海淀区参加社会保险人员情况登记表.doc

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海淀区参加社会保险人员情况登记表

存档号：

缴费周期：

月 缴费方式：

委托商行代扣代缴

姓名

公民身份号码

（必须填18位）

性别

出生

日期

民族

婚姻状况

文化

程度

基本医疗

缴费原因

新参统□本区调入□外区调入□续缴□

参加工作日期

医疗手册编号

居住地详细地址

居住地

邮政编码

户口所在街道

联系人

手机

联系人

电话

定点医疗

机构名称1

定点医疗

机构编码1

定点医疗

机构名称2

定点医疗

机构编码2

定点医疗

机构名称3

定点医疗

机构编码3

定点医疗

机构名称4

定点医疗

机构编码4

本人或

委托人签字

填表日期

审核人

填表说明：

一、基本医疗缴费原因：

在相应的□中打b，以表示所选用的基本医疗缴费原因。

在此栏中只选一个为有效，多选无效；

二、医疗手册编号：

凡有《医疗手册》人员，必须认真填写手册编号；

三、已在本中心参加基本医疗在一个缴费年度内（12个月为一个缴费年度），定点医院不变；

四、定点医院：

任选四个，其中至少有一个一级医院；专科医院和中医医院不用选择为共同的定点医疗医院。

存档人员缴纳养老保险、失业保险登记表

姓名：

性别：

民族：

参加工作时间：

存档编号：

身份证号码：

（18位身份证号）

养老电脑序号：

联系电话：

以下存档人员不填写

○养老保险

○失业保险

缴费期限

缴费基数

缴费金额（元）

缴费期限

缴费基数

缴费金额（元）

年月至月

年月至月

年月至月

年月至月

注：

1存档人员需持存档卡、养老保险和失业保险转移单、户口本或18位身份证

2续缴养老保险和失业保险人员需持缴纳保险费的发票和存档卡

北京市社会保险个人信息登记表（表二）

组织机构代码：

单位名称（章）：

姓名

公民身份号码

出生日期

民族

性别

文化程度

增加日期

增加原因

缴费人员类别

职工身份

上年月均工资

缴费基数

养老（）失业（）

工伤（）医疗（）

参加工作日期

行政职务

是否残疾职工

工种

专业技术职务

工人技术等级

用工形式

兼职

全日制（）非全日制（）

户口所在街道名称

街道编码

户口性质

户口所在地地址

区（县）街道（乡镇）居委会

居住地地址

邮政编码

参保人电话

联系人姓名

联系人电话

养老保险视同缴费年限

年月

个人缴费帐号

开户银行

参加险种

养老（）失业（）工伤（）医疗（）生育（）

填报人：

本人或委托人（签章）：

填报日期：

年月日

工种补充资料：

特殊工种

工作起止时间

所在单位名称

组织机构代码