曲张静脉破裂引起的上消化道大出血，解除或改善脾肿大、脾功能亢进。

1．食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗

（1）非手术治疗

1）紧急处理：

绝对卧床休息；开通静脉通道、快速输液、输血；维持呼吸道通畅，防止呕血误吸引起窒息或吸入性肺炎。

2）应用血管加压素：

可使内脏小动脉收缩、门静脉血流量减少。

常用剂量：

每分钟0.2～0.4u持续静脉滴注，出血停止后减至每分钟0.1u，维持24小时。

3）硬化剂治疗：

经纤维内镜将硬化剂（多选用鱼肝油酸钠）直接注入曲张静脉内，使之闭塞及其粘膜下组织硬化，达到止血和预防再出血目的。

主要并发症是食管粘膜溃疡、狭窄或穿孔。

4）三腔管压迫止血：

利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲张静脉，达到止血目的，以此争取时间作紧急手术准备。

5）介入放射疗法：

经颈内静脉经颈静脉途径在肝静脉与门静脉的主要分支间置入支架，建立门体分流通道。

即肝内门体分流术（transjugularintrahepaticportosystemicshunt,TIPS）：

适用于食管胃底曲张静脉破裂出血经药物和硬化剂治疗无效、肝功能失代偿、不宜行急症门体分流手术的病人。

2．手术治疗

（1）分流术：

通过手术吻合血管的方法，使门静脉血液分流到压力较低的腔静脉内，以降低门静脉压力，制止出血。

常用分流手术包括：

①门腔静脉分流术；②脾肾静脉分流术；③脾腔静脉分流术；④肠系膜上、下腔静脉分流术。

由于门腔静脉分流未能同时切除脾，而无法消除脾功能亢进；此外，因门静脉血的分流减少了肝的灌注量及肠道产生的氨被部分或全部吸收后不再经肝解毒而直接进入体循环，可引起肝性脑病，甚至肝昏迷。

因此分流术仅适用于无活动性肝病及肝功能代偿良好者。

（2）断流术：

方式很多，阻断部位和范围各不相同。

其中以贲门周围血管离断术最为有效，不仅离断了食管胃底的静脉侧支，还保存了门静脉的入肝血流。

适合于门静脉系统中无可供与体静脉吻合的通畅静脉、肝功能较差（childC级）及不适合作分流术的病人。

（3）肝移植：

是治疗终末期肝病并发门静脉高压、食管胃底曲张静脉破裂出血的理想方法，既替换了病肝，又使门静脉系统血流动力学恢复到正常。

但由于供肝短缺、终生服用免疫抑制剂的危险、手术风险以及费用昂贵等因素，限制了肝移植的临床应用。

2．腹水的外科治疗

（1）内科治疗应着重于改善肝功能，包括卧床休息，增加营养，加强支持治疗，在些基础上进行腹水治疗。

1）限制钠、水的摄入腹水病人必须限钠，给无盐或低盐饮食，每日摄入钠盐500—800mg（氯化钠1.2-2.0g）；进水量限制在1000ml/d左右，如有显著低钠血症，则应限制在500ml以内。

2）增加钠、水的排出：

①应用利尿剂：

通常应用的有留钾利尿剂与排钠利尿剂两种。

原则上先用螺内酯，无效时加用呋塞米或氢氯噻嗪；②导泻：

如利尿剂治疗无效，或在合并肝肾综合征、低钠血症的病人，一般可服务甘露醇，通过肠道以排出水分，1—2次/天，每次20g。

3）放腹水：

单纯放腹水只能临时改善症状，2—3天内腹水迅速复原；可采用放腹水加输注白蛋白治疗难治性腹水。

4）提高血浆胶体渗透压每周定期少量、多次静脉输注鲜血或白蛋白，对改善机体一般情况，恢复肝功能，提高血浆渗透压，促进腹水的消退等有帮助。

（2）外科治疗对肝硬化引起的顽固性腹水，有效的治疗方法是肝移植。

.其他疗法包括TIPS和腹腔-静脉转流术。

该手术是利用胸腹腔间的压力差使腹水随呼吸有节律地流入上腔静脉。

3．脾肿大、脾功能亢进明显的脾功能亢进多见于晚期血吸虫病病人，因肝功能多较好，单纯脾切除效果良好。

【护理评估】

（一）术前评估

1．健康史主要包括有无：

①慢性肝炎、肝硬化、血吸虫病史；②长期大量饮酒史。

2．身体状况

（1）局部：

腹围大小，有无腹水、下肢水肿；有无肝、脾肿大和移动性浊音等。

（2）全身：

有无生命体征的变化和肝性脑病的征象；有无黄疸、肝掌、蜘蛛痣及皮下出血点；有无呕血或黑便，及呕吐物或排泄物的量、色、泽。

（3）辅助检查：

包括血常规、肝功能和影像学检查等结果。

3．心理和支持社会状况①病人对突然大量出血是否感到紧张、恐惧；②病人有否因长时间、反复发病，工作和生活受到影响而感到焦虑不安和悲观失望；③家庭成员能否提供足够的心理和经济支持；④病人及家属对门脉高压症的治疗、预防再出血的知识的了解程度。

（二）术后评估

1．手术情况麻醉、手术方式，术中出血、输血、输液情况。

2．生命体征包括神志、脉搏、血压和呼吸的变化，有无出血和肝性脑病的征象。

3．体液平衡情况24小时输入液量与胃肠减压引流液、腹腔引流液和尿量是否平衡。

4．胃肠减压管、腹腔引流管是否通畅，引流液的颜色、性状和量有何变化。

【护理诊断】

1．潜在并发症：

上消化道大出血、术后出血、肝性脑病、静脉血栓形成。

2．体液不足与上消化道大量出血有关。

3．体液过多（腹水）与肝功能损害致低蛋白血症、血浆胶体渗透压降低及醛固酮分泌增加有关。

4．营养失调：

低于机体需要量与肝功能损害、营养素摄入不足、消化吸收障碍有关。

5．知识缺乏缺乏预防上消化道出血的有关知识。

【预期目标】

1．病人未出现出血、肝性脑病、静脉血栓等的并发症。

2．病人的体液不足得到改善。

3．病人的腹水减少，体液平衡能得到维持。

4．病人肝功能和营养状况得到改。

5．病人能正确描述预防再出血的有关知识。

【护理措施】

1．心理护理门静脉高压症病人因长期患病对战胜疾病的信心不足，一旦并发急性大出血，会极度焦虑、恐惧。

因此在积极治疗的同时，应做好病人的心理护理，减轻病人的焦虑，稳定其情绪，使之能配合各项治疗和护理。

2．预防上消化道出血

（1）休息与活动合理休息与适当活动，避免过于劳累，一旦出现头晕、心慌和出汗等不适，立即卧床休息。

（2）饮食禁烟、酒，少喝咖啡和浓茶；避免进食粗糙、干硬、带骨、渣或鱼刺、油炸及辛辣食物；饮食不宜过热，以免损伤食管粘膜而诱发上消化道出血。

（3）避免引起腹压升高的因素如剧烈咳嗽、打喷嚏、便秘、用力排便等，以免引起腹内压升高诱发曲张静脉破裂出血。

3．减少腹水形成或积聚

（1）注意休息尽量取平卧位，以增加肝、肾血流灌注。

若有下肢水肿，可抬高患肢减轻水肿。

（2）限制液体和钠的摄入每日钠摄入量限制在500～800mg（氯化钠1.2～2.0g）内，进液量约为1000ml。

少食含钠高的食物，如咸肉、酱菜、酱油、罐头和含钠味精等。

（3）测量腹围和体重每天测腹围一次，每周测体重一次。

标记腹围测量部位，每次在同一时间、同一体位和同一部位测量。

（4）按医嘱使用利尿剂如氨苯喋啶，同时记录每日出入液量，并观察有无低钾、低钠血症。

4．改善营养状况，保护肝脏

（1）加强营养调理肝功能尚好者，宜给高蛋白、高热量、高维生素、低脂饮食；肝功能严重受损者，补充支链氨基酸，限制芳香族氨基酸的摄入。

（2）纠正贫血、改善凝血功能贫血严重或凝血机能障碍者可输注新鲜血和肌肉注射维生素K，改善凝血功能。

血浆白蛋白低下者，可静脉输入人体白蛋白等。

（3）保护肝脏遵医嘱给予肌苷、乙酰辅酶A等保肝药物，避免使用红霉素、巴比妥类、盐酸氯丙嗪等有损肝脏的药物。

5．急性出血期的护理

（1）一般护理：

①绝对卧床休息；②心理护理；③口腔护理

（2）恢复血容量迅速建立静脉通路，输血、输液，恢复血容量，保证心、脑、肝、肾等重要器官的血流灌注，避免不可逆性损伤。

宜输新鲜血，因其含氨量低、凝血因子多，有利于止血及预防肝性脑病。

（3）止血：

①局部灌洗：

用冰盐水或冰盐水加血管收缩剂，如肾上腺素，作胃内灌洗。

因低温可使胃粘膜血管收缩，减少血流量，从而达到止血目的。

②药物止血：

遵医嘱应用止血药，并观察其效果③严密观察病情监测血压、脉搏、每小时尿量及中心静脉压的变化，注意有无水电解质及酸碱平衡失调

（4）对放置三腔管者做好置管后的护理：

①病人取头侧位，及时清除口腔、鼻咽腔分泌物，防止吸入性肺炎。

②用液体石蜡滑润鼻腔，保持粘膜湿润；观察调整牵引绳松紧度，防止鼻粘膜及口部长期受压发生糜烂、坏死；三腔管压迫期间应每12小时放气20～30分钟，使胃粘膜局部血液循环暂时恢复，避免粘膜因长期受压而糜烂、坏死。

③观察、记录胃肠减压引流液的量、色泽，判断出血是否停止，这是决定紧急手术与否的关键。

④床边备剪刀，若气囊破裂或漏气，气囊可上升阻塞呼吸道，引起呼吸困难甚至窒息，应立即用剪刀将三腔管剪断。

⑤拔管：

三腔管放置时间不宜超过3日，以免食管、胃底粘膜长时间受压而缺血、坏死。

气囊压迫48～72小时后可考虑拔管。

先放松牵引，彻底抽出气囊内气体，继续观察24小时，若无出血，让病人吞服液体石蜡30～50ml，缓慢、轻巧地拔出三腔管；若气囊压迫48小时后，胃管内仍有新鲜血液抽出，说明压迫止血无效，应做好紧急手术止血的准备。

6．预防肝性脑病为减少肠道细菌量，避免胃肠道残血被分解产生氨，诱发肝性脑病，可服用新霉素或链霉素等肠道不吸收的抗生素、用轻泻剂刺激排泄或生理盐水灌肠。

7．分流术前准备除以上护理措施外，术前2～3日口服肠道不吸收的抗生素，以减少肠道氨的产生、预防术后肝性脑病；术前1日晚作清洁灌肠，避免术后因肠胀气而致血管吻合口受压；脾-肾分流术前要明确肾功能是否正常。

（七）术后护理

1．病情观察①密切观察病人神志、血压、脉搏变化；②胃肠减压引流和腹腔引流液的性状与量，若引流出新鲜血液量较多，应考虑是否发生内出血。

2．保护肝脏缺氧可加重肝功能损害，因此术后应予吸氧；禁用或少用吗啡、巴比妥类、盐酸氯丙嗪等有损肝脏的药物。

3．卧位与活动分流术后48小时内，病人取平卧位或15°低坡卧位，2～3日后改半卧位；避免过多活动，翻身时动作要轻柔；手术后不宜过早下床活动，一般需卧床1周，以防血管吻合口破裂出血。

4．饮食指导病人从流质开始逐步过渡到正常饮食，保证热量供给。

分流术后病人应限制蛋白质和肉类摄入，忌食粗糙和过热食物；禁烟、酒。

5．观察和预防并发症

（1）肝性脑病：

分流术后部分门静脉血未流经肝脏解毒而直接进入体循环，因其血氨含量高，加之术前肝功能已有不同程度受损及手术对肝功能的损害等，术后易诱发肝脑病。

若发现病人有神志淡漠、嗜睡、谵妄，应立即通知医师；遵医嘱测定血氨浓度，对症使用谷氨酸钾、钠，降低血氨水平；限制蛋白质的摄入，减少血氨的产生；忌用肥皂水灌肠，减少血氨的吸收。

（2）静脉血栓形成：

脾切除后血小板迅速增高，有诱发静脉血栓形成的危险。

术后2周内每日或隔日复查一次血小板，若超过600×109/L，立即通知医师，协助抗凝治疗。

应注意用抗凝药物前后的凝血时间变化。

脾切除术后不用维生素K和其他止血药物，以防血栓形成。

【护理评价】

1．病人有否发生上消化道大出血、肝性脑病或静脉血栓形成等并发症；若发生，能否得到及时发现和处理。

2．体液能否维持平衡，是否摄入足够的液体，生命体征是否稳定，有无脱水征，是否保持尿量>30ml/h。

3．腹水程度有无减轻，腹水引起的身体不适有无减轻，腹围是否缩小。

4．肝功能和营养状况是否得到改善，低蛋白血症是否得到改善或纠正。

5．病人能否正确描述预防再出血的有关知识。

【健康教育】

1．向病人说明休息、饮食与门静脉高压症的发病有密切的关系，避免劳累和较重的体力活动。

2．禁烟、酒，少喝咖啡、浓茶，避免粗糙、干硬、过热、辛辣食物，以免损伤食管和胃粘膜，诱发出血。

3．注意自我保护，用软牙刷刷牙，避免牙龈出血；防外伤。

4．按医嘱服用保肝药物，定期复查肝功能。

5．保持心情舒畅，避免情绪波动、诱发出血。