2反复抽搐低血糖查因.docx

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2反复抽搐低血糖查因

2.反复抽搐低血糖查因

反复抽搐、低血糖查因

关键词抽搐低血糖高胰岛素血症

【病情介绍】

蔡**，男，116/30月（46d），因“反复抽搐3天”于2015年11月16日抱送入院。

现病史：

患儿3天前无明显诱因出现抽搐，表现为双眼凝视，右侧肢体抽动，持续约3-4分钟后自行缓解，无口吐白沫，无大小便失禁，间隔1-2小时后抽搐1次，表现同前，易溢奶，无发热气促及呼吸困难，为求治疗，于2015年11月16日在“益阳市中心医院”住院治疗1天，完善相关检查后诊断为“抽搐查因：

低血糖，癫痫？

颅内感染？

遗传代谢性疾病？

”，经过高渗葡萄糖纠正低血糖，甲泼尼龙琥珀酸钠抗炎等对症支持治疗，患儿仍有反复抽搐，低血糖难以纠正，为求进一步治疗转入我科治疗。

患儿自起病以来，精神欠佳，食纳欠佳，大小便正常，体重无减轻。

既往史：

既往体质一般，否认喘息病史，湿疹，否认肝炎、结核、疟疾病史，无甲流、手足口病接触史，无禽类及其他动物接触史，否认特殊疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，否认异物吸入史，按当地防疫部门要求预防接种，已进行乙肝疫苗接种。

个人史：

患儿系第2胎第2产，孕39周剖宫产，无产伤窒息史。

出生体重3.7公斤，母乳喂养，生长发育与同龄儿相符。

生于益阳，久居当地，否认毒物接触史。

家族史：

父母体健，无近亲婚配，无类似病史可询。

患儿哥哥体健，无类似病史。

否认家族性遗传病史。

体格检查：

T：

37.6℃，P：

146次/分，R：

40次/分，BP：

102/65mmHg，WT：

5.5kg

发育正常，营养中等，急性面容，表情自如，自主体位，神志清楚，精神差。

全身皮肤粘膜无黄染，皮肤弹性正常，无皮疹、皮下出血、皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。

全身浅表淋巴结无肿大。

头颅无畸形、及包块、前囟1cm×1cm，平坦，张力不高，无眼睑水肿，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，对光反射正常。

口唇无发绀，口腔粘膜正常。

舌苔正常，伸舌无偏斜、震颤，齿龈正常，咽部粘膜红肿，左侧咽部可见一约0.8×0.8cm大小瘀斑，无疱疹，扁桃体未见。

颈软无抵抗，气管居中。

胸廓正常，呼吸运动正常，呼吸规整，无三凹征，肋间隙正常。

双肺呼吸音粗、对称，未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音。

心前区无隆起，心尖搏动正常，心浊音界正常，心率146次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，心音有力，无心包摩擦音。

腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，腹部无包块。

肝脏触及，肋下3cm，质软，边锐，脾脏肋下未及，质软，边锐。

肠鸣音正常，4-5次/分。

肛门及外生殖器无异常，无疝气。

脊柱正常生理弯曲，四肢活动自如，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节正常，双下肢无浮肿。

四肢肌力、肌张力未见异常，双侧膝、跟腱反射正常，腹壁反射正常引出，提睾反射正常引出，克氏征阴性，布氏征阴性，双侧巴氏征阴性。

辅助检查：

血糖0.5mmol/l（2015-11-16，外院）

入院诊断：

1.抽搐查因

遗传代谢性疾病？

颅内感染

颅内出血

继发性癫痫？

2.低血糖

入院检查：

1.血常规：

白细胞计数4.71×10^9/L，中性粒细胞百分率71.7%↑，血红蛋白105g/L↓，血小板计数418×10^9/L↑。

2.血生化：

电解质：

钙2.82mmol/L，钾4.42mmol/L，钠131.3mmol/L↓，钙2.82mmol/L，葡萄糖3.87mmol/L↓，血氨13.8umol/L；血脂：

总胆固醇4.79mmol/L，甘油三脂0.48mmol/L↓（复查5.18，2.55），高密度脂蛋白胆固醇2.52mmol/L↑（复查2.13，2.25），乳酸1.5mmol/L；果糖胺1.078mmol/l，β羟丁酸14.66umol/l↓；肝、肾功能心肌酶（-）。

血氨13.8umol/l。

3.感染指标：

降钙素原0.05ng/mL，高敏C反应蛋白0.88mg/L，红细胞沉降率68mm/h↑。

4.病原学：

CMV-DNA2.61E+02Copies，巨细胞病毒pp65抗原阴性；EB-VCA-IgG14.1U/ml；呼吸道病毒抗原阴性，多次痰培养（-）。

导管尖端细菌培养（-）。

血培养（-）。

5.免疫学指标：

铜兰蛋白0.232G/L，免疫全套（-），输血前常规（-）。

TORCH（-）。

6.脏器功能：

凝血功能（-），B型脑利钠肽前体211.1pg/ml。

微量元素（-）。

7.神经系统相关检查：

脑脊液：

常规：

红细胞计数350.00×10^6/L，白细胞计数3.00×10^6/L，考虑损伤，脑脊液生化正常，三大染色正常。

脑脊液细菌培养经培养鉴定无细菌生长。

脑电图正常。

8.影像学：

头部CT：

双侧枕叶密度减低原因待定，建议MR检查。

颅脑MRI平扫及增强未见异常上腹部MRI平扫+增强未见明显异常。

胸部CT：

双肺炎症。

9.外院血尿遗传代谢性疾病筛查正常，血清游离脂肪酸正常。

10.胰岛素64.23uIU/ml↑。

低血糖时测胰岛素33.09uIU/ml↑。

11.高胰岛素血症相关基因检测（拒绝）

12.F-DOPA（氟多巴）PET-CT检查排除胰岛素瘤（拒绝）

入院后治疗：

1.呼吸支持：

气管插管，机械通气（11.16-11.18）；

2.神经系统：

左乙拉西坦片0.025gBid抗惊厥，苯巴比妥镇静，甘露醇+呋塞米+甘油果糖氯化钠脱水降颅压；

3.抗感染：

头孢噻肟钠；

4.保护脏器功能：

复方二氯醋酸二异丙胺护肝，兰索拉唑护胃，左卡尼汀+环磷腺苷葡胺护心；

5.维持血糖：

1）静脉输注糖液：

患儿在高糖组（12.5%）（10%葡萄糖:

50%葡萄糖为15:

1）液体24h持续泵入维持血糖，患儿血糖仍不能维持，最低测不出值；糖速1.9mg/kg.min——3.8mg/kg.min——10.2mg/kg.min——11.4mg/kg.min——12mg/kg.min；

2）加用甲泼尼龙琥珀酸钠稳定血糖（甲泼尼龙琥珀酸钠逐渐减停后，改口服醋酸泼尼松片维持血糖）；

3）予滋养糖加入牛奶中升高血糖，患儿血糖仍不稳定；

4）加用奥曲肽（59.7μg/kg.d）维持下，（醋酸泼尼松片5mgQ8h+滋养糖牛奶），患儿血糖波动在4.0-10mmol/L左右。

6.血糖监测表

日期

最低BS（mmol/l）

最高BS（mmol/l）

治疗

11-16

3.1

9.8

高糖

11-17

未测出

21.4

11-18

2.3

20.1

＋甲强龙

11-19

未测出

11.6

11-20

2.1

11.3

11-21

3.2

10.6

建议奥曲肽（拒）

11-22

2.1

12.9

11-23

未测出

10.4

甲强龙减量，二氮嗪缺药

11-24

2.9

13.2

甲强龙加量

11-25

4.0

11.7

11-26

2.1

12.4

牛奶+滋养糖，改强的松口服

11-27

1.3

18.8

加奥曲肽（8ug/kg.d）

11-28

5.2

13.7

奥曲肽（33.2ug/kg.d）

11-29

3.9

12.2

奥曲肽（49.8ug/kg.d）

11-30

2.6

7.8

12-1

3.9

12.6

强的松5mgQ8h

12-2

4.0

11.5

7.随访：

血糖：

初期应用二氮嗪联合奥曲肽血糖维持稳定；2016-3-8随访应用奥曲肽，0.01mgQ6h。

神经学随访：

继续抗癫痫治疗，建议神经学追踪。

诊断及诊断依据：

1.高胰岛素血症2.低血糖症3.继发性癫痫4.双肺肺炎4.小儿腹泻5.脑损伤追踪

诊断依据：

1.2月婴儿，顽固性低血糖；

2.低血糖时伴胰岛素升高；

3.需葡萄糖静脉输注维持（>10mg/kg.min）

4.血酮减低，血脂肪酸不高

鉴别诊断：

【重要提示】

1.小年龄患儿，反复抽搐，顽固性低血糖；

2.血酮正常，血（清/浆）胰岛素水平明显增高。

【讨论】

1.关于低血糖的诊断流程：

对持续低血糖患儿予150～200g/L的GS静脉输注，如需要>2nag/kg.min才能维持血糖在正常范围，提示有GS的平衡调节异常（利用增加或产牛减少或兼有，但以第一种情况为多）。

引起新生儿和婴儿低血糖的病因可以按照有无酸中毒或酮症、Gs代谢缺陷环节以及糖代谢调节激素的异常来分类。

1）无酸中毒或酮症

a：

有胰岛素分泌过多：

（1）持续性或复发性低血糖：

先天性高胰岛素血症（CHI）、胰岛细胞瘤和先天性糖基化缺陷性疾病；

（2）暂时性低血糖：

糖尿病母亲婴儿出

生2周内，母亲妊娠高血压综合征、围生期应激、出生低体质量儿、有核红细胞增多症等，这些原因可使新生儿低血糖的时限延长。

此外，可以是某些先天性遗传综合征，如Beckwith综合征。

b：

无胰岛素分泌过多：

可源于胰岛素拮抗激素缺乏，包括生长激素、ACTH缺乏和原发性肾上腺皮质功能低下。

2）有酸中毒或酮症

a：

糖原的缺乏或分解缺陷糖原累积症（最严重的是I型和0型）、半乳糖血症、先天性果糖不耐受和各种病因（尤其是感染）所致的急进性肝衰竭。

胰岛素拮抗激素缺乏、肝脏疾病和糖原合成底物缺乏性低血糖时伴胰岛素低下。

b：

伴血氨升高见于伴有a酮酸类中间代谢产物积聚的氨基酸代谢缺陷疾病（如枫糖尿症等分支链氨基酸代谢异常）和有机酸血症（常见甲基丙二酸和丙酸酸血

症）。

在CHI中谷氨酸脱氢酶缺陷者也伴有高胰岛素血症，但低血糖发生在餐后，尤其是摄入富含亮氨酸餐时。

3）其他药物诱发（水杨酸、普萘洛尔、乙醇、口服降糖药），血循环中有抗胰岛素和抗胰岛素抗体。

2.先天性高胰岛素血症（CHI）

CHI是新生儿和婴儿持续性或复发性低血糖的最常见病因，发生率1／30000—1／50000拉J。

本症特征是严重的低血糖（少数患儿可相对轻或呈现间歇性）伴不适当的胰岛素分泌过多和胰腺内有弥散性或局灶性13细胞异常病变。

及早诊断、治疗对防止不可逆性脑损伤至关重要。

诊断：

符合以下条件可诊断CHI：

（1）持续或复发性的低血糖（空腹血糖2.5-3.0mmol/l，伴胰岛素>1.0IU/L，或符合前述高胰岛素血症诊断标准；

（2）血酮体、游离脂肪酸和分支链氨基酸低下；（3）需用GS>10mg/kg.min的静脉滴注速度才能维持血糖>3．0mmol/l；（4）注射0．5mg的胰高血糖素可使血糖升高2.0-3.0mmol/l。

关于胰腺的病理改变因基因突变种类而异，总体可分为全胰腺弥散性细胞异常和局灶性腺瘤样改变二类。

因其胰腺大体观并不增大，故传统的B超、CT和MRI对病灶确定无帮助。

近年应用18F标记的多巴胺作为代谢标记物进行的正电子发射断层扫描（[18F]-Dopa-PET-CT）这一高分辨的影像技术，能显示功能异常的胰腺病灶，使外科医师能准确地切除病灶；避免了以往只能盲目地做胰腺大部切除。

但对于无法定位或[18F]-Dopa-PET-CT已显示为弥散性的病变的患者则需要做胰腺大部分切除（90％-95％），以控制严重的低血糖。

此外突变基因的检测更有助于确定诊断。

婴儿期低血糖治疗的目标是减少低血糖对脑的损害。

治疗成功的主要标准如下：

在无静脉输注葡萄糖或胰高糖素的情况下，血糖维持在3.3mmol/l以上；有一个合适的喂养方式；新生儿能忍受6～8h、婴儿12h、大年龄儿童16h不喂食。

低血糖的治疗：

除了静脉持续输注GS外（GS的输注往往需>10mg/kg.min），还应加强口服喂养。

不能控制者需给予胰高糖素1-3mg/d，或口服二氮嗪10～15mg/kg.d（分2、3次服）。

但是SURl和Kir6．2编码基因突变者对二氮嗪无效（可作为基因缺陷的临床初筛鉴别）。

对于二氮嗪无效者可以考虑应用生长抑素10～15ug/d或钙通道阻滞剂尼群地平0.5-2.0mg/d，分3次服。

外科手术治疗：

局灶型或弥漫型HI在药物和饮食疗法无法维持正常血糖时，推荐手术治疗。

约60％的CHI患儿需要手术治疗，其中45％-52％为局灶型，48％～55％为弥漫型。

由于每个中心经验不同，治疗严重的弥漫型CHI的手术方式各不相同。

常规建议在手术干预前停止所有药物治疗（术前5d停用二氮嗪，术前2d停用奥曲肽），以免干扰组织学分析。

局灶型CHI直接切除病灶即可，如果手术后立即发生持续低血糖则说明病灶切除不完整或该患儿还有另外的局灶病变；位于胰头的病灶如果大于总病灶的43％，需要将胰头广泛切除，使剩下的胰腺组织完全远离胆管及胃肠道，需行Roux-en-Y胰肠吻合术以引流远端胰腺组织分泌的胰液。

弥漫型H1的患儿，手术很难达到完全治愈，大部分病例推荐胰腺次全切除术（切除95％～98％的胰腺），只留下小部分胰腺组织。

为避免胰腺手术的并发症如胆管损伤及糖尿病，有人提出一种更保守的治疗方法，即先切除50％～75％的胰腺组织，后联合药物治疗，观察是否能控制患儿的低血糖，这种方法最大的弊端在于患儿可能要进行二次手术。

附1：

低血糖诊断流程图

附2：

高胰岛素血症遗传学诊断流程图

附3：

CHI诊断治疗随访流程图：

【参考文献】

1.杜敏联.婴儿持续性和复发性低血糖的诊断和治疗.实用儿科临床杂志,2010,25（8）:

542-545.

2.罗飞宏.先天性高胰岛素血症诊治进展.中华儿科杂志，2015,53（6）:

468-471.

3.ThorntonPS, StanleyCA, DeLeonDD, HarrisD, HaymondMW, HussainK, LevitskyLL, MuradMH, RozancePJ, SimmonsRA, SperlingMA,WeinsteinDA, WhiteNH, WolfsdorfJI; Pediatric Endocrine Society.RecommendationsfromthePediatricEndocrineSocietyforEvaluationandManagementofPersistentHypoglycemiainNeonates,Infants,andChildren.JPediatr. 2015Aug;167

（2）:

238-45.doi:

10.1016/j.jpeds.2015.03.057.Epub2015May6.