违章设计原因导致的事故案例.docx

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违章设计原因导致的事故案例

违反操作规程炉膛爆炸一死一伤

一、事故经过

2000年11月3日，XX油田分公司某采油厂联合站锅炉由于燃料油供油压力缺乏，早会时平安员安排维修班到锅炉岗安装一台备用供油泵。

下午上班以后，维修班有关人员到锅炉岗，告诉锅炉班班长停泵。

13时30分，供油泵关闭，司炉工停炉并关闭锅炉的燃料油阀门，维修班开场安装备用泵。

l5时装完供油泵，清理现场后，于15时03分启动供油泵，进展管线试压，发现焊接处有漏点，再次停泵，3分钟后焊完漏点，15时06分第二次启泵，经调压，l5时07分供油压力正常。

恢复正常供油后，15时10分，现场工人分别到脱水岗和水套锅炉岗通知司炉工点炉。

司炉工接到通知后，给锅炉通风。

15时25分，司炉工第一次点火没有点着。

l5时40分，司炉工站在2号水套炉的炉口处点火，即刻炉膛爆炸，炉口封板和风室前板被崩掉，将司炉工击倒在地，送医院抢救无效死亡。

在司炉工点火时，脱水班班长来到锅炉房询问燃料油的含水情况，炉膛爆炸时，被爆炸冲击波冲倒，造成轻伤。

二、事故原因

1.炉膛内的燃料油在炉膛高温作用下，产生了大量的可燃气体。

根据调查结果分析，司炉工在给锅炉通风后，第一次点火没有点着，这时供油管线里面的凝油和油水混合液已喷入炉膛内。

司炉工从15时25分到15时40分，往外放掉6桶油水（约50公斤），仍没有放净管线里的水。

从事故现场勘察结果看，司炉工没有从油枪往炉膛外放水的过程，而是把许多油水混合液放入炉膛内。

2.最后一次点火前通风时间缺乏。

司炉工反复点火未能成功，大量油水进入炉膛内，由于炉膛过热，产生大量可燃气体，当15时40分再次点火时，发生爆炸。

三、责任者处理

本着事故处理“四不放过"的原那么，对这起事故的有关责任者处理如下：

1.事故直接责任者司炉工，平安意识差，严重违反操作规程，因死亡，未予处理。

2.锅炉班长监视不到位、组织不力，给予全厂通报批评，扣两个月奖金。

3.副站长和平安员对事故负有领导责任，各扣两个月奖金。

4.对事故负有领导责任的联合站站长，给予油田公司通报批评，并扣四季度奖金。

5.扣联合站11月份奖金。

6.主管生产副厂长，对此起事故负有领导责任，扣奖金200元。

7.厂长是平安生产第一责任人，对此起事故负有领导责任，扣奖金200元。

四、预防措施

1.立即组织召开事故现场分析会，组织广阔职工分析事故原因，汲取事故教训，防止同类事故再次发生。

2.组织锅炉工学习操作规程，进展考试，不合格者给予待岗处理。

3.组织平安检查，重点检查锅炉本体及平安附件。

4.加大安装锅炉熄火报警保护装置的力度。

设计、施工留隐患终酿大祸

一、事故经过

2002年2月23日1时，XX石化烯烃厂聚乙烯车间新生产线零点班接班，零点班值班班长身体有病，但未向车间领导请假，擅自让聚合班长代理值班班长。

接班时生产正常。

6时40分，当班人员发现聚乙烯新、老生产线反响速度下降。

6时50分，老生产线悬浮液接收罐高压联锁停车，新生产线聚合反响速度继续下降，聚合班长立即向车间副主任报告，车间副主任让聚合班长向调度报告并询问是否乙烯原料出现问题，调度说正在检查原因。

聚合班长等人一边等候调度指令，一边调整反响并开场减少投料量。

7时20分左右，车间副主任向聚合班长询问现场情况。

此时，新生产线悬浮液接收罐压力迅速上升，到达联锁动作值，新生产线联锁停车。

聚合班长立即让3名操作工去现场关手阀。

7时25分，3人到达现场，发现悬浮液接收罐泄漏，立即向车间主控室报告，聚合班长听后立刻奔向现场，当其离开主控室缺乏1分钟时，现场发生爆炸。

事故造成8人死亡，1人重伤，18人轻伤。

二、事故原因

事故的直接原因是：

聚乙烯新线聚合釜反响不正常，未聚合的乙烯单体进入悬浮液接收罐11305X中挥发，系统压力升高。

由于安装在11305X上下管道上的两个DN200的玻璃视镜是伪劣产品，因而发生破裂，致使大量的乙烯气体瞬间喷出，弥漫整个厂房空间，从厂房上部窗户溢出的乙烯气体被设置在该处的引风机吸风口吸入沸腾枯燥器内，与聚乙烯粉末、热空气形成的爆炸混合物，到达爆炸浓度，被聚乙烯粉末沸腾过程中产生的静电火花引爆，发生爆炸。

事故的其他原因是：

1.采购环节存在严重问题。

事故发生的直接原因是新线悬浮液接收罐连接在管线上的视镜破裂造成的。

视镜设计的公称压力为2.5兆帕，实际在O.5兆帕时就发生破裂。

事故调查说明，在视镜采购环节上存在许多问题。

视镜的生产厂家采购单上是某阀门厂，实际上该厂根本不生产视镜，而是该厂的业务员（事故后已逃逸）从XX某个经销点购置的，该视镜是由XX郊区一个小厂生产的，该厂根本没有检验手段，无法鉴定其产品是否合格。

更为恶劣的是，事故发生后，业务员让XX另一个玻璃制造厂出具了一个假产品合格证书。

另外，事故调查组也发现，发到辽化的视镜没有产品合格单（只有一个检验单，检验的工程、压力单位等也不对）。

其实，只要产品的定货、验货人员认真负责，就会发现这些问题的。

这说明物资采购人员存在严重失职行为。

2.工程施工管理混乱。

安装打压试验是确保工程施工质量的一个重要环节。

“2.23"事故发生后，打压单位找不到原始记录，施工的监理方也拿不出原始记录，向事故调查组出具的打压记录是施工队伍编造的，可见在施工管理上是何其混乱。

施工方不认真管理，甲方有关工程人员在没有对打压进展监视的情况下，也在编造的打压报告上签了字。

聚乙烯新线改造是由XX石油化纤公司下属某公司工程施工总承包，是交钥匙工程。

按规定应该由施工方向甲方按“中交表"详细交待施工中的各种根底资料；设计方向甲方交包括工艺规程、操作法等，承受甲方的审查。

而实际变成由甲方各职能部门帮助乙方进展检查，乙方一些根底资料根本不向甲方说明，甲方各职能部门只能看到一些外表现象，替乙方承当责任。

业主和承包商地位倒置。

3.工艺、生产管理不严肃。

工艺控制是防止事故发生的一个非常重要的手段。

这次事故的起因是聚合反响不好，而且是老线、新线在同一时间反响不好。

这个车间历史上聚乙烯装置屡次发生过聚合反响不好，但没有查出具体原因。

因为没查清原因，所以当这次反响不好时，也就拿不出对策来。

另外新线的操作规程也与实际工艺不符，操作规程上规定枯燥系统采用氮气法，而实际上采用的是空气法，由此可见在生产管理、工艺管理上是极不严肃认真的。

事故调查发现，从22日9时40分到23日7时20分，不到24小时内装置就3次停电，新老线聚合停车3次、降负荷4次，其他系统停车3次。

一个装置的生产如此不稳定，频繁地停车，本身就潜在着事故隐患，这说明生产指挥调度方面还存在着诸多问题。

4.工程设计和设计管理方面不规X。

“2.23'，事故还暴露出在设计上存在着很多问题。

如11305X的平安阀开启压力为0.58兆帕，而老线11305的平安阀开启压力为0.3兆帕，如果在0.3兆帕时平安阀就起跳的话，视镜很可能不会破碎。

设计人员违反原化学工业部HGJ501—502—86?

压力容器视镜?

标准规定的视镜最大直径为150毫米，最大公称压力为0.8兆帕的要求，擅自选择直径为200毫米，公称压力为2.5兆帕非标的视镜（而这种视镜目前国内无法生产）。

另外，厂房是封闭的，这也不符合国家?

石油化工企业防火设计规X?

。

还有沸腾床引风机的入口设置在聚合釜厂房的上方，本身位置就选择错误。

这些都说明了设计人员在设计时对平安方面重视程度不够，素质不高。

在设计管理上的问题也是十分突出的。

聚乙烯新线原设计的枯燥系统是氮气枯燥，并在此根底上进展了平安评价，可实际上在枯燥系统改为空气后，并没有进展平安评价。

这说明负责技术改造的人员和设计单位，都没有认真执行“三同时"的规定。

5.劳动纪律松散，员工责任心不强。

22日至23日，装置几次停电，屡次降负荷，就是在如此不稳定的情况下，值班班长不请假，只是向上班值班班长通知一声就不上班了；当班员工有的还在洗澡。

6.用工管理不严，技术培训等有差距。

“2.23'，事故造成了8人死亡，其中4人是临时工；重伤的1人也是临时工，还有1名临时工受了轻伤。

装置生产区域内逗留如此多的临时工，说明在劳动管理上还存在着诸多问题。

聚乙烯新线的一名员工技术考核只有38分，在没有进展补考的情况下，这名员工竟仍然可以上岗操作。

三、责任者处理

1.某阀门厂业务员向XX石化分公司提供伪劣视镜和假合格证，并在事故后出假证据，由司法机关追究其刑事责任。

2.XX石化分公司“2.23'，事故责任者的处理情况：

（1）给予该厂聚乙烯车间丁班三名操作工行政警告处分。

（2）给予该厂聚乙烯车间丁班值班班长行政记过处分。

（3）给予该厂聚乙烯车间副主任行政降级处分。

（4）给予该厂聚乙烯车间主任行政记大过处分。

（5）给予该厂生产科调度员行政记过处分。

（6）给予原该厂生产科调度长行政撤职处分。

（7）给予该厂机动科科长行政记过处分。

（8）给予该厂总工程师行政降级处分。

（9）给予该厂副厂长行政记大过处分。

（10）给予该厂厂长行政降级处分。

（11）给予XX石化分公司负责工程的副总经理、总工程师行政记大过处分。

（12）给予XX石化分公司总经理行政记过处分。

3.“2.23”事故责任者的处理情况：

（1）给予安装公司二工区管工班班长开除厂籍、留用观察一年处分。

（2）给予安装公司二工区技术员开除厂籍、留用观察一年处分。

（3）给予安装公司；工区副主任开除厂籍、留用观察一年处分。

（4）给予安装公司二工区主任行政撤职处分。

（5）给予安装公司生产部部长行政记过处分。

（6）给予安装公司副总工程师行政记过处分。

（7）给予安装公司二位副经理行政降级处分。

（8）给予安装公司经理行政降级处分。

（9）给予工程质量监视站安装科工艺管道专业监视员开除厂

籍、留用观察一年处分。

（10）给予工程质量监视站安装科科长行政记大过处分。

（11）给予设计管理处副处长行政记过处分。

（12）给予XX设计人员行政记大过处分。

（13）给予XX设计审核负责人行政撤职处分。

（14）给予XX总工程师行政降级处分。

（15）给予XX院长行政记大过处分。

（16）给予工程公司工艺管道管理员行政记大过处分。

（17）给予工程公司材料科方案员行政记大过处分。

（18）给予工程公司材料科科长行政记过处分。

（19）给予工程公司副经理行政记过处分。

（20）给予XX石油化纤公司副经理行政记过处分。

四、预防措施

l.“2.23”事故发生后，XX石化分公司将每月的23日作为“2.23”事故反思日，要求副处级以上领导干部必须到基层参加班组平安活动，与岗位员工一起反思“2.23”事故教训，进展平安检查和反事故演练。

这项工作的开展，促进了领导干部、岗位员

工平安生产意识的提高。

2.加大工艺纪律、劳动纪律、操作纪律和平安生产秩序的检查力度。

公司质量平安环保处、人事劳资处与二级单位、生产装置三级检查队伍屡次分头检查，使生产根底管理有了明显的改善。

公司还严格按照?

员工奖惩条例?

的标准处分个别员工的违规违纪行为，已有2名员工因触犯?

员工奖惩条例?

被解除劳动合同。

通过强化规章制度对员工行为的约束权威，广阔员工的遵章守纪意识有了明显的增强。

3.加强平安生产合同管理，发挥“三级平安监视"体系的作用。

公司与岗位员工都签订了平安生产合同；与工程效劳单位签订平安生产合同。

在此根底上，公司切实发挥“三级平安监视"体系的作用，强化事故隐患治理，消除设备缺陷，做到超前预防；加强事故管理，对任何事故必须严格按照“四不放过"原那么查出责任人，对“三违"或失职造成重大事故者一律按合同约定解除劳动关系。

4.强化工程工程的管理，制定了?

基建工程管理方法及责任追究制度?

。

公司成立了工程竣工验收委员会，强化了工程质量监视和验收环节；同时制定了?

物资采购方法及质量追究制度?

，严格把住物资进入的质量关。

5.加强了设计环节的管理。

公司要求新建、改建、扩建工程工程的主管部门，必须认真执行“三同时"的规定。

6.加强生产现场管理，确保平安平稳生产。

公司全面推行HSE管理体系，严格落实以平安生产责任制为核心的各项规章制度；切实加强了检维修、用火、临时用电等危险作业管理，实行全过程责任人挂牌监视和责任追究制度；大力开展“创零事故工厂"活动；坚持生产、设备、平安等专业处室人员24小时值班的制度，生产现场出现异常，专业管理人员立即赶赴现场与现场员工进展处理。

设计存在严重错误操作人员无辜遇难

一、事故经过

独山子石化分公司乙烯装置自2002年9月12日开工以来，裂解火炬时有波动。

车间多处排查，判断10-K-201四段出口放火炬仪表调节控制阀〔PV12004〕可能有内漏。

2002年10月2日下午16时30分至17时15分，经裂解、仪表车间相关技术人员现场检查，认为PV12004确有内漏。

下午17时40分左右，乙烯调度安排调试。

调度中心值班主任、乙烯车间副值班班长、仪表车间2名仪表工，到压缩机房外平台调试PV12004仪表调节阀。

值班主任和副值班班长关闭消音器后手阀，以防裂解气向火炬大量排放，造成别离区进料中断停工。

值班主任调试阀杆行程到达50%后，通知仪表工处理阀杆，10L203消音器突然发生爆裂，喷出的物料随之着火。

车间人员迅速用现场消防设施灭火，石化公司、乙烯厂两级调度随即启动全厂应急系统及公司一级应急预案，消防队17时49分到达现场，18时32分控制住火势，20时5分将火扑灭。

事故造成调度中心值班主任、乙烯车间副值班班长当场死亡，两名仪表工在压缩机房外平台PV12004仪表调节阀南侧被火烧伤，裂解车间操作工在压缩机房外平台北面巡检时，被火灼伤。

事发后，对PV12004仪表调节阀解体检查发现，阈内有电焊条、焊渣等施工残留物。

二、事故原因

1.直接原因：

（1）设计单位违反设计规X。

事故调查组查阅设计单位——中国成达化学工程公司设计的PID图，乙烯装置PV12004调节阀及前手阀压力设计是4.03兆帕，阀后压力设计是1.74兆帕。

查设计单线图，PV12004调节阀及前手阀为4.03兆帕，阀后及后手阀为1.74兆帕，消音器未标注。

根据设计单位的设计，依据?

化工装置工艺系统工程设计规定?

（HG20559—94）第3.0.2.1的规定：

“当控制阀后的压力降低时，控制阀后的切断阀和旁路阀的材料等级应取与控制阀材料等级相等，均采用上游管道的材料等级〞。

PV12004调节阀后的消音器至后手阀应保持同一压力等级，均应为4.03兆帕。

实际上控制阀后的管道及阀门承压为1.74兆帕，严重违反了设计规X的规定。

工艺车间和仪表车间的操作人员在对内漏的PV12004调节阀在线调试时，3.8兆帕的裂解气进入受压仅为0.3兆帕的消音器，导致消音器超压发生爆裂着火，是事故发生的直接原因。

（2）依据PID图，消音器是作为管道附件。

事发前的设计，违反了?

工业金属管道设计规X?

（GB50306--2000）第3.1.2.2条第3款：

“没有压力泄放装置保护或与压力泄放装置隔离的管道，设计压力不应低于流体可到达的最大压力〞的规定。

而现场14处类似排火炬系统，只有这一处是没按标准设计的，说明设计单位的设计出现明显失误，是这起事故发生的主要原因。

2.间接原因：

在清PV12004调节阀时，发现该阀内有电焊条、焊渣等施工残留物，造成该阀关闭不严、内漏。

施工质量存在问题是导致事故发生的间接原因。

三、责任者处理

按照XX维吾尔自治区平安生产监视管理局对事故的批复，作如下处理：

1.中国成达化学工程公司作为乙烯工程改扩建的设计单位，未严格执行国家强制性标准中的有关规定和化工行业规X，出现明显的设计错误，致使设计的装置在本质上存在平安问题，使本不应承压的消音器安装在承压管道中，进而造成爆炸，是这起事故发生的主要原因，应对这起事故负主要责任。

2.XX化学建立XX，作为乙烯改扩建的施工单位，施工作业中将电焊条、焊渣等施工残留物遗漏在管道内，致使PV12004调节阀关闭不严，造成内漏，增加了用户的维护、调试工作，导致事故发生，对这起事故负次要责任。

3.根据?

中华人民XX国平安生产法?

第八十一条、第九十五条的有关规定，本次事故的经济损失由中国成达化学工程公司、XX化学建立XX承当。

对中国成达化学工程公司给予4万元的经济处分；对XX化学建立XX给予2万元的经济处分，处分款由独山子石化分公司从上述两个单位的设计费和施工工程费中代扣。

4.中国成达化学工程公司要认真查找造成设计缺陷的原因，要认真吸取事故教训，严格设计审查，严防因设计缺陷构成重大事故隐患，要按照“四不放过"的原那么，对有关责任人员进展责任追究和严肃处理，并将处理情况报XX省平安生产监视管理局和XX维吾尔自治区平安生产监视管理局。

5.XX化学建立XX要认真查找施工管理中存在的问题，要按照“四不放过’’的原那么，对有关责任人员进展责任追究和严肃处理，并将处理情况报XX省平安生产监视管理局和XX维吾尔自治区平安生产监视管理局。

6.独山子石化分公司要认真吸取这起事故的教训，立即组织力量，会同有关设计、施工、监理等单位对所属生产装置进展全面彻底的平安检查和审查，及时发现可能存在的缺陷和隐患，并采取相应的防X措施，确保平安生产。

四、预防措施

1.各单位要针对事故，举一反三，认真查找本单位的隐患和问题。

要克制麻痹思想，提高各级管理人员的平安意识。

要强化法制观念，全面贯彻落实?

平安生产法?

，进一步落实平安生产责任制。

2.从设计入手，查找事故隐患。

对于新、改、扩建工程必须严格按照有关法规和规X进展建立。

要从工程批复开场，成立工程经理部，提前介入，终身负责。

从设计、平面布置、设备、工艺、施工操作等各方面综合考虑危险因素和风险危害，要严格开展建立工程平安预评价工作。

职业平安卫生预评价、初步设计、验收等环节必须办理政府审批手续。

要认真检查设计单位是否依据平安预评价提出的要求进展设计的。

3.加强施工管理，杜绝遗留问题，公司工程工程管理部及工程监理单位必须认真参照有关规X、标准核实设计参数，对于建立工程内容的变更必须履行严格的审批手续，变更必须经过论证，具有科学依据。

设备、零部件选型必须严格执行国家、行业标准规X。

4.持续改良，全面运行QHSE管理体系。

要根据国家和地方部门新发布的法律、法规，及时更新公司质量安康平安环境法律法规及其清单，加大对国家有关质量安康平安环境标准、制度，尤其是中油股份公司下发的行业标准及规定的收集力度。

在2003年公司要组织对适用的局部平安技术法规编制检查表，以加强法律、法规的学习和现场运用。

过程识别工作是QHSE管理体系建立的根底工作，2003年要在各基层单位全面推行生产过程识别和优化工作。

5.开展在役装置平安评价，削减、控制风险。

中国石油化工板块2002年9月份启动的在役烯烃装置平安评价工作，是贯彻执行国家?

平安生产法?

、?

职业病防治法?

、?

危险化学品平安管理条例?

的具体措施，为保证本次评价的工作质量，各评价装置要在前期认真开展评价调查表工作的根底上，严格按照股份公司

化工板块的要求，积极开展工作。

切实通过评价，把风险控制和应急措施落实到装置现场。

其他生产装置要在2003年3月份开场，按照评价方法，开展前期工作，到2003年年底，在役装置平安评价要到达80%，公司将给予专项资金予以支持。

6.继续开展风险管理，加强对承包商的监视和控制。

要从施工单位的平安资质审查、签订平安合同、交纳风险抵押金、风险评价以及控制措施的落实、施工平安教育、施工平安监视检查等六大环节形成完整严密的风险管理体系。

加强对承包商的管理，对检维修、物资采购、工程施工等环节必须建立和完善严格的管理制度，并且建立有效的监视检查验收措施，确保符合要求。

7.突出以人为本，提高员工素质。

鼓励员工争做“平安员工〞。

强化技术技能的培训，通过事故案例的学习和开展“三不伤害〞活动及应急方案的演练，进一步增强员工的应变能力。

起管遇卡大绳断裂砸死操作工

一、事故经过

2000年3月3日6时30分，XX油田XX公司某修井大队18队在杏6-3-38井起磨铣管柱施工，起出方钻杆和第一根立柱后，在第二柱中间管接头刚出平台时，管柱遇卡，大绳断裂，游动大钩将二层平台的一半砸落，将正在二层平台操作的作业工带下摔伤，送医院抢救无效于2000年3月3日7时40分死亡。

二、事故原因

1.直接原因：

管柱遇卡，大绳断裂。

2.间接原因：

（1）施工设计不完善，对异常复杂的地下情况的风险预测及风险削减考虑不全；

（2）施工前对游动系统检查不细。

三、责任者处理

1.修井大队修井18队当班司机对此起事故负直接责任，给予记过处分。

2.修井大队修井18队班长对此起事故负直接责任，给予警告处分。

3.修井大队修井l8队队长对此起事故负主要管理责任，给予其警告处分。

4.修井大队平安副大队长对此起事故负领导责任，给予其通报批评处分。

四、预防措施

1.严格执行工程地质设计，采取适当的工程技术措施，加强对地下异常复杂情况的风险预测及风险削减。

2.严格执行施工作业井开工许可证制度，对施工作业中潜在的风险认真评估，制定严密的应急预案，防患于未然。

3.加强对各项施工作业标准、规程的学习，防止类似事故的重复发生。

4.按照事故“三不放过"的原那么，依法逐级追究各级责任者的行政责任。

抽油机刹车不到位曲柄下落造成人员死亡

一、事故经过

2001年4月3日，XX油田分公司某采油厂采油五队维修班班长带着其他3名工人，受副队长指派到S7-3平台更换抽油机负荷传感器。

1O点50分他们在返回队部途中，经过S5-1平台，班长决定到S5-1平台把抽油机和电动机的铭牌抄回来，于是带着另外一名工人来到S5-1平台的S7-1井，由另一名工人停抽，班长刹车，将抽油机曲柄停在右上方。

这时，班长用手拽住皮带，趴在抽油机皮带轮一侧的底座上，准备抄电动机铭牌上的参数，由于抽油机刹车不到位，曲柄突然下落（曲柄平衡块偏重），打在班长背部，致其当场昏迷，现场人员紧急将班长送往职工医院，其在途中死亡。

二、事故原因

1.维修班长违章操作，抽油机刹车不到位，违反了?

常规游梁抽油机井操作规程?

（SY/T5700-95）第5条第1款的规定。

由于曲柄停在右上方，在曲柄平衡偏重、刹车不到位的情况下，造成曲柄下落，是这起死亡事故的直接原因。

2.维修班长自我防护意识差，盲目操作。

在停机后没有检查刹车情况，盲目地趴在抽油机皮带轮一侧进展工作，没有预见曲柄下落的危险，同时用手拽皮带，加速了曲柄的下落。

三、责任者必：

理

1.事故直接责任者维修班长因死亡，不予追究责任。

2.采油五队副队长对此起事故负直接领导责任，扣罚200元。

3.采油五队队长是平安生产第一责任人，对此起事故负主要领导责任，给予行政记过处分，并扣罚200元。

4.按照?

中国石油XX油田2001年薪酬总额与经济效益挂钩实施方法?

的有关规定，扣发该采油厂效益工资。

四、预防措施

1.组织召开各基层站队长参加的事故分析会，分析事故原因，吸取事故教训，防止类似事故的发生。

2.对抽油机进展检修或检查时，必须停抽，且把驴头停在上死点，刹车可靠。

3.对平台井操作时，要将两侧的抽油机停下，并刹好车。

在开、停机操作时做好监护工作，进展认真的检查。

4.根底较高的抽油机井，应在根底后侧加踏步或防滑扶梯。

5.加强对岗位员工的平安技术培训，坚持班前提问考核平安操作规程的做法，厂平安员进展抽查提问。

6.开展岗位平安风险评估活动，通过每名员工的分析，使其了解本岗位的危险因素，掌握预防事故的方法，提高控制事故的能力。

违章操作一员工被抽油机挤压致死

一、事故经过

2001年9月18日7时30分左右，XX