恶性肿瘤患者的营养支持.doc
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临床营养通讯第1卷第2期2004年4月
肿瘤营养学的兴起及临床应用
黎介寿
（南京军区南京总医院解放军普通外科研究所，江苏南京210002）
关键词：
肿瘤；营养学
引言
肿瘤营养学（nutritionaloncology）是应用营养学的方法和理论，进行肿瘤的预防及治疗的一门新学科。
恶性肿瘤发病有不断增加的趋势，目前已是人类死亡原因的第二位，虽然手术、化疗、放疗、及生物免疫治疗已取得了很大进步，但肿瘤治疗的效果仍有待进一步地改善和提高。
近年来，由于人们发现营养与肿瘤的发病及预防、营养对肿瘤治疗以及营养对改善肿瘤病人的预后及生活质量方面均具有重要作用，因此，一个新学科——肿瘤营养学正逐渐形成并兴起。
肿瘤营养学的研究工作及发展方向，主要是利用营养学的理论和方法进行肿瘤的预防及治疗，这为肿瘤的防治开辟了一个新的途径及方法。
我所2001年5月，建立了恶性肿瘤病人的临床营养支持病区，目前已诊治恶性肿瘤营养不良病人500余例，营养不良的改善及治愈率达到70%，取得比较好的临床治疗效果。
营养与肿瘤的发病及预防关系密切，目前肿瘤的发病原因虽然仍未完全阐明，但研究表明，约有1/3的肿瘤发病与营养因素有关，如高脂饮食、某些微量元素的缺乏、低膳食纤维饮食等，可能与结直肠癌、胃癌、乳腺癌、前列腺癌等肿瘤患病率高具有一定的相关性。
因此，通过合理的饮食指导和积极的体育锻炼，可能是降低及控制肿瘤发病的有效方法之一。
目前，国际肿瘤协会已推荐了包括控制高糖类、高脂饮食，控制肥胖，多吃新鲜蔬菜及水果，少食烟熏、火烤的食物等14条营养保健措施。
针对我国肿瘤高发病的严峻形势，通过饮食及营养的调节加强肿瘤的预防控制，不失为一个值得重视并需加大宣传的重要措施。
目前，在我国临床肿瘤的治疗中，还没有重视营养支持的重要性，许多大型的肿瘤专科医院还很少有专门的营养支持小组，很多肿瘤病人是在饥饿及营养不良的情况下，反复多次地进行化疗、放疗或手术治疗。
由于营养不良，血浆蛋白水平降低，机体对化疗药物的吸收、分布、代谢及排泄均产生障碍，明显影响化疗药物的药动学，导致化疗药物的毒性作用增加，机体耐受性下降，抗肿瘤治疗效果也有明显影响。
营养不良也同样使放疗病人的耐受性下降。
已有大量的研究表明，恶性肿瘤病人营养不良的
发生率高达40%~80%。
在诊断时约有一半的肿瘤病人已有体重下降，其中以食管癌、肺癌、胃癌及胰腺癌等肿瘤病人的营养不良发生率最高。
营养不良不但导致抗肿瘤治疗耐受性下降，而且由于营养物质的缺乏，导致免疫功能下降，感染发生率增加。
因此不难发现，营养不良的肿瘤病人在各种治疗中，并发症及病死率均有显著升高。
同时，由于营养不良导致消瘦、体弱等原因，严重地影响病人的体力，导致生活质量下降。
早在20世纪30年代就有研究报道，约有20%以上的肿瘤病人直接死亡原因是因为营养不良。
另外，在值得注意的一项研究中发现，体重下降的化疗病人与体重没有下降的化疗病人相比，前者的生存时间明显缩短。
由此可见，营养不良直接影响了肿瘤病人的预后及生活质量。
因此，在肿瘤病人的治疗过程中，重视营养支持，改善营养状况是非常必要的。
肿瘤病人发生营养不良及体重下降的原因是多方面的，主要包括：
进食减少、代谢异常、急性炎性反应增加等。
肿瘤本身引起的消化道梗阻和手术、化疗、放疗等抗肿瘤治疗均可引起病人的进食减少。
肿瘤病人的代谢异常主要表现为肌肉及脂肪的大量消耗，而单纯饥饿时的机体保存瘦组织群的代偿保护机制被破坏。
随着对肿瘤恶病质发病机制的不断认识，人们发现肿瘤病人的营养不良通过普通的营养支持手段及方法往往很难纠正，需要在强调营养支持的同时，针对肿瘤病人的代谢异常进行调节。
因此，在临床肿瘤病人的治疗中，营养支持联合代谢调理是一项富有挑战性的工作，需要进一步地加大投入和研究力度。
目前，可用于肿瘤病人营养状态评估的方法有多种，最常用的方法是病人体重的动态测定，简便易行。
一般认为，如果在3个月内体重下降超过平常的5%，6个月内下降超过10%，就被认为有营养不良存在。
较为精确地营养评估及营养不良诊断，还可以通过测定血清蛋白质浓度、外周血淋巴细胞计数、氮平衡及人体组成测定等方法。
营养不良的病人应重视早期的发现及治疗，等到明显恶病质出现时，营养支持的治疗也往往很难达到理想的疗效。
在肿瘤治疗的开始及过程中，重视营养状态的不断评估，如同重视肿瘤病人体力状态及生活质量评估一样同等重要。
临床上需要进行营养支持的肿瘤适应证病人主要包括：
①手术后发生消化道瘘、胃肠排空障碍等并发症的病人；②化疗、放疗等抗肿瘤治疗引起严重胃肠道反应、放射性肠炎的病人；③头颈部恶性肿瘤、食管癌、胃癌、胰腺癌等导致肠梗阻等病人；④需手术、化疗、放疗而伴有严重营养不良的病人等。
营养支持的使用原则是：
当胃肠功能良好并且可以安全使用时，首选肠内营养支持途径。
因为肠内营养符合生理、价格便宜、操作简便，并且比较适合于家庭内营养支持的开展。
肠内营养的使用一般可通过口服、鼻
饲、胃造口及空肠造口等多种途径。
而当肿瘤病人胃肠功能障碍，不可能使用肠内营养时，通过静脉途径进行肠外营养支持是主要选择。
肿瘤病人家庭内营养支持的实施，对于进一步改善肿瘤病人的生活质量，降低治疗费用，具有重要作用。
近年来，应用于肿瘤病人营养支持的肠内及肠外营养制剂发展很快，免疫营养支持的概念正逐渐受到人们的重视，所谓免疫营养支持就是通过使用一些特异性免疫营养物质，不但改善肿瘤病人的营养，而且发挥改善免疫机制，调节机体炎性反应的作用。
目前，研究及应用较多的免疫营养物质有：
精氨酸、谷氨酰胺、核苷酸及n-3脂肪酸等。
已有不少研究工作表明，免疫营养支持应用于肿瘤病人，既达到了改善营养、免疫及生活质量的目的，又有对肿瘤病人延长生存时间的作用。
当然，这还需要在临床作大量、深入的工作。
在肿瘤病人应用营养支持的过程中有一个疑惑，就是营养支持是否会促进肿瘤细胞的生长。
近来年一些研究证明，使用免疫营养物质，非但不会促进肿瘤细胞的生长，反而抑制其生长，取得了一定的抗肿瘤治疗的效果。
可能的解释是营养促进了肿瘤细胞的分裂，S期的细胞增多，有利于化疗、放疗的作用。
文献中有相关的动物实验报道。
另外，此类营养物在协同抗肿瘤治疗作用时，可减少化疗药物引起的严重毒副作用，这也是激发人们越来越多地关注营养支持在肿瘤治疗中应用的重要原因之一。
对于肿瘤病人的营养支持应根据肿瘤的不同病理类型及不同的分级和分期，遵循个体化的原则。
在接受手术、化疗、放疗的肿瘤病人中，使用营养支持的目的主要是帮助他们完成抗肿瘤的治疗方案，改善营养，促进机体的康复及愈合，减少并发症及不良反应，保持良好的体力及功能状态。
对于不能接受进一步抗肿瘤治疗，处于姑息支持治疗阶段的病人，营养支持的主要目的是改善生活质量。
生活质量的改善与否，是当今所有肿瘤治疗中均应进行评估的一个重要指标，无论从伦理还是从临床的需要来看，在机体处于饥饿状态下进行抗肿瘤的各种治疗，不但不能发挥抗肿瘤治疗的作用，反而会增加并发症及毒副作用。
控制不适应症状应视为肿瘤病人营养支持的第一线治疗，因为疼痛、恶心、呕吐、腹泻、焦虑等都将导致病人进食减少、代谢增加以及机体消耗。
因此，要通过使用促进食欲、镇痛、镇吐、抗抑虑等多种药物，一般可以得到很好的治疗和控制。
要在控制疼痛的同时，更应重视肿瘤病人的营养支持问题。
（本文摘自《肠外与肠内营养》，2004；11
（1）：
1-2）
营养科配合临床科开展肠内营养（EN）
工作步骤
黄献军
（广州力衡临床营养品有限公司广东广州510640）
一、营养科的建设
1、营养科建设规划（3~5年）；
2、营养科肠内营养（EN）管理、配制系统；
3、添置EN软件及EN包装机报告；
4、肠内营养（EN）工作业绩分别记录方案报告。
二、营养科与3~5个临床科形成合作意向书，并获得双方科主任（行政主任）签字认可；
1、营养科与神经外科合作意向书；
2、营养科与神经内科合作意向书；
3、营养科与ICU合作意向书；
4、营养科与普外科合作意向书；
5、营养科与_________科合作意向书。
三、营养科将上述全部文件（即一、1~一、.4，二、1~二、5），形成一份文件递交医院正院长签字认可。
四、分别向各分管副院长打报告，分别解决具体问题（如房屋、电脑收费等）；
1、给分管后勤副院长的报告；
2、给分管财务副院长的报告。
五、营养科与各临床科开始摸索、修改，形成各科EN治疗方案；
六、开展工作；
七、总结经验，向领导汇报。
——详细资料备索，另收20元邮寄费
营养师专访
蒋云萍
编者按：
第一期《临床营养通讯》寄往全国26个省、市、自治区近千家医院后，受到了广大临床营养医师的热烈欢迎。
通过对部分回信医院营养科调查，我们发现不少医院营养科尚未开展临床营养工作，营养医师们非常想开展此项工作，但苦于人力、物力、财力的不足及其他原因，不知如何开展临床营养工作。
从本期起，“通讯”增设“营养师专访”栏目，目的在于把目前临床营养工作开展得好的医院营养科的先进经验与各位临床营养医师分享，希望大家能从中得到一点启发，更好地开展临床营养工作。
本期介绍“通讯”编辑对广东省中山市人民医院营养科李洪广主任的采访内容。
编辑：
贵院临床营养工作开展了多少年？
肠内营养工作开展了多少年？
李洪广主任（以下简称李主任）：
在我来到医院之前，医院临床营养治疗工作几乎是空白的。
本人是1995年7月大学毕业后分到中山市人民医院营养室工作。
真正开展临床营养工作从1996年下半年在我完成临床科室轮转实习（内科3个月，外科4个月）后开始的，至今近8年时间。
在这8年里，临床营养经历了从无到有、从弱到强的艰辛历程。
编辑：
肠内营养工作开展前营养科状况？
李主任：
临床营养开展前还没有营养科，医院只设置营养室，属于总务科下属的一个部门，科室人员共有4人，营养主管护师2名，营养医师、营养医士各1名，由一位从护理专业转行的主管护师兼任营养室主任。
与伙房工作人员同在一间办公室里办公。
当时营养室的业务主要是负责统计“医院膳食两率（住院病人饮食开膳率、治疗饮食开膳率）”、检查饭菜质量和清点饭菜数量、收饭菜票并登记各种饮食的数量。
各种治疗饮食的协定食谱处方、家庭治疗饮食指导细则等均未制订出来，营养医师查房制度尚未建立，营养病历书写格式及内容也未明确，与临床营养治疗相关的理论书籍极其缺乏，连一本《全国食物营养成分表》这样的参考书籍都没有，更别说其它工具书籍了。
临床营养治疗的理论也远没有今日完善，营养专业人员完全没有发挥出其应有的作用。
专访人物：
李洪广（1972~），男，主治医师，广东省茂名人。
1995年毕业于中山医科大学医学营养学系医学营养学专业，目前从事临床营养专业。
编辑：
肠内营养工作开展时遇到的问题？
李主任：
当时医院临床营养工作仍然一片空白。
没有合适的参考书籍，没有老一辈的营养专家可以请教，医务护理人员对临床营养缺乏了解和重视，营养治疗时可供选择的产品极少（最初只有“优特力生”，97年之后才有了“安素”），病人及其家属完全没有临床营养的概念。
开展工作难度之大，开展工作之艰辛可想而知。
我凭借着较为扎实的医学基础与医学营养学知识、坚定的信念、坚强的毅力以及细致周到的服务，开始开展临床营养工作。
在开展临床营养工作的同时，不断进行营养科普知识的宣传教育，历经8年才有今日临床营养治疗的新局面。
编辑：
营养科与临床科室是怎样配合的？
现在营养科的主要工作内容、步骤是什么？
李主任：
不断地沟通、细致周到的服务、统筹安排病人的临床治疗和营养治疗、制订个体化的营养治疗方案、良好的治疗效果是临床营养工作的关键。
除此之外，还要考虑到营养治疗时护理工作方面的要求，加强与护士长及护士的沟通。
只有这样，才能做到配合默契，使临床治疗、营养治疗、护理工作三者密切与有机地结合在一起，取得最佳的疗效。
目前营养科主要的工作内容包括了临床营养治疗、TPN统一配制管理及处方审核、营养专科门诊、饮食营养治疗等几个方面。
已经建立起营养医师查房制度、营养医师会诊制度、营养病历书写制度、每日交班制度以及科室医疗质量综合评价体系，初步建立起重症病人营养不良高风险筛查制度。
营养医生每日都必须巡视病房，巡查所有正在进行临床营养治疗的病人，书写营养治疗记录。
临床营养工作范围已涵盖全院半数以上的临床科室，重症治疗科是临床营养工作的重点，最能体现一个医院临床营养治疗的技术水平。
目前我们平均每天给8~10个病人进行临床营养治疗，营养治疗最高峰时曾经达到20人/天。
现在我们已拥有成熟的临床营养治疗技术和与之相适应的护理技术。
编辑：
谈谈在工作中与临床科配合印象最深刻的病例？
李主任：
谈一个外科术后出现多发吻合口瘘病例的营养治疗。
这是一个真
实的病例。
2001年心胸外科收治一例52岁女性食道癌患者，行三切口食道癌根治术。
术后早期临床医生给患者使用TPN治疗，但由于患者出现应激高血糖难以控制，最后出现高糖高渗非酮症性昏迷，继而出现吻合口瘘（食管颈部吻合口瘘、食管胸壁外瘘、食管气管瘘）。
经请营养科会诊，在输注白蛋白等血液制品的同时，调整TPN治疗方案并用胰岛素控制血糖在理想范围之内。
待病情许可时尽快行空肠造瘘术，在术后24小时内开始给予肠内营养治疗。
早期以静脉营养为主，肠内营养为辅。
逐渐增加肠内营养剂量，最后使用完全肠内营养治疗。
经过2个月的营养治疗，患者三个瘘口愈合。
后因患者没有按照医嘱规定要求进食，自行进食了大量的食物从而导致瘘口（食管颈部吻合口瘘、食管胸壁外瘘）复发，再次予以禁食，行完全肠内营养治疗1个月后瘘口全部愈合，未再复发。
编辑：
院领导对营养科工作的支持？
李主任：
医院在1998年底正式成立营养科，行政上隶属医务科，属于二级业务科室，由当时医务科副科长兼任科室主任，受主管医疗业务的副院长领导。
医院各级领导给予营养科很大的支持，使得我们在开展临床营养治疗工作方面有了更大的空间，再加上肠内营养制剂品种增加，临床医护工作对临床营养认识的不断加深，临床营养治疗走上了加速发展的正轨道。
1999－2000年度，营养科开始试用第一台肠内营养泵。
到目前为止，营养科已拥有8台营养泵，有与之配套的各种营养治疗管道。
并设置了肠内营养配制室。
编辑：
营养科经过多长时间达到目前的水平？
李主任：
历时近8年。
1996年开始开展临床营养工作，1998年营养室改为营养科后，临床营养工作真正走入正轨，2000年营养科工作进入快速发展时期，进行临床营养治疗的病人数量和病种均增多。
目前处于稳定发展期。
希望在不久的将来，我们营养科能够迎来第二次跨越式的发展。
编辑：
临床营养品的收费问题怎样解决？
李主任：
临床营养治疗中除匀浆膳以现金方式收取外，其余制剂、营养治疗设备及耗材的收费均通过医院电脑收费网络在临床科室实现对病人的收费。
编辑：
临床营养品的进货渠道？
李主任：
匀浆膳由营养科委托膳食中心进货及支付货款，其他肠内营养制剂由医院药剂科完成采购，由医院物价部门进行定价，供营养科在营养治疗时使用。
编辑：
营养科与膳食中心的关系如何处理？
李主任：
两者无行政上的隶属关系。
营养科指导膳食中心治疗饮食和匀浆膳食业务工作。
对治疗饮食、匀浆膳质量负有督促之责。
仅此而已。
编辑：
请您向基层营养师推荐三本书？
李主任：
个人认为蒋朱明主编的《临床肠内肠外营养》、吴肇汉主编的《实用临床营养治疗学》、陈强谱主编的《临床肠内营养》这三本书籍对基层医院营养治疗有一定的帮助，可供参考。
但是要注意的是，每个医院管理和运作模式、医护人员营养治疗观念等方面的具体情况不同，应区别对待，生搬硬套其结果只能是适得其反。
编辑：
谈谈您对科室及个人前景的展望？
李主任：
比如，建立住院病人营养不良风险筛查体系（目前在重症监护室已开展此项工作）；实现营养治疗专科专治；加强对TPN统一配制的管理，规范TPN治疗行为；制定出各种常见疾病的营养诊疗常规；建立医院NST（营养支持治疗小组）；做到肠外营养与肠内营养统一配制、统一收费；实现科室人员扩编，达到卫生部规定营养人员与病床之比为1：
100~150；开展社区营养服务、家庭肠内与肠外营养，等等。
在个人方面，则尽可能多地参加一些高水平的学习班或研讨会，也可以是以进修的方式汲取临床营养最新理论和诊疗技术。
如有可能，希望能够参加今年底在北京举行的由中华医学会举办的“中华医学会肠内肠外营养学分会成立”大会。
肠内与肠外营养概述
张瑞芬
（广东省农科院生物技术研究所广州510640）
临床营养是适应现代治疗学的需要而产生的一门新兴科学，包括肠内营养（enteralnutrition，EN）和肠外营养（parenteralnutrition，PN）。
在许多疾病的治疗过程中，营养支持已不仅仅是一种辅助治疗手段，而是主要或次要的治疗手段。
正确、合理的运用营养支持已成为广大医护人员需要掌握的一项重要的临床技能。
本文将对照肠内和肠外营养对营养支持的概况做一简要综述。
临床上首次真正意义上的PN是美国外科医生Dudrick和Wilmore在一例短肠综合征的婴儿身上应用静脉高营养。
PN在为危重患者和胃肠功能不全的患者提供有效的营养支持，改善围手术期患者的营养，提高手术成功率等方面都起着积极的作用，拯救了无数病人。
因而在上世纪六、七十年代医学界掀起了一股研究和应用PN的热潮。
但是通过多年的应用，其缺点也逐渐暴露出来：
人们发现长期应用PN会引起肠粘膜萎缩；因肠道细菌易位从而使感染并发症的发生率增加；PN病人多有不同程度的胆汁淤积……。
这使得人们对PN的有效性产生了怀疑，开始把关注的目光投向EN。
EN是经口摄入，或经鼻胃管，鼻肠管或胃、空肠造瘘管输入营养物质，以提供必需的营养素来满足病人的代谢需要。
由于它提供营养物质的途径是通过胃肠道，与PN相比更符合生理；输入肠道内的营养物质还可以直接为肠粘膜供给营养，避免了粘膜萎缩和细菌易位，有研究发现肠道粘膜的营养30％来自于肠系膜动脉血供，70％来自于腔内营养物质[1]；此外在制剂的制备，营养成分以及操作等方面均有PN无法比拟的优点具体参见表1
表1EN与PN的比较
EN
PN
价格
较低廉
昂贵
营养成分
较全面，谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸、膳食纤维、中长链脂肪酸等物质均可方便地加入
所有营养物质均需进入血液循环,受技术条件的限制,有些营养物质目前尚不能添加至PN中，只是含有一些维持生命所必需的几种营养素
作者简介：
张瑞芬（1976~），女，山东滨州人，医学营养学硕士，毕业于中山大学医学营养系，现从事临床营养研发工作。
配制和应用过程中对无菌的要求
不如PN严格
严格无菌
操作
简单
复杂
输入途径
经肠道提供，较符合生理
直接从血液输入不经过肝脏代谢
对肠粘膜直接营养作用
有
无，易发生粘膜萎缩
肠道细菌易位
较少发生
易发生
并发症
少
多见，且较严重
由于具有这些优势，EN在营养支持中所占的比重正逐渐增大，据2000年资料统计，在美国使用EN和PN的病人数为10：
1，欧洲为4：
1，而我国则为1：
20[2]，这说明EN的优点还没有被我国的医护人员充分认识。
尽管EN存在许多的优势，但因PN不经胃肠道直接进入循环，是那些因解剖结构或功能上的原因而不能应用胃肠道的病人唯一的供给营养途径[3]。
因此EN和PN的使用并不是完全对立的，相互取代的关系，而是相互补充的。
只有充分了解其各自的适应证，禁忌证，以及可能带来的主要并发症，才能够权衡利弊，更加合理的使用营养支持。
表2中列出了EN和PN的适应证，禁忌证以及主要并发症，仅供参考。
表2：
EN与PN的适应证、禁忌证及主要并发症
EN
PN
适应证
应用
指征
胃肠道有功能，不能经口摄入足量食物或能通过喂养管维持者
胃肠道功能障碍，不能耐受EN或EN不能提供足够营养者
适用
疾病
吞咽和咀嚼困难者
意识障碍或昏迷
消化道瘘
短肠综合征
炎症性肠病
急性胰腺炎
高代谢状态：
如严重感染、手术、创伤、烧伤等
围手术期应用预防和纠正营养不良
消化道梗阻
消化道瘘
短肠综合征
炎症性肠病
重症急性胰腺炎
高分解代谢状态：
大手术、严重感染、创伤、大面积烧伤等
大手术围手术期的营养
禁忌证
麻痹性和机械性肠梗阻
消化道活动性出血
休克
病人消化道功能正常，且能充分利用
预计需要PN的时间少于5天
原发病需急诊手术，无需强求术前PN支持
预计发生PN支持的并发症的危险性大于其可能带来的好处时[4]
并发症[5]
机械
性
喂养管放置不当
导管尖端位置不当
动脉撕裂
气胸，血胸，纵隔血肿，皮下血肿，胸腔积液，空气栓塞，上下腔静脉栓塞
血栓性静脉炎
导管栓塞
感染
性
肺吸入管饲内容物
导管感染
代谢
性
高/低甘油三酯血症
电解质紊乱
营养液超负荷
高脂血症
同左
其它
腹泻
恶心、呕吐
胃排空延迟
腹胀
肝功能异常
肠粘膜萎缩
肠道屏障功能丧失
从表中可以看出许多疾病既是EN也是PN的适应证，但是这并不意味着可以给患者随意选用一种营养支持途径。
虽然是同一疾病，但因其发生的严重程度不同或处于疾病发展过程中的不同阶段，采取的营养供给方式也应有所不同。
从下述短肠综合征和急性胰腺炎病人的营养支持原则足以说明这一点。
1：
短肠综合征：
在短肠急性期,肠道还不能适应肠粘膜吸收面积的骤然减少,由于肠道过短,通过速度加快,病人可以出现严重腹泻,使营养状况迅速恶化,容易出现水电解质紊乱、感染和血糖波动。
此时应完全禁食,采用中心静脉导管输液,并进行肠外营养支持。
当病人进入代偿期时,肠道逐渐适应肠粘膜吸收面积明显减少所带来的变化,腹泻量明显减少,饮食量可以逐渐增加,营养与液体量不足的部分仍需从肠外途径补充,但营养物质由肠外供给逐渐改为从肠内途径供给。
到了恢复期,部分病人能从肠道获得足够的营养,不再需要PN，但是,许多病人不能依靠普通饮食满足营养需
求,因此在口服普通饮食的同时仍需添加肠内营养,只有那些不能耐受普通饮食和肠内营养的病人才不得不依赖PN维持生命。
2：
急性重症胰腺炎：
提倡采用阶段性营养支持策略，在急性反应期，患者往往存在严重代谢紊乱，营养支持的目的主要是纠正代谢紊乱，营养途径以PN为主，待发病一周后，随胃肠功能的逐步恢复，开始施用EN；进入感染期后，突出的特点是高分解，高代谢，持续的负氮平衡，应尽可能用EN为患者提供营养；当病人进入康复期时，除了有肠瘘存在无法应用EN的情况外，要以EN为主要途径为病人增加营养摄入，促进机体的恢复。
综上所述，在营养支持途径的选择上应遵循能用肠内营养尽量用肠内营养的原则，在胃肠道功能有严重障碍的病人，PN仍然是营养支持的首要途径，它将与EN并存，以达到互补的作用，而此时EN所提供的药理作用和保护粘膜的治疗作用可能大于其营养支持作用。
正如姜海平所总结的：
全肠内营养是营养支持的最佳模式，全肠外营养是不得已模式，而肠内营养加肠外营养是妥协模式[6]。
参考文献
（1）BergelMM,CholeroRU,PannaterA,etal.A10-yearsurveyofnutritionansupportinasurgicalICU:
1986～1995.Nutrition,1997,13（10）:
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（2）王磊，谭毓铨.临床营养支持发展的现状与展望.吉林医学，2003，24
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（4）王跃欣，谭文科，石晓明等。
临床营养的应用准则。
河北中西医结合杂质，1998，7（12）：
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（5）FinckC.Enteralversusparenteral
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