鼻咽癌及头颈解剖干货分享.docx

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鼻咽癌及头颈解剖干货分享

二、头颈部正常应用解剖

头颈部结构复杂,肌肉多、筋膜发达、间隙多，多种肿瘤常会累及颈部淋巴结，因此掌握头颈部正常解剖尤为重要。

（一）鼻咽和咽旁间隙

鼻咽腔位于口咽腔的上方，其前壁是后鼻孔；下界是软腭的上缘;顶壁位于蝶骨体、枕骨斜坡的下方和第一、二颈椎的椎体前缘；双侧咽侧壁的外侧为咽旁间隙,侧、后壁交界处较宽形成侧隐窝,是鼻咽癌的好发部位，侧隐窝的前方稍圆隆突出的是咽鼓管圆枕[见图1－3]，咽鼓管圆枕与咽侧壁之间的凹陷为咽鼓管开口。

鼻咽腔为上缩肌所包绕,其表面表衬着鳞状上皮和柱状上皮细胞。

在鼻咽上部两侧均有对称的咽筋膜。

包括位于鼻咽粘膜下的咽颅底筋膜,居内侧；和居外侧的颊咽筋膜。

咽颅底筋膜在颅底外面的走行是以枕骨基底部的咽结节为起点，经颞骨岩部抵颈内动脉前方，然后呈锐角转向内侧,越过咽鼓管及其附着的肌肉,经岩蝶裂抵达颅底翼内、外板之间的舟状窝，并同时向上与破裂孔相连。

颊咽筋膜的走行是从咽上缩肌上缘向上延伸,其内层至咽鼓管软骨部,外层越过腭帆张肌的表面至颅底舟状窝与咽颅底筋膜汇合.

咽旁间隙位于椎前筋膜与颊咽筋膜之间[见图4］.前界为颊咽肌缝，外侧为覆盖翼内肌、腮腺的深面及下颌骨的颈筋膜浅层为界,为一圆锥形间隙,锥底向上至颅底，尖端向下至舌骨。

咽旁间隙以茎突和茎突咽肌、茎突舌肌为界又可分为茎突前间隙和茎突后间隙。

茎突前间隙较小,内有颈外动脉和静脉丛通过,内侧与扁桃体窝相邻，外侧与翼内肌紧密相贴。

茎突后间隙内有颈动脉鞘及第IＸ、X、ＸI、XII颅神经和交感神经干通过。

颈动脉鞘是颈筋膜包绕颈部大血管和迷走神经形成的筋膜鞘,内有颈总动脉、颈内动脉、颈内静脉和迷走神经。

咽后间隙是一潜在间隙,位于鼻咽颅底筋膜与椎前肌肉之间.

（二）鼻和鼻窦

鼻腔前至鼻内孔，后经鼻后孔与鼻咽腔相通。

鼻腔顶壁由鼻骨、额骨、筛骨、蝶骨组成,由筛板与前颅窝相隔.鼻腔内侧壁是鼻中隔。

鼻腔外侧壁有3-4个鼻甲，分别为下、中、上和最上鼻甲。

在相应鼻甲的下方有3－４个鼻道,分别为下鼻道、中鼻道、上鼻道和最上鼻道。

鼻泪管开口于下鼻道内。

额窦，由四个壁构成.前壁为额骨鳞部外板，最坚厚，含有骨髓，故慢性额窦炎、外伤后感染、手术后易发生骨髓炎。

后壁为额骨内板，与颅前窝相邻。

下壁为眶上壁，其内侧相当于筛窦前小房的顶。

此壁最薄,额窦炎时引起的眶壁骨膜下脓肿多发生于此，急性额窦炎时此处压痛点最明显，额窦囊肿破坏此壁可使眼球向外下移位，施行额窦手术时，常选此处作为入路。

内壁是分隔两侧额窦的骨性中隔，上部常偏曲，下部垂直常位于中线。

额窦开口于中鼻道。

筛窦分六个壁。

筛房外侧壁（纸板），壁薄如纸，构成眶内壁的主要骨板.纸板呈长方形，前接泪骨,后接蝶骨，上接额骨眶板，下接上颌骨眶壁。

筛窦内侧壁,为鼻腔外侧壁一部分，附有上、中鼻甲。

顶壁，为额骨眶板内侧部，是颅前窝底的一部分。

下壁，为筛泡,位于中鼻道，与上颌窦的内上角相连。

前壁，与上颌骨额突，额窦相连。

后壁,为后组筛窦的壁，可达蝶窦前壁外侧部，外上方为视神经。

筛窦开口于蝶筛隐窝。

蝶窦，位于蝶骨体内，由蝶窦中隔分为左右两个，两侧多不对称，大小形态极不规则，中隔常偏曲，窦腔越大，骨壁越薄.大的蝶窦腔常将垂体包在窦内，或窦腔延伸入枕骨底部、蝶骨大翼毗邻的骨管如视神经管、颈内动脉管。

上颌窦是副鼻窦中最大的窦，位于上颌骨体内，分五个壁.前壁，中央最薄，略凹陷处为尖牙窝，其上有眶下孔.后壁,一般呈S形,其后外部与颞下窝及翼腭窝相毗邻，上颌窦肿瘤破坏此壁侵及翼内肌引起张口困难。

上壁,为眶的下壁，其中有由后向前的眶下管，内有眶下神经、血管由此至眶下孔,上颌窦疾患可波及此神经，导致其分布区域疼痛.同时眶内疾患与窦内疾患可互相影响，多见于肿瘤、囊肿、外伤。

下壁,是各壁最厚处，与上颌尖牙、磨牙关系密切，有时牙根感染可引起牙源性上颌窦炎。

内壁,为鼻腔外侧壁，后上方有窦口通入中鼻道,CＴ片上开口的的半月切迹的最大直径为１２mｍ，不要误认为骨质破坏。

此壁下部以下鼻甲附着处之下为最薄，多从此作上颌窦穿刺[1]。

颞下窝，位于颅底下,以颧弓和蝶骨大翼上的颞下嵴为界，以上为颞窝，以下为颞下窝.颞下窝的上界是颅底；前界是上颌窦后壁,翼腭窝和翼内、外板;后界为颈鞘和茎突；外界为下颌支、下颌小头，冠状突和颞肌;内界是鼻腔和鼻咽部。

翼腭窝,为锥形间隙，上部较宽，下部渐狭窄，位于上颌骨、蝶骨翼突和腭骨之间，是颞下窝向前向内的延伸。

前界是上颌窦的后壁，后界是翼突，内界是腭骨上的蝶腭孔，与鼻腔相通。

翼腭窝交通广泛,内含蝶腭神经节、翼腭动脉、上颌神经。

肿瘤侵犯翼腭窝不仅累及窝内的重要血管和神经，而且比较容易侵犯邻近和远隔的重要器官。

向前经眶下裂入眶。

向后经翼管达破裂孔.向后外经圆孔至颅中窝。

向内经蝶腭孔达鼻腔。

向外经翼上颌裂入颞下窝。

向下经腭大管、腭小管入口腔　[1,２］。

（三）口咽

位于腭帆游离缘与会厌上缘平面之间,向前经咽峡与口腔相通，上续鼻咽，下通喉咽。

不同层面的口咽形状，各有不同.通过舌根层面扫描，含气的口咽腔呈横置的椭圆形,位于中央.前方可见舌根及口底肌群,舌中隔显示在正中线上.在下颌骨后部内侧，可见两侧颌下腺。

在此层面的咽后间隙中，可分别显示颈长肌和头长肌。

颈动脉间隙，平扫时血管呈低密度类圆形结构：

从前内向后外,分别为颈外动脉、颈内动脉及颈内静脉；在颈内、外动脉相接近处,即为颈总动脉分叉部，增强扫描易于识别　［3，4]。

（四）喉

喉上起会厌，下至环状软骨与气管交界.可分为声门上、声门和声门下三个部分.声门上区从会厌软骨的游离缘开始，下界是假声带和喉室。

包含会厌、杓状会厌襞、假声带和喉室。

声门区主要是真声带。

声带在前连合处两侧声带汇合并附着于中线的甲状软骨上。

声带后面附着于杓状软骨的声带突。

声带部位没有淋巴管，所以只有当声带区的肿瘤已经扩散到声门上和声门下区，才会发生淋巴转移。

声门下区的上界是真声带游离缘的下表面，向下到气管软骨。

[见图5］

1．舌骨层面　　　舌骨呈半环形高密度影，由中间的舌骨体及两侧的舌骨大角构成,其与咽之间为舌根.两侧舌骨大角前端外侧可见椭圆形软组织块影，为颌下腺.舌骨体正中后方,可见舌骨会厌正中襞，两侧的含气腔为会厌豀，可不对称。

会厌豀后方的弓形线状影为会厌。

2．会厌体层面会厌是喉口前方的弧形密度稍高影，弓拱向前。

会厌体前方及两侧主要为纤维和脂肪组织，形成会厌前间隙,呈密度较低的透亮带.后方正中的气腔为喉前庭,两侧与梨状窝上部相通.

3。

梨状窝与会厌披裂皱襞层面　　　　喉前部为甲状软骨板，呈“八”字形高密度影。

青春期后甲状软骨发生不同程度的钙化和骨化,密度不均匀。

两侧板前端未联合处,为甲状软骨上切迹。

此处会厌前间隙与喉旁间隙相通,咽喉部肿瘤常沿这些间隙扩散。

会厌披裂皱襞呈前外、后内斜行的条带状影。

前段构成喉前庭下部的外侧壁，后段构成梨状窝的内侧壁，将梨状窝与喉前庭分隔开.会厌披裂皱襞一般两侧对称.梨状窝呈类圆形气腔，位于会厌披裂皱襞外后方和甲状软骨板后部的内侧,两侧多不对称。

4．室带与声带层面吸气时室带与声带外展,喉室位于中线呈三角形气腔.

室带，前端不能直达甲状软骨内面，有稍厚的软组织间隔；后端止于勺状软骨上突,后者呈两个对称的点状高密度影，这是室带的重要标志。

室带内侧游离缘光滑平直，而外侧缘比较模糊,喉旁间隙使之与甲状软骨板相隔。

声带，两侧声带前端靠拢并形成前联合,前联合正常时厚约１-2mm,增厚提示肿瘤浸润；声带后端止于勺状软骨声带突,后者发生骨化，则呈三角形高密度影。

声带在平静吸气时，表现为菲薄的长三角形软组织影。

其内侧游离缘光滑整齐；外侧缘与声韧带和声带肌混为一体,紧贴甲状软骨板内缘.

5．环状软骨层面喉前方仍可见甲状软骨，后方可见椭圆形声门下腔，边缘整齐、光滑,其后方及两侧为环状软骨所包绕。

环状软骨板后外侧是甲状软骨下角。

两侧甲状腺,投影于外前方。

环状软骨可显示完整的环状软骨环,包绕声门下腔.该处粘膜厚度不超过１mm，若超过此限,则提示病变存在.

（五）颈部

颈部上起口底，下至胸廓入口,大致可分为四区。

脏器区位于前部，主要结构为下咽部、喉部、食管、甲状腺和甲状旁腺.甲状腺位于环状软骨下缘以下,呈密度较高的楔形影，位于下颈部气管两旁。

静脉注射造影剂后甲状腺常显著增强。

甲状旁腺因太小,CT一般不能显示.两外侧区包括胸锁乳突肌和颈鞘血管.胸锁乳突肌位于前外侧，其后内侧是颈鞘血管。

在上颈部，颈内静脉位于颈动脉之后；在中颈部,颈内静脉位于颈动脉之后;在下颈部,颈内静脉位于颈动脉之后.颈动脉分叉约在舌骨水平.后区主要是颈椎和颈椎横突后方的伸肌群、颈椎前方的屈肌群。

头颈部淋巴有三条主要的淋巴引流途径。

一是副神经淋巴链，位于颈后区，伴随副神经走行;另一条是颈内静脉淋巴链，与颈鞘走行一致;第三条是颈横淋巴链,位于颈部基底，前后走行，连接副神经淋巴链和颈内静脉淋巴链.

颈内静脉淋巴结又叫颈深淋巴结，分为上、中、下三组。

上组是位于二腹肌后腹横跨颈内静脉处的颈内静脉二腹肌淋巴结；中组是位于颈内静脉和和肩胛舌骨肌交叉处的颈内静脉-肩胛舌骨肌淋巴结;下组是下颈部位于颈内静脉后方的副神经淋巴结[4，５］。

九。

鼻咽部PET/CT的正常影像

（一）CT

正常时鼻咽部CT表现为双侧的咽隐窝存在、无变浅，双侧咽腔对称,咽肌无增厚且对称。

CT图象上骨结构为高密度影,容易显示鼻咽癌破坏周围骨结构的情况。

鼻咽腔所含的气体为低密度影,鼻咽部各壁的粘膜、粘膜分泌物、肌肉、咽颅底筋膜、软骨、血管和淋巴组织等结构均表现为软组织密度影而不易分辨。

鼻咽腔的CT图像形态可分为四种：

方形、长方形、梯形及双梯形。

方形出现在硬腭水平,前方是腭帆，后方是颈椎前软组织，两侧为鼻咽腔侧壁。

长方形出现在软腭之上,鼻咽腔前后径变长。

在咽隐窝层面,鼻咽腔成梯形。

当咽鼓管及咽隐窝同时张开时鼻咽腔成双梯形[5,6］。

［见图６］

咽旁间隙在CT横断面上呈前窄后宽的三角形影像。

十.ＰＥＴ/CＴ对鼻咽部原发肿瘤的诊断

（一）CＴ的诊断

鼻咽癌好发于鼻咽部的侧隐窝，局部软组织明显增厚，形成边缘呈分叶状的软组织肿块，ＣT值约35—4５Hu，增强后肿块均匀中等度强化.鼻咽癌易累及咽鼓管开口部，致咽鼓管圆枕肿胀和咽侧壁肿胀。

肿块突出鼻咽腔内,致鼻咽腔变形，不对称变窄、变浅.

随着病程的发展，鼻咽癌向邻近结构侵犯。

鼻咽癌向咽旁间隙蔓延,可见肿块向外生长,形成咽旁间隙内侧的软组织肿块,将咽旁间隙的低密度的脂肪影向前外侧推移，颈动脉鞘移位不明显。

鼻咽癌向上侵犯蝶窦、枕骨斜坡和颅底海绵窦旁结构.蝶窦内出现偏心性的软组织肿块，局部骨壁可以保持完整或有骨质破坏缺失.枕骨斜坡、颞骨岩尖和颅底结构的骨质破坏在CT上显示较为清楚，局部骨皮质变薄、中断，骨小梁模糊消失。

如破裂孔和/或圆孔的破坏则表现为其边缘模糊,孔径增大。

海绵窦旁结构的蔓延表现为海绵窦增宽并形成边缘清楚的软组织肿块,增强扫描有明显强化。

CT螺旋薄层扫描后的三维重建可更清楚地显示肿块与周围解剖结构的关系。

十一．　　PEＴ/CT对鼻咽癌进行临床分期

（一）CT的应用

鼻咽癌的肿瘤分期的方法有多种，国内多采用1９92年的福州会议的分期系统。

国外采用的是1997年发表的国际癌症联合会（ＵIＣC）ＴＮM分期系统的第五版［７，8］的标准。

两种分期系统基本上是大同小异。

现通过TＮM分期来了解CT在鼻咽癌分期中的价值。

Ｔ1期肿瘤局限在鼻咽腔内，CT表现为局部粘膜增厚或软组织肿胀［见图７，图８],增强后可表现为均匀轻度或明显强化，堵塞咽鼓管咽口可表现为中耳乳突炎征象.咽颅底筋膜是划分T1和Ｔ2的重要解剖结构，在CＴ图像上不能显示,而MＲＩ可准确显示.T２期肿瘤已侵犯软组织,可分为T2ａ和T２b，二者界限主要是有无咽旁间隙的受侵[９，10］。

ＣＴ可表现为咽旁脂肪间隙扭曲或变形;侵犯超过翼内板与颈内动脉血管外缘的连线［见图９］。

而有报道MＲI因增强后对咽周结构分辨力更高，在这一分期更具优势.T３期肿瘤侵犯邻近骨结构或鼻旁窦.表现为颅底骨质破坏,常见于斜坡、颞骨岩尖部、破裂孔等[见图１０，图1１］。

CT显示骨质破坏较ＭRI清楚，但早期骨小梁未破坏而骨髓腔受侵时，CT不能检出，MＲI却可明确受侵情况［11]。

CＴ对鼻窦内受侵情况可清楚显示。

Ｔ4期肿瘤侵犯颅内及颅神经、颞下窝、下咽部、眼眶、或咀嚼肌间隙。

Siｅverｓ等报道眼眶受侵时CT检查优于MRＩ［1２］。

N期主要是有无淋巴结的转移。

CT显示转移的淋巴结表现为大小不等的圆形或椭圆形软组织肿块影，增强后不均匀强化或周边环形强化。

但在咽后淋巴结和茎突后间隙淋巴结的检出次于ＭRＩ［9，13］.

Ｍ期主要是有无远处转移，常见转移部位是骨、肺、肝，ＣＴ能清楚显示转移灶。

ＣＴ扫描对鼻咽各壁粘膜下浸润，颅底破坏及邻近各部位受侵检出率较高，合理运用可早期、细致显示肿块与周围组织结构的关系,提供准确信息，使临床准确分期，使放疗方案设计更合理、完善，以降低原发灶复发与转移的机会,提高生存率。

十二.PEＴ/CT对鼻咽癌进行疗效评价

（一）CＴ的应用

放射治疗是鼻咽癌行之有效的治疗方法.CＴ是进行疗效评价的主要检查手段,可在随访中监测鼻咽部肿块和区域淋巴结变化[14］。

放疗早期CT可显示咽隐窝消失、变平及鼻窦、乳突炎症；后期鼻咽腔扩大，咽隐窝变深，肌肉萎缩，这主要是由于纤维化、瘢痕吸收所致。

十三．　PET／CＴ对鼻咽癌残存、复发和转移的检测

（一）　CT的应用

CＴ在鼻咽癌病人的随访中可发现鼻咽部病灶的变化,若肿瘤在适当的放射治疗后6　个月没有完全消失，则为病灶残留.而出现咽壁新发肿块，咽旁及咽后间隙变模糊或肿瘤占据,以及邻近淋巴结肿大，新发颅底骨质破坏，海绵窦增大变形，则视为复发[1５,16］。

因此ＣＴ在NPC放疗后分随诊对照分析非常重要,有利于复发的早期诊断。

但在ＣT图像上,放疗后纤维化和肿瘤复发灶均表现为软组织密度,　两者的鉴别有一定困难.有报道螺旋CT动态增强有助于鉴别鼻咽癌放疗后局部复发和纤维变的鉴别[1７］。

现在MRI良好的软组织分辨力能鉴别放疗后纤维化和肿瘤复发灶已被许多报道证实［18-20］。

鼻咽癌可早期发生淋巴结转移，甚至鼻咽部的肿瘤处于影像和鼻咽纤维镜都不能发现的原位癌阶段,即所谓肿瘤分期的Tis或T０期鼻咽癌,颈动脉鞘旁和胸锁乳突肌深面的颈深上中组淋巴结已发生转移，淋巴结明显增大和融合［14，21，22］。

因此早期发现颈部淋巴结转移，对鼻咽癌的分期和治疗有重要作用。

CT常规用作淋巴结转移的检查手段。

现有报道指出CT、ＭＲI一般以淋巴结大小作为判断标准,但多项头颈肿瘤的影像与病理对照研究显示,肿大淋巴结未必是转移灶，炎症、手术及放化疗等均可致淋巴结反应性增大，而正常大小的淋巴结也可能是转移灶。

而PＥT—CT判断鼻咽癌淋巴转移较MRI更准确［２３，24]。

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图1　CT　　　　　图2＊为咽鼓管圆枕　MRＩ

图３　冠状位＊为咽鼓管圆枕

图４　咽旁间隙线图

图5　喉部线图

图6鼻咽腔显示为双梯形

图7鼻咽粘膜增厚

图8右侧鼻咽肿块

图9咽旁间隙受侵左侧咽后壁肿块超过翼内板与颈内动脉外壁的连线

图10颅底骨质破坏　蝶骨、枕骨斜坡破坏

图１1　右侧岩骨尖破坏