医疗质量与安全教育记录.docx
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医疗质量与安全教育记录
2015年医疗质量与安全教育计划
时间培训容
一月份抗菌药物的合理应用
（1）
二月份抗菌药物的合理应用
（2）
三月份医疗质量管理
四月份危急值管理制度
五月份医疗质量管理
六月份临床合理用药管理制度
七月份医疗质量管理的措施和方法
八月份医疗质量管理
九月份危急值管理制度
十月份医患沟通管理制度
十一月份转诊制度
十二月份
一月份医疗质量与安全教育培训记录
时间2015.1.15地点医生办公室主持人高同林
参加人员签到：
主要容：
抗菌药物的合理应用
（1）
一、严格控制氟喹诺酮类药物临床应用
医疗机构要进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临
床应用指征，控制临床应用品种数量。
严格控制氟喹诺酮类药物作
为外科围手术期预防用药。
对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类
药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。
二、严格执行抗菌药物分级管理制度
医疗机构要按照《抗菌药物临床应用指导原则》中“非限制
使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分级管理原则，建立健全
抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。
“特殊使用”抗菌药物须经由医疗机构药事管理委员会认定、具
有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，由具有高级专
业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。
医师在临床使用
“特殊使用”抗菌药物时要严格掌握适应证，药师要严格审核处方。
四、加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床
应用预警机制
医疗机构要按照《抗菌药物临床应用指导原则》要求，加强临
床微生物检测与细菌耐药监测工作。
医院要建立规的临床微生物
实验室，提高病原学诊断水平，定期分析报告本机构细菌耐药情况；
要根据全国和本地区细菌耐药监测结果，结合本机构实际情况，建
立、完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，并采取相应的干
预措施。
（一）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警
信息通报本机构医务人员。
（二）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用
药。
（三）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试
验结果选用。
（四）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗
菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复
其临床应用。
二月份医疗质量与安全教育培训记录
时间2015.2.10地点医生办公室主持人高同林
参加人员签到：
主要容：
抗菌药物的合理应用
（2）
常见手术预防用抗菌药物表
手术名称抗菌药物选择
第一、二代头孢菌素；头孢颅脑手术
曲松
颈部外科（含甲状
第一代头孢菌素腺）手术
经口咽部粘膜切口第一代头孢菌素，可加用甲
的大手术硝唑
乳腺手术第一代头孢菌素
周围血管外科手术第一、二代头孢菌素
腹外疝手术第一代头孢菌素
胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素
第二代头孢菌素或头孢噻阑尾手术
肟；可加用甲硝唑
结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松
或头孢噻肟；可加用甲硝唑
第二代头孢菌素，有反复感
肝胆系统手术染史者可选头孢曲松或头孢
哌酮或头孢哌酮/舒巴坦
胸外科手术（食管、
第一、二代头孢菌素，头孢
肺）
曲松
心脏大血管手术第一、二代头孢菌素
第一、二代头孢菌素，环丙泌尿外科手术
沙星
一般骨科手术第一代头孢菌素
应用人工植入物的
骨科手术（骨折固
第一、二代头孢菌素，头孢
定术、脊柱融合术、曲松
关节置换术）
第一、二代头孢菌素或头孢
妇科手术曲松或头孢噻肟；涉及阴道
时可加用甲硝唑
第一代头孢菌素（结扎脐带剖宫产
后给药）
注：
1.Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。
2.Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：
头孢唑啉1-2
g；头孢拉定1-2g；头孢呋辛1.5g；头孢曲松1-2g；甲硝唑0.5
g。
3.对β-酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球
菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。
必要时
可联合使用。
4.耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植
入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节
置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。
三月份医疗质量与安全教育培训记录
时间2015.3.11地点医生办公室主持人高同林
参加人员签到：
主要容：
医疗质量管理
医院医疗质量管理委员会负责医院医疗质量管理，制定医院质
量管理方案，对医院医疗质量管理作出评估，制定改进措施。
院长
是医疗质量管理的第一责任人。
医教科、护理部、院感科、门诊办
等职能部门行使医疗质量管理的指导、检查、考核、监督职能，并
向医院质量管理委员会提出评价和改进措施。
科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗
质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗
规，对科室的医疗质量进行检查和考核。
科室主任是科室质量管
理的第一责任人。
医院实行医疗质量管理“全员参与”、“全过程质控”制度，每一位
职工既是医疗质量管理的执行者，又是医疗质量管理的监督者。
医院实行医疗质量管理责任追究制。
四月份医疗质量与安全教育培训记录
时间2015.4.10地点医生办公室主持人高同林
参加人员签到：
主要容：
危急值管理制度
一、定义
“危急值”是指当某种检验或检查结果出现时，表明患者可能正
处于生命危险的边缘状态，如果迅速给予患者有效的干预措施或
治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去
最佳抢救机会。
二、报告围
1.心电检查
1.1急性心肌梗死。
1.2严重及恶性心律失常包括：
心室扑动、颤动；室性心动过
速；多源性、RonT型室性早搏；频发室性早搏并Q-T间期延长；预
激综合征伴快速心室率心房颤动；二度II型及二度II型以上的房
室传导阻滞；快频率的窦性心动过速（>次/分）以及显著的窦
性心动过缓（<40次/分）；窦性停搏（>3秒）或窦性静止（>3秒），
24h动态心电图停搏（>5秒）。
2.放射检查（MR、CT、X线）
2.1中枢神经系统包括：
严重的脑血肿、挫裂伤、蛛网膜下
腔出血的急性期；硬膜下/外血肿急性期；脑疝、急性脑积水；颅
急性大面积梗死（围达到二个脑叶或全脑干围或以上）；脑
出血>30ml。
2.2骨关节系统包括：
脊柱骨折伴脊柱长轴成角畸形；椎体粉
碎性骨折压迫硬膜囊；骨盆环形骨折；胸外科多发肋骨骨折伴肺挫
裂伤及（或）液气胸。
2.3呼吸系统：
气管、支气管异物；液气胸>2/3，尤其是力
性气胸；肺栓塞、肺梗死。
2.4循环系统包括：
心包填塞、纵膈摆动；急性主动脉夹层动
脉瘤；动脉瘤破裂出血。
2.5消化系统包括：
消化道穿孔、急性肠梗阻（包括肠套叠）;
急性出血坏死性胰腺炎；肝脾胰肾等腹腔脏器出血；腹膜后血肿。
3.镜检查
3.1食管或胃底重度静脉曲和/或明显出血点和/或红色征阳
性和/活动性出血。
3.2胃血管畸形、消化溃疡引起消化道出血。
3.3巨大、深在溃疡（引起穿孔、出血）。
3.4上消化道异物（引起穿孔、出血）。
4.超声检查
4.1夹层动脉瘤
4.2盆腹腔出血
4.3脏破裂
4.4大量心包积液，有心包填塞
4.5急性动脉血栓
5.检验检查
警戒值围单位备注项目名称
低值高值
mmol/钾2.56.5
血浆
L
mmol/钠110155
血浆
L电解质
mmol/氯75120
血浆
L
1.5儿科：
mmol/
钙血浆
3.4
1.75L
2.8新生儿：
mmol/葡萄糖血浆2.2L
55.5
胆红素（新生
307.umol/--
血浆
儿）
8L
880血液生
umol/
肌酐--化项目
（急血浆
L）
动脉二氧化碳分压1333mmHg
血
动脉氧分压40-mmHg
血
成
人：
成人：
50新200g/L全血
血常规血红蛋白浓度
生儿：
60
新生（血液
儿：
科复查
220
标本除
*10
9/
外）全血
白细胞计数0.550
L
15（血液病*10
9/
血小板计数全血除外）
1000
L
血浆凝血酶原
530秒血浆时间（PT）
凝血功活化部分凝血
能活酶时间
80--秒血浆
（APTT）
D-二聚体1.5--g/L血浆
三、报告与登记
1.门、急诊病人“危急值”报告程序
门急诊医生在诊疗过程中，如怀疑“危急值”时，应详细记
录患者的联系方式，在采取相关治疗措施前，结合临床情况，并向
上级医生报告，必要时与有关人员一起确认标本采取、送检等环节
是否正常，以确定是否重新复检。
医技科室工作人员发现门、急诊
患者在检查（验）时出现“危急值”情况，应及时通知门、急诊医
生，由门、急诊医生及时通知病人或家属取报告并及时就诊，须将
诊治措施记录在门诊病历中，一时无法通知病人时，应及时向门诊
部、医务科报告，非正常上班时间应向总值班报告，必要时门诊应
帮助寻找该病人，并负责跟踪落实，做好相应记录。
2.登记管理
“危急值”报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录"原则。
各临床科室、医技科室应分别建立检查（验）“危急值”报告登记
本，对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录。
四、管理和考核
1.临床、医技科室要认真组织学习“危急值”报告制度，人人
掌握“危急值”报告项目与“危急值”围和报告登记程序。
科室
要有专人负责本科室“危急值”报告制度落实情况，确保制度落实
到位。
2.“危急值”报告制度的落实执行情况将纳入科室质量考核
容，医务科将对各临床医技科室“危急值”报告制度的执行情况进
行检查，提出“危急值”报告制度持续改进的具体措施。
六、本制度由医务科负责解释。
五月份医疗质量与安全教育培训记录
时间2015.5.20地点医生办公室主持人高同林
参加人员签到：
主要容：
医疗质量管理
1．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、
医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、
查对制度、病历书写基本规与管理制度、交接班制度、知情同意
制度等，有效防、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。
2．加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。
3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全
员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规
和常规。
4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”
必须人人达标。
六月份医疗质量与安全教育培训记录
时间2015.6.23地点医生办公室主持人高同林
参加人员签到：
主要容：
临床合理用药管理制度
为了加强医院药事管理工作，促进临床合理用药，保障临床用
药的安全性、有效性、经济性，减少药物的不良反应及细菌耐药性
的产生，全面提高医疗质量，依据《药品管理法》、《执业医师法》、
《抗菌药物临床应用管理办法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事
管理规定》等相关法律、法规、规章和规性文件制定本制度。
一、医院合理用药专家督导组负责全院合理用药的日常监督检查工
作。
二、各临床科室主任为科室合理用药第一负责人，具体负责对本科
合理用药、大处方进行督导管理，及时纠正本科室临床用药中存在
的问题。
三、医师在临床诊疗过程中要按照药品说明书所列的适应症、药理
作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理用药方
案，超出药品使用说明书围使用药物，必须在病历上作出分析记
录，执行用药方案时要密切观察疗效，注意不良反应，根据必要的
指标和检验数据及时修订和完善原定的用药方案。
门诊用药不得超
出药品使用说明书规定的围。
医师不得随意扩大药品说明书规定的适应症，因医疗创新确需扩展
药品使用规定的，应报医院药事管理与药物治疗学委员会审批并签
署患者知情同意书；使用中药（含中药饮片、中成药）时，要根据
中医辩证施治的原则，注意配伍禁忌，合理选药。
四、医师在使用有严重不良反应的药品时应告知患者，并严格掌握
适应症、剂量和疗程，避免滥用。
使用肝、肾毒性药品前应先进行
肝、肾功能的检查，使用中应定时监测肝、肾功能的变化情况，并
根据其变化情况及时调整用药。
使用贵重药品、自费药品和有严重不良反应的药品必须征得患者或
家属的同意并签署知情同意书，因未取得患者同意引发用药纠纷
的，其经济赔偿由责任医师承担。
五、中、西药剂科应根据临床用药需要对药品进行拆零调配，并加
强管理，杜绝药品质量事故的发生。
中、西药剂科必须按照《处方管理办法》的要求对处方用药进行适
宜性和合理性审核，发现不合理用药情况告知开具处方的医师，情
况严重的应拒绝调配并向医院合理用药专家督导组报告。
六、严格控制门诊大处方
门诊处方注射剂为1日用量，口服及外用制剂为3～7日用量；急
诊处方一般不得超过一日用量；慢性病口服制剂处方用量可延长到
15～30日用量，但医师应当注明理由。
除抢救病人和抢救药品外，
门诊处方每处方金额不得超过150元；如超过必须经过科主任审
批，并在病程记录中有使用目的的记录。
违反上述规定的处方，药
师应当告知处方医师，请其重新开具处方。
如果医师拒绝重新开具
处方，药师有权拒发，并向病人说明情况。
七、实行处方点评和病历点评制度
认真贯彻执行卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》和《医疗机构
合理用药指标》，每月由医院合理用药专家督导组抽查处方和病历，
对不合格处方、不合格病历进行汇总分析，尤其对不合理用药进行
每月点评和院公示。
合理用药指标如下：
（一）处方指标
1.每次就诊人均用药品种数
2.每次就诊人均药费
3.就诊使用抗菌药物的百分率
4.就诊使用注射药物的百分率
5.基本药物占处方用药的百分率
（二）抗菌药物用药指标
1.住院患者人均使用抗菌药物品种数
2.住院患者人均使用抗菌药物费用
3.住院患者使用抗菌药物的百分率
4.抗菌药物使用强度
5.抗菌药物费用占药费总额的百分率
6.抗菌药物特殊品种使用量占抗菌药物使用量的百分率
7.住院用抗菌药物患者病原学检查百分率
（三）外科清洁手术预防用药指标
1.清洁手术预防用抗菌药物百分率
2.清洁手术预防用抗菌药物人均用药天数
3.接受清洁手术者，术前0.5-2.0小时给药百分率
4.重点外科手术前0.5-2.0小时给药百分率
具体指标由医院合理用药专家督导组另行制定。
八、严格控制药品收入占业务总收入的比例
医院每年根据药品和诊疗价格的调整情况确定各临床科室药品与
诊疗收入的比例。
逐年降低药品收入比例，从而确保抗菌药物等药
品使用趋于合理。
继续执行《关于控制药品占医疗业务收入比例的暂行规定》，各科
室要把药品收入占业务收入的比例（简称药占比，下同）控制在规
定的围。
全院控制药占比低于42%。
各科室药占比由财务科统计。
药占比超额部分按金额的20%从处方
医生的效益工资中扣除。
九、实行药品超常预警与动态监测制度
每月对医院使用量排名前10位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药
物使用率、使用强度、I类切口手术抗菌药物预防使用率，门诊抗
菌药物处方比例进行公示，对监测到的不合理用药积极进行干预。
每月对药品使用量前50名的医生中药占比超标的前10位医生在院
公示。
对第二次进入前10位的医生进行诫勉谈话，三次进入前
10位的医生暂停处方权一月。
十、加强药物不良反应监控工作
临床用药中一旦出现明显的不良反应必须报告药剂科临床药学室
并按规定填写“药物不良反应监测表”，发现漏报或隐瞒不报者，
扣当事医生一次50元。
七月份医疗质量与安全教育培训记录
时
2015.7.18地点医生办公室主持人高同林
间
参加人员签到：
主要容：
医疗质量管理的措施和方法
（一）医疗技术的管理
医院实行新业务、新技术准入制度。
开展的医疗技术必须是执业诊
疗科目的成熟医疗技术，符合有关规定，并且具有相应的专
业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。
每年年初
由拟开展的科室到医教科申报，初步审核后，报请院学术委员会审
定批准后方能实施。
任何科室和个人不得应用未经批准或安全性和
有效性未经临床实践证明的技术。
（二）基础医疗质量管理
1．医教科、护理部、门诊部等职能部门实行定期和不定期医疗质
量考核。
每月一次基础医疗质量检查，每季度组织一次由医疗质量
管理委员会、医院感染管理委员会、病案质量管理委员会、药事管
理委员会参加的全面医疗质量检查。
2．科室质量管理小组应制定科室医疗质量持续改进方案，定期对
科室医疗质量进行检查，并作好记录和科室考核。
3．医院对医疗质量中存在的问题进行考核，并进行全院通报。
针
对不同情况实行反馈制度和督办制度，对个别现象实行反馈制度，
而对普遍现象和较严重的问题实行督办制度，要求科室主任限期整
改。
八月份医疗质量与安全教育培训记录
时
2015.08.12地点医生办公室主持人高同林
间
参加人员签到：
主要容：
医疗质量管理
1．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、
三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救
制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护
理制度、查对制度、病历书写基本规与管理制度、交接班制度、
临床用血管理制度、知情同意制度等，有效防、控制医疗风险，
及时发现医疗质量和安全隐患。
2．加强医疗质量关键环节（危重患者管理、围手术期管理、输血
与药物不良反应、有创诊疗操作等）、重点部门和重要岗位（急诊、
手术室、镜室、ICU、产房、新生儿病房、供应室等）的管理。
3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全
员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规
和常规。
4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技
能”必须人人达标。
九月份医疗质量与安全教育培训记录
时间2015.9.06地点医生办公室主持人高同林
参加人员签到：
主要容：
危急值管理制度
临床“危急值”报告是保障医疗质量与安全的重要环节，依据
卫生部《三级综合医院评审标准细则（2011年版）》，对医院危急值
报告制度（2010年十二月十三日文件）文件进行修订，特制订本制
度，请各科室遵照执行。
三、定义
“危急值”是指当某种检验或检查结果出现时，表明患者可能正
处于生命危险的边缘状态，如果迅速给予患者有效的干预措施或
治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去
最佳抢救机会。
四、报告围
1.心电检查
1.1急性心肌梗死。
1.2严重及恶性心律失常包括：
心室扑动、颤动；室性心动过
速；多源性、RonT型室性早搏；频发室性早搏并Q-T间期延长；预
激综合征伴快速心室率心房颤动；二度II型及二度II型以上的房
室传导阻滞；快频率的窦性心动过速（>次/分）以及显著的窦
性心动过缓（<40次/分）；窦性停搏（>3秒）或窦性静止（>3秒），
24h动态心电图停搏（>5秒）。
2.放射检查（MR、CT、X线）
2.1中枢神经系统包括：
严重的脑血肿、挫裂伤、蛛网膜下
腔出血的急性期；硬膜下/外血肿急性期；脑疝、急性脑积水；颅
急性大面积梗死（围达到二个脑叶或全脑干围或以上）；脑
出血>30ml。
2.2骨关节系统包括：
脊柱骨折伴脊柱长轴成角畸形；椎体粉
碎性骨折压迫硬膜囊；骨盆环形骨折；胸外科多发肋骨骨折伴肺挫
裂伤及（或）液气胸。
2.3呼吸系统：
气管、支气管异物；液气胸>2/3，尤其是力
性气胸；肺栓塞、肺梗死。
2.4循环系统包括：
心包填塞、纵膈摆动；急性主动脉夹层动
脉瘤；动脉瘤破裂出血。
2.5消化系统包括：
消化道穿孔、急性肠梗阻（包括肠套叠）;
急性出血坏死性胰腺炎；肝脾胰肾等腹腔脏器出血；腹膜后血肿。
3.镜检查
3.1食管或胃底重度静脉曲和/或明显出血点和/或红色征阳
性和/活动性出血。
3.2胃血管畸形、消化溃疡引起消化道出血。
3.3巨大、深在溃疡（引起穿孔、出血）。
3.4上消化道异物（引起穿孔、出血）。
4.超声检查
4.1夹层动脉瘤
4.2盆腹腔出血
4.3脏破裂
4.4大量心包积液，有心包填塞
4.5急性动脉血栓
6.检验检查
警戒值围单位备注项目名称
低值高值
mmol/钾2.56.5
血浆
L
mmol/钠110155
血浆
L电解质
mmol/氯75120
血浆
L
1.5儿科：
mmol/
钙血浆
3.4
1.75L
2.8新生儿：
mmol/葡萄糖血浆
55.5
2.2L血液生
化项目胆红素（新生307.umol/
--
血浆儿）
8L
880
umol/肌酐--
（急
血浆
L）
动脉二氧化碳分压1333mmHg
血
动脉氧分压40-mmHg
血
成
人：
成人：
50新200
g/L全血血常规血红蛋白浓度
生儿：
60
新生
（血液儿：
科复查
220
标本除
*10
9/
外）全血
白细胞计数0.550
L
15（血液病*10
9/
血小板计数全血除外）
1000
L
血浆凝血酶原
530秒血浆时间（PT）
凝血功活化部分凝血
能活酶时间
80--秒血浆
（APTT）
D-二聚体1.5--g/L血浆
四、报告与登记
3.门、急诊病人“危急值”报告程序
门急诊医生在诊疗过程中，如怀疑“危急值”时，应详细记
录患者的联系方式，在采取相关治疗措施前，结合临床情况，并向
上级医生报告，必要时与有关人员一起确认标本采取、送检等环节
是否正常，以确定是否重新复检。
医技科室工作人员发现门、急诊
患者在检查（验）时出现“危急值”情况，应及时通知门、急诊医
生，由门、急诊医生及时通知病人或家属取报告并及时就诊，须将
诊治措施记录在门诊病历中，一时无法通知病人时，应及时向门诊
部、医务科报告，非正常上班时间应向总值班报告，必要时门诊应
帮助寻找该病人，并负责跟踪落实，做好相应记录。
十月份医疗质量与安全教育培训记录
时间2015.10.11地点医生办公室主持人高同林
参加人员签到：
主要容：
医患沟通
升级会员 