中医健康管理随访表高血压糖尿病.doc

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中医健康管理随访服务记录表

姓名：

性别：

年龄电话：

编号□□□－□□□□□

随访日期

年月日

年月日

年月日

年月日

随访方式

1门诊2家庭3电话□

1门诊2家庭3电话□

1门诊2家庭3电话□

1门诊2家庭3电话□

体质诊断

1、平和质

□□□□□□

□□□□□□□

□□□□□□□□

□□□□□□□□

2、气虚质

3、阳虚质

4、阴虚质

5、痰湿质

6、湿热质

7、血瘀质

8、气郁质

9、特禀质

患病情况

慢性病

1高血压2糖尿病□□

1高血压2糖尿病□□

1高血压2糖尿病□□

1高血压2糖尿病□□

基本情况

血压（mmhg）

/

/

/

/

血糖（mmol）

心率

/分

/分

/分

/分

中医辩证

辨证分型

1阴虚阳亢2气血两虚、3痰瘀互结4肾精不足

5肾阳亏虚6冲任失调

7阴虚燥热8气阴两虚

9阴阳两虚□□

1阴虚阳亢2气血两虚、3痰瘀互结4肾精不足

5肾阳亏虚6冲任失调

7阴虚燥热8气阴两虚

9阴阳两虚□□

1阴虚阳亢2气血两虚3痰瘀互结4肾精不足

5肾阳亏虚6冲任失调

7阴虚燥热8气阴两虚

9阴阳两虚□□

1阴虚阳亢2气血两虚3痰瘀互结4肾精不足

5肾阳亏虚6冲任失调

7阴虚燥热8气阴两虚

9阴阳两虚□□

舌脉

1舌红少苔.脉细数2舌质淡.脉沉细无力3苔腻脉滑4舌淡暗.脉细大无力5舌淡脉沉细6舌淡暗.脉弦细□

1舌红少苔.脉细数2舌质淡.脉沉细无力3苔腻脉滑4舌淡暗.脉细大无力5舌淡脉沉细6舌淡暗脉弦细□

1舌红少苔.脉细数2舌质淡.脉沉细无力3苔腻脉滑4舌淡暗.脉细大无力5舌淡脉沉细6舌淡暗.脉弦细□

1舌红少苔.脉细数2舌质淡脉沉细无力3苔腻脉滑4舌淡暗.脉细大无力5舌淡脉沉细6舌淡暗.脉弦细□

生

活

方

式

指

导

日吸烟量（支）

/

／

／

／

日饮酒量（两）

／

／

／

／

运动

次/周分钟/次

次/周分钟/次

次/周分钟/次

次/周分钟/次

次/周分钟/次

次/周分钟/次

次/周分钟/次

次/周分钟/次

摄盐情况

（咸淡）

1轻2中3重□

1轻2中3重□

1轻2中3重□

1轻2中3重□

1轻2中3重□

1轻2中3重□

1轻2中3重□

1轻2中3重□

心理调整

1良好2一般3差

□

1良好2一般3差

□

1良好2一般3差□

1良好2一般3差□

遵医行为

1良好2一般3差□

1良好2一般3差

□

1良好2一般3差□

1良好2一般3差□

既往疾病及用

药情

况

既往患病

药物名称1

用法用量

每日次

每次mg

每日次

每次mg

每日次

每次mg

每日次

每次mg

药物名称2

用法用量

每日次

每次mg

每日次

每次mg

每日次

每次mg

每日次

每次mg

药物名称3

用法用量

每日次

每次mg

每日次

每次mg

每日次

每次mg

每日次

每次mg

中医

治疗

方药

用法

次/日克/次

次/日克/次

次/日克/次

次/日克/次

中医调摄

1针灸2刮痧3拔罐4足浴5食疗6起居调摄7药茶

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下次随访日期

随访医生签名