医院医疗保险工作自查报告精选多篇.docx

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医院医疗保险工作自查报告精选多篇

医院医疗保险工作自查报告

医院医疗保险工作自查报告

在上级部门的正确领导下，我院严格遵守国家、省、市的有关医

保法律、法规，认真执行医保政策。

根据元人社发（XX）79号文件

要求，认真自查，现将自查情况汇报如下：

一、高度重视，加强领导，完善医保管理责任体系

接到通知要求后，我院立即成立以***为组长，医务科、医保科

工作人员为组员的自查领导小组，对照有关标准，查找不足，积极整

改。

我们知道基本医疗是社会保障体系的一个重要组成部分，深化基

本医疗保险制度政策，是社会主义市场经济发展的必然要求，是保障

职工基本医疗，提高职工健康水平的重要措施。

我院历来高度重视医

疗保险工作，成立专门的管理小组，健全管理制度，多次召开专题会

议进行研究部署，定期对医师进行医保培训。

医保工作年初有计划，

定期总结医保工作，分析参保患者的医疗及费用情况。

二、规范管理，实现医保服务标准化、制度化、规范化

几年来，在区人劳局和社保局的正确领导及指导下，建立健全各

项规章制度，如基本医疗保险转诊管理制度、住院流程、医疗保险工

作制度。

设置"基本医疗保险政策宣传栏"和"投诉箱"；编印基本医疗

保险宣传资料；热心为参保人员提供咨询服务，妥善处理参保患者的

投诉。

在医院显要位置公布医保就医流程、方便参保患者就医购药；

设立医保患者交费、结算等专用窗口。

简化流程，提供便捷、优质的

医疗服务。

参保职工就诊住院时严格进行身份识别，杜绝冒名就诊和

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冒名住院现象，制止挂名住院、分解住院。

严格掌握病人收治、出入

院及监护病房收治标准，贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治

疗、合理用药；无伪造、更改病历现象。

积极配合医保经办机构对诊

疗过程及医疗费用进行监督、审核并及时提供需要查阅的医疗档案及

有关资料。

严格执行有关部门制定的收费标准，无自立项目收费或抬

高收费标准。

加强医疗保险政策宣传，以科室为单位经常性组织学习，使每位

医护人员更加熟悉目录，成为医保政策的宣传者、讲解者、执行者，

受到了广大参保人的好评。

三、强化管理，为参保人员就医提供质量保证

一是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程。

认真落实首诊医师

负责制度、三级医师查房制度、交接班制度、疑难、危重、死亡病例

讨论制度、术前讨论制度、病历书写制度、会诊制度、手术分级管理

制度、技术准入制度等医疗核心制度。

二是在强化核心制度落实的基

础上，注重医疗质量的提高和持续改进。

普遍健全完善了医疗质量管

理控制体系、考核评价体系及激励约束机制，实行院、科、组三级医

疗质量管理责任制，把医疗质量管理目标层层分解，责任到人，将检

查、监督关口前移，深入到临床一线及时发现、解决医疗工作中存在

的问题和隐患。

规范早交接班、主任查房及病例讨论等流程。

重新规

范了医师的处方权，经考核考试分别授予普通处方权、医保处方权、

医学专用处方权、输血处方权。

为加强手术安全风险控制，认真组织

了手术资格准入考核考试，对参加手术人员进行了理论考试和手术观

摩。

三是员工熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行。

第2页共34页

积极学习先进的医学知识，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量，

为患者服好务，同时加强人文知识和礼仪知识的学习和培养，增强自

身的沟通技巧。

四是把医疗文书当作控制医疗质量和防范医疗纠纷的

一个重要环节来抓。

对住院病历进行评分，科主任审核初评，医院质

控再次审核。

同时积极开展病历质量检查和评比活动，病历质量和运

行得到了有效监控，医疗质量有了显着提高。

五是强化安全意识，医

患关系日趋和谐。

我院不断加强医疗安全教育，提高质量责任意识，

规范医疗操作规程，建立健全医患沟通制度，采取多种方式加强与病

人的交流，耐心细致地向病人交待或解释病情。

慎于术前，精于术中，

严于术后。

进一步优化服务流程，方便病人就医。

通过调整科室布局，

增加服务窗口，简化就医环节，缩短病人等候时间。

门诊大厅设立导

医咨询台，配备饮水、电话、轮椅等服务设施。

设立门诊总服务台为

病人提供信息指导和就医服务，及时解决病人就诊时遇到的各种困

难。

实行导医服务、陪诊服务和首诊负责制，规范服务用语，加强护

理礼仪的培训，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。

通过一系列的用心服

务，客服部在定期进行病人满意度调查中，病人满意度一直在98%以

上。

四、加强住院管理，规范了住院程序及收费结算

为了加强医疗保险工作规范化管理，使医疗保险各项政策规定得

到全面落实。

经治医师均做到因病施治，合理检查，合理用药。

强化

病历质量管理，严格执行首诊医师负责制，规范临床用药，经治医师

要根据临床需要和医保政策规定，自觉使用安全有效，价格合理的《药

品目录》内的药品。

因病情确需使用《药品目录》外的自费药品，［特］

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定药品，"乙类"药品以及需自负部分费用的医用材料和有关自费项

目，经治医师要向参保人讲明理由，并填写了"自费知情同意书"，经

患者或其家属同意签字后附在住院病历上，严格执行"五率"标准，自

费药品占总药品费的10%以下；平均个人负担部分不超过发生医疗费

用额的30%。

五、严格执行省、市物价部门的收费标准

医疗费用是参保病人另一关注的焦点。

我院坚持费用清单制度，

让参保人明明白白消费。

六、系统的维护及管理

医院重视保险信息管理系统的维护与管理，及时排除医院信息管

理系统障碍，保证系统正常运行，根据社保局的要求由计算机技术专

门管理人员负责，要求医保专用计算机严格按规定专机专用，遇有问

题及时与医疗保险处联系，不能因程序发生问题而导致医疗费用不能

结算问题的发生，保证参保人及时、快速的结算。

我们始终坚持以病人为中心，以质量为核心，以全心全意为病人

服务为出发点，努力做到建章立制规范化，服务理念人性化，医疗质

量标准化，纠正行风自觉化，积极为参保人提供优质、高效、价廉的

医疗服务和温馨的就医环境，受到了广大参保人的赞扬，收到了良好

的社会效益和经济效益。

经严格对照《**市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办

法》等文件要求自查，我院符合医疗保险定点医疗机构的设置和要求。

第二篇：

医院XX年度基本医疗保险管理自查报告

毕节欧亚泌尿外科医院

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XX年度地直医疗保险工作自查报告

本年度的医保工作在地区社保局的监督指导下，在院领导关心支

持下，通过医院医保管理小组成员和全院职工的共同努力，各项医保

工作和各种医保规章制度都日趋完善成熟，并已全面步入正规化、系

统化的管理轨道，根据《关于建立地直定点医疗机构和定点零售药店

年度审核制度的通知》（毕署劳社局字[XX]185号）文件精神及有关文

件规定和一年来的不懈努力，院组织医保管理小组对XX年度的基本

医院管理工作进行了全面的自查，现将自查工作情况作如下汇报：

一、医疗保险基础管理：

1、本院有分管领导和相关人员组成的基本医疗保险管理组织，

并有专人具体负责基本医疗保险日常管理工作。

2、各项基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料具全，并按

规范管理存档。

3、医保管理小组定期组织人员分析医保享受人员各种医疗费用

使用情况，如发现问题及时给予解决，在不定期的医保管理情况抽查

中如有违规行为及时纠正并立即改正。

4、医保管理小组人员积极配合地区社保局对医疗服务价格和药

品费用的监督、审核、及时提供需要查阅的医疗档案和有关资料。

-1-

二、医疗保险业务管理：

1、严格执行基本医疗保险用药管理规定，严格执行医保用药审

批制度。

2、基本达到按基本医疗保险目录所要求的药品备药率。

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3、抽查门诊处方、出院病历、检查配药情况都按规定执行。

4

严格执行基本医疗保险诊疗项目管理规定。

5、严格执行基本医疗保险服务设施管理规定。

三、医疗保险费用控制：

1、严格执行医疗收费标准和医疗保险限额规定。

2、本年度（2月—11月）医保病人门诊刷卡292人次，金额58159.20

元，月平均刷卡29.2人次，金额5815.92元，人均刷卡199.17元。

3、由于我院未取得地直医保住院项目资格，因此，未开展住院

项目。

4、每月医保费用报表按时送审、费用结算及时。

四、医疗保险服务管理：

1、本院提昌优质服务，设施完整，方便参保人员就医。

2、药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供

费用明细清单。

3、对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名就诊和冒名住院等现象。

4、对就诊人员要求需用目录外药品、诊疗项目事先都证求参保

人员同意。

5、严格按照医保病人的入、出院标准填写门诊就诊记录和相关

资料。

6、经药品监督部门检查无药品质量问题。

五、医疗保险信息管理：

1、本院信息管理系统能满足医保工作的需要，今年医院在人、

财、物等方面给予了较大的投入。

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2、日常维护系统较完善，新政策出台或调整政策及时修改，能

及时报告并积极排除医保信息系统故障，保证系统的正常运行。

3、对医保窗口工作人员加强医保政策学习，并强化操作技能。

4（更多请关注：

）、本院信息系统医保数据安全完整。

5、与医保中心联网的前置机定时实施查毒杀毒，确保医保工作

的正常进行。

六、医疗保险政策宣传：

本院定期积极组织医务人员学习医保政策，及时传达和贯彻有关

医保规定，并随时抽查医务人员对医保管理各项政策的掌握、理解程

度。

2、采取各种形式宣传教育，如设置宣传栏、医生下乡宣传，发

放宣传资料等。

由于医保管理是一项政策性较强、利国利民的工作，这就要求我

们的医保管理人员和全体医务人员在提高自身业务素质的同时，加强

责任心，在地区社保局的支持和指导下，使把我院的医疗工作做得更

好。

毕节欧亚泌尿外科医院

XX年12月5日

第三篇：

医院XX年度基本医疗保险管理自查报告

上溪中心卫生院XX年度医疗保险工作自查报告

本年度的医保工作在社保局的监督指导下，在院领导关心支持

下，通过医院医保管理小组成员和全院职工的共同努力，各项医保工

作和各种医保规章制度都日趋完善成熟，并已全面步入正规化、系统

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化的管理轨道，根据义政办[XX]105号文件《义乌市城镇职工医疗保

险实施办法》和义政[XX]14号文件《义乌市城乡居民医疗保险实施办

法》的要求和一年来的不懈努力，院组织医保管理小组对XX年度的

基本医院管理工作进行了全面的自查，现将自查工作情况作如下汇

报：

一、医疗保险基础管理：

1、本院有分管领导和相关人员组成的基本医疗保险管理组织，

并有专人具体负责基本医疗保险日常管理工作。

2、各项基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料具全，并按

规范管理存档。

3、医保管理小组定期组织人员分析医保享受人员各种医疗费用

使用情况，如发现问题及时给予解决，在不定期的医保管理情况抽查

中如有违规行为及时纠正并立即改正。

4、医保管理小组人员积极配合地区社保局对医疗服务价格和药

品费用的监督、审核、及时提供需要查阅的医疗档案和有关资料。

二、医疗保险服务管理：

1、本院提昌优质服务，设施完整，方便参保人员就医。

-1-

2、药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供

费用明细清单。

3、对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名就诊等现象。

4、对就诊人员要求需用目录外药品、诊疗项目事先都证求参保

人员同意。

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5、严格按照医保标准填写门诊就诊记录和相关资料。

6、经药品监督部门检查无药品质量问题。

三、医疗保险业务管理：

1、严格执行基本医疗保险用药管理规定，严格执行医保用药审

批制度。

2、基本达到按基本医疗保险目录所要求的药品备药率。

3、抽查门诊处方、出院病历、检查配药情况都按规定执行。

4、严格执行基本医疗保险诊疗项目管理规定。

5、严格执行基本医疗保险服务设施管理规定。

四、医疗保险信息管理：

1、本院信息管理系统能满足医保工作的需要，今年医院在人、

财、物等方面给予了较大的投入。

2、日常维护系统较完善，新政策出台或调整政策及时修改，能

及时报告并积极排除医保信息系统故障，保证系统的正常运行。

3、对医保窗口工作人员加强医保政策学习，并强化操作技能。

4、本院信息系统医保数据安全完整。

5、与医保中心联网的前置机定时实施查毒杀毒，确保医保工作

的正常进行。

五、医疗保险费用控制：

1、严格执行医疗收费标准和医疗保险限额规定。

2、本年度（XX年7月1日—XX年6月30日）医保病人门诊

刷卡？

人次，金额？

元，月平均刷卡？

人次，金额？

元，人均刷卡？

元。

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3、由于我院未开设住院部，因此，未开展住院项目。

4、每月医保费用报表按时送审、费用结算及时。

六、医疗保险政策宣传：

1、本院定期积极组织医务人员学习医保政策，及时传达和贯彻

有关医保规定，并随时抽查医务人员对医保管理各项政策的掌握、理

解程度。

2、采取各种形式宣传教育，如设置宣传栏、医生下乡宣传，发

放宣传资料等。

由于医保管理是一项政策性较强、利国利民的工作，这就要求我

们的医保管理人员和全体医务人员在提高自身业务素质的同时，加强

责任心，在义乌市社保局的支持和指导下，使把我院的医疗工作做得

更好。

上溪中心卫生院

XX年7月15日

第四篇：

卫生院基本医疗保险定点医院自查报告

卫生院基本医疗保险

定点医院自查情况汇报材料

为贯彻落实**市人社局《关于对**市基本医疗保险定点医疗机构

和定点零售药店检查考核的通知》文件精神，根据市医保处关于对基

本医疗保险定点医疗机构进行年度检查考核的要求，我院高度重视，

认真布置，落实到位。

由分管业务院长牵头，医务科具体负责，在全

院范围内开展了一次专项检查，现将自查情况汇报如下：

一、高度重视，完善医保管理责任体系

第10页共34页

接到通知后，我院立即成立以分管院长为组长的自查领导小组，

对照评价指标，认真查找不足，积极整改。

我院历来高度重视医疗保

险工作，在日常工作中，严格遵守国家、省、市的有关医保法律、法

规，认真执行医保相关政策，成立了由业务院长分管负责，由医务科

和护理部兼职的医保领导小组，健全管理制度，多次召开专题会议进

行研究部署，定期对医师进行医保培训。

医保工作年初有计划，并定

期总结医保工作，分析参保患者的医疗及费用情况。

二、严格管理，实现就医管理规范标准

近年来，在市人社局及医保处的正确领导及指导下，我院建立健

全各项规章制度，设置“基本医疗保险政策宣传栏”和“投诉箱”，

及时下发基本医疗保险宣传资料，公布咨询与投诉电话，热心为参保

人员提供咨询服务，妥善处理参保患者的投诉。

简化流程，提供便捷、

优质的医疗服务。

参保职工就诊住院时严格进行身份识别，杜绝冒名就诊和冒名住

院现象，制止挂床住院。

严格掌握病人入、出院指征，严禁出现“小

病大养、挂床”等违规行为。

对门诊处方严格执行医保1

药量规定，门诊用药一次处方量为7日量，慢性病最多为15日

量。

住院患者出院带药最多不超过7日量。

贯彻因病施治原则，做

到合理检查、合理治疗、合理用药；无伪造、更改病历现象。

积极配

合医保处对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核并及时提供需要查阅

的病历及有关资料。

严格执行有关部门制定的收费标准，无自立项目

收费或抬高收费标准。

加强医疗保险政策宣传，以科室为单位经常性组织学习市医保处

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印发的《医疗保险政策法规选编》、《**市基本医疗保险和工伤保险药

品目录》等文件，使每位医护人员更加熟悉目录，成为医保政策的宣

传者、讲解者、执行者。

三、加强监管，保障医疗服务质量安全

一是抓好制度落实，严格操作规程。

我们继续强化落实医疗核心

制度和诊疗护理操作规程的落实，重点抓了首诊负责制、三级医师查

房制、手术安全核对制度、病历书写及处方评审制度，保证医疗安全。

继续深入开展“优质服务示范病房”创建活动，抓好基础和分级护

理，提高综合护理服务水平。

二是在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的提高和持续

改进。

逐步建立健全了院、科两级医疗质量管理体系，实行全院、全

程质量控制，实施检查、抽查考评制度，结果公开，奖优罚劣，使我

院医疗工作做到了正规、有序到位。

三是医务人员熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执

行。

积极学习先进的医学知识，提高自身的专业技术水平，提高医疗

质量，为患者服好务，同时加强人文知识和礼仪知识的学习和培养，

增强自身的沟通技巧。

四是把医疗文书当作控制医疗质量和防范医疗纠纷的一个重要

环节来抓。

对住院病历进行评分，科主任审核初评，医院质控再次审

核。

同时积极开展病历质量检查和评比活动，病历质量和运行得到了

有效监控，医疗质量有了显著提高。

五是强化安全意识，医患关系日趋和谐。

我院不断加强医疗安全

教育，提高质量责任意识，规范医疗操作规程，建立健全医患沟通制

第12页共34页

度，采取多种方式加强与病人的交流，耐心细致地向病人交待或解释

病情。

慎于术前，精于术中，严于术后。

六是进一步优化服务流程，方便病人就医。

通过调整科室布局，

简化就医环节，缩短病人等候时间。

门诊大厅设立导医咨询台，配备

轮椅等服务设施，为病人提供信息指导和就医服务，及时解决病人就

诊时遇到的各种困难。

规范服务用语，加强护理礼仪的培训，对患者

护理服务热心，护理细心，操作精心，解答耐心，杜绝生、冷、硬、

顶、推现象，得到患者的好评。

四、加强住院管理，规范住院程序及收费管理

为了加强医疗保险工作规范化管理，使医疗保险各项政策规定得

到全面落实，根据市医保处的要求，我院在医保病人住院48小时内

上报住院申报表并做到入院收证、出院发证登记。

同时，按规定的时

间、种类、数量报送结算报表，参保人员各项医疗费用真实、准确，

费用明细与病历、医嘱相符。

经治医师均做到因病施治，合理检查，合理用药。

强化病历质量

管理，严格执行首诊医师负责制，规范临床用药，经治医师要根据临

床需要和医保政策规定，自觉使用安全有效，价格合理的《药品目录》

内的药品，目录内药品备药率在60%以上。

因病情确需使用《药品目

录》外的自费药品以及需自负部分费用的医用材料和有关自费项目，

经治医师要向参保人讲明理由，并填写了“知情同意书”，经患者或

其家属同意签字后附在住院病历上，目录外服务项目费用占总费用的

比例控制在5%以下。

我院严格执行省、市物价部门制定的收费标准，公开药品价格、

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检查收费标准，及时向患者提供费用清单，严格执行协议相关规定，

让参保人明明白白消费。

五、加强系统维护，保障系统运行安全

我院加强医疗保险信息管理系统的维护与管理，及时排除医院信

息管理系统障碍，保证系统正常运行，根据市医保处的要求，由熟悉

计算机技术的专门管理人员负责，要求医保专用计算机严格按规定专

机专用，遇有问题及时与医疗保险处联系，不能因程序发生问题而导

致医疗费用不能结算问题的发生，保证参保人及时、快速的结算。

同

时，保证信息数据和资料真实、完整、准确、及时，杜绝随意撤销参

保人员住院登记信息。

总之，我院通过严格对照市人社局《基本医疗保险定点医院评价

参考指标》等要求认真自查，进一步强化质量管理，提高服务意识和

服务水平，加强医德医风建设，圆满完成了对参保人员的医疗服务工

作，符合基本医疗保险定点医院的设置和要求，争取这次考核达到a

级的等级。

我们始终坚持以病人为中心，以质量为核心，以全心全意为病人

服务为出发点，努力做到建章立制规范化，服务理念人性化，医疗质

量标准化，纠正行风自觉化，积极为参保人提供优质、高效、价廉的

医疗服务和温馨的就医环境，受到了广大参保人员的好评，收到了良

好的社会效益和经济效益。

这些成绩的取得，离不开人社局及医保处

领导的大力支持，在今后工作中，我们将进一步落实各项规章制度，

完善各项服务设施，使医保工作真正成为参保人员可靠保障。

第五篇：

医院XX年度基本医疗保险管理自查报告

第14页共34页

内乡利民中西医结合医院

医疗保险工作自查报告

医保审批通过及开始收治医保病人以来，我院医保工作在社保局

的监督指导下，在院领导关心支持下，通过医院医保管理小组成员和

全院职工的共同努力，各项医保工作和各种医保规章制度日趋完善，

根据内乡县职工医疗保险相关制度的要求，院组织医保管理小组对医

保管理工作进行了全面的自查，现将自查工作情况作如下汇报：

一、医疗保险基础管理：

1、本院有分管领导和相关人员组成的基本医疗保险管理组织，

并有专人具体负责基本医疗保险日常管理工作。

2、基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料具全，并按规范

管理存档。

3、医保管理小组定期组织人员分析医保享受人员各种医疗费用

使用情况，如发现问题及时给予解决，在不定期的医保管理情况抽查

中如有违规行为及时纠正并立即改正。

二、医疗保险服务管理：

1、本院提昌优质服务，设施完整，方便参保人员就医。

2、药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供

费用每日清单。

3、对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名就诊等现象。

4、对就诊人员要求需用目录外药品、诊疗项目事先都证求参保

人员同意。

5、严格按照医保标准填写门诊就诊记录和相关资料。

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-1-

6、经药品监督部门检查无药品质量问题。

三、医疗保险业务管理：

1、严格执行基本医疗保险用药管理规定，严格执行医保用药审

批制度。

2、基本达到按基本医疗保险目录所要求的药品备药率。

3、抽查门诊处方、出院病历、检查配药情况都按规定执行。

4、严格执行基本医疗保险诊疗项目管理规定。

5、严格执行基本医疗保险服务设施管理规定。

四、医疗保险信息管理：

1、本院信息管理系统能满足医保工作的需要，医院将在人、财、

物等方面给予大的投入。

2、日常维护系统较完善，新政策出台或调整政策及时修改，能

及时报告并积极排除医保信息系统故障，保证系统的正常运行。

3、对医保窗口工作人员加强医保政策学习，并强化操作技能。

4、本院信息系统医保数据安全完整。

五、医疗保险政策宣传：

1、本院定期积极组织医务人员学习医保政策，及时传达和贯彻

有关医保规定，并随时抽查医务人员对医保管理各项政策的掌握、理

解程度。

2、采取各种形式宣传教育，如设置宣传栏、医生下乡宣传，发

放宣传资料等。

六、存在的问题与原因分析

第16页共34页

通过自查发现我院医保工作虽然取得了显著成绩，但距上级要求

还有一定的差距，如相关基础工作、思想认识、业务水平还有待进一

步加强和夯实等。

剖析以上不足，主要有以下几方面的原因：

（一）领导及相关医务人员对医保工作平时检查不够严格;

（二）个别医务人员思想上对医保工作