承装电力施工许可证申请表.doc

承装电力施工许可证申请表.doc

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编号：

承装（修、试）电力设施许可证

申请表

单位名称_________________________

填表时间_______年______月______日

2

法定代表人声明

本人（法定代表人）（身份证号码）郑重声明，本单位此次填报的申请材料（包括《承装（修、试）电力设施许可证申请表》及所有附件）内容是真实的，同样我在此所做声明也是真实有效的。

我知道提交虚假的声明与申请材料是严重的违法行为，此次申请提供的申请材料如有虚假，本单位愿接受电力监管部门以及其它有关部门依据《承装（修、试）电力设施许可证管理办法》以及其他有关法律、法规给予的处罚。

法定代表人（签字）：

（公章）

年月日

基本情况

单位名称

单位类型

法人执照（证书）编号

注册资本

（开办资金）

万元

净资产

万元

住所

通讯地址

及邮编

单位代码

电话

传真

电子邮箱

申请性质

许可证送达方式

申请承装（修、试）电力设施许可证的类别和等级

本单位申请承装（修、试）电力设施许可证

法定代表人（签字）：

（公章）

年月日

审查意见与决定

许可机关负责人（签字）：

（许可机关公章）

年月日

受理人

受理时间

申请表附件材料明细

序号

页数

（份数）

附件材料名称

备注

附件一

企业法人营业执照复印件或者事业单位法人证书复印件、法定代表人身份证复印件

附件二

技术档案管理制度复印件

附件三

技术负责人简历表、任职证明、职称证书复印件、身份证复印件

附件四

技术及经济管理人员表、专业技术任职资格证书（技术等级证书或者职业技能鉴定证书）复印件、身份证复印件

附件五

安全人员表、专业技术任职资格证书复印件、身份证复印件

附件六

电力专业二级以上注册建造师（项目经理）表、资格证书复印件、身份证复印件

申请承装类承装（修、试）电力设施许可证的单位提供

附件七

在册持电工进网作业许可证电工人员表、电工进网作业许可证复印件、身份证复印件

申请承装类、承修类承装（修、试）电力设施许可证的单位提供

附件八

预算员、安装工长、质检员、施工合同管理员表、建设企事业单位专业管理人员岗位证书复印件、身份证复印件

申请承装类承装（修、试）电力设施许可证的单位提供

附件九

经营场所使用证明复印件、会计师事务所出具的实地资产核查报告

申请承试类承装（修、试）电力设施许可证的单位提供

附件十

各专业试验室、户内试验大厅情况表、会计师事务所出具的实地资产核查报告

申请承试类承装（修、试）电力设施许可证的单位提供

附件

十一

会计师事务所出具的单位净资产审核报告

附件

十二

规定年限内主要工程业绩表、各工程《竣工验收报告》复印件、会计师事务所出具的工程收入审核报告

申请一级至三级各类承装（修、试）电力设施许可证的单位提供

附件

十三

主要设备及机具表、会计师事务所出具的主要设备机具实物资产状况核查及资产财务状况报告（附购置发票复印件）

申请表附件材料明细

序号

页数

（份数）

附件材料名称

备注

附件

十四

合并证明材料

合并单位提供

附件

十五

合并前各单位的承装（修、试）电力设施许可证

附件

十六

分立证明文件

分立单位提供

附件

十七

电力监管机构认定的分立单位的业绩证明材料

附件

十八

分立前原单位持有的承装（修、试）电力设施许可证

附件

十九

承装（修、试）电力设施许可证

申请换发许可证、许可证延续、许可证许可事项变更的单位提供

5

附件三

技术负责人简历表

姓名

性别

年龄

相片

学历

毕业

院校

专业

参加工作时间

年月日

从事承装（修、试）电力

设施工作时间及年限

年月日

工作年限年

专业技术职务、职称

职称证书编号、发证机关、发证时间

主要工作经历

起止时间

工作单位

职务、职称

证明人及联系电话

附件四

技术及经济管理人员表

技术及经济管理人员总人数：

工程技术及经济管理人员总人数：

高级技师、技师、高级工

总人数：

其中

工程技术人员总数：

电力专业初级专业技术资格人员总数：

电力专业中级以上专业技术资格人员总数：

其中

电工类高级技师、技师、高级工人员总数：

技术及经济管理人员明细

序号

姓名

性别

年龄

学历

职称

（技术等级）

职称（技术等级）

确认单位、证件编号

附件五

安全人员表

安全负责人

姓名

性别

年龄

学历

职务、职称

职称确认单位、证件编号

其他安全监察人员

姓名

性别

年龄

学历

职称

职称确认单位、证件编号

附件六

电力专业二级以上注册建造师（项目经理）表

一级注册建造师（项目经理）总数

二级以上注册建造师（项目经理）总数

电力专业二级以上注册建造师（项目经理）明细

序号

姓名

级别

证书编号

发证机关

附件七

在册持电工进网作业许可证电工人员表

在册持电工进网作业许可证人员总数

其中：

高压电工总数

进网作业电工明细

序号

姓名

性别

年龄

许可证编号

发证机关

附件八

预算员、安装工长、质检员、施工合同管理员表

预算员总数

质检员总数

安装工长总数

施工合同管理员总数

预算员、安装工长、质检员、施工合同管理员明细

姓名

性别

年龄

岗位类别

证书编号

发证机关

附件十

专业试验室、户内试验大厅情况表

试验室（厅）名称

室内面积（平方米）

基本情况

和

功能描述

人员情况

主要

设备

认证认可情况

附件十二

规定年限内主要工程业绩表

序号

工程名称

业主单位

合同价格

（万元）

开工时间

～竣工时间

质量评定

结果

安全

状况

附件十三

主要设备及机具表

设备名称

设备型号/出厂时间

数量

原值

（万元）

购置时间、价格（万元）

净值（万元）

（加盖单位印章）