临床合理用药系列讲座1.doc
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临床合理用药系列讲座
(1)
【编者按】 为进一步推动军队各级各类医疗机构临床合理用药工作,本刊特邀请解放军305医院主
任药师贡联兵等专家,开展临床合理用药系列讲座。
这些讲座,以临床用药指南和作者多年用药经验为依
据,针对临床用药中容易忽视的问题、混淆的概念、发生的错误,结合当前国内外药物研究与临床应用新进
展,深入浅出地予以介绍,以飨读者。
抗高血压药物临床合理应用
100017 北京 解放军305医院 贡联兵
关键词:
临床合理用药;高血压病 中国图书分类号:
R972+14
高血压病是以血压升高为主要临床表现的综合
征。
一旦发病,一般须终生服药。
因此,根据高血压病
患者的个体情况,合理选择合适的药物非常重要。
1 药物研究进展
111 利尿药 是使用最早、最常用的降压药物,降压
作用显著。
对老年人收缩期高血压和肥胖的高血压病
患者降压尤为适用,但不适宜痛风、高脂血症及糖尿病
患者。
与其他抗高血压药物合用能增加降压效果。
按
照其降压作用的强弱,分为高效、中效和低效,常用高
效代表药为呋塞米,中效为氢氯噻嗪,低效为螺内酯和
氨苯喋啶。
噻嗪类利尿药长期应用易引起低血钾和高
尿酸。
112 β受体阻断药 既能降低血压,又能减慢心率,应
用很广泛。
常用的β受体阻断药有阿替洛尔(氨酰心
安)、美托洛尔(倍他乐克、美多心安)、比索洛尔(康忻、
博苏)。
适用于年轻人和心率偏快的高血压病患者,对
合并冠心病的高血压病患者尤为适合,但对心率慢、心
脏传导阻滞和有哮喘的高血压病患者禁用。
113 钙拮抗药 其特点是在降压的同时不减少重要
器官的血液供应,对血脂、血糖代谢没有影响,适用于
原发性轻中度高血压尤其是老年高血压病、合并冠心
病、周围血管病等患者。
按照其作用时间长短分为短
效、中效、长效。
短效的有硝苯地平(心痛定),中效有
尼群地平,长效有氨氯地平(络活喜)、拉西地平(乐西
平)。
通过工艺改进制成的缓释和控释片可使短效的
药物具有长效作用,如硝苯地平控释片(拜新同)。
常
见的不良反应有面红、头痛、心跳加快、脚踝水肿,短效
药的不良反应更为显著。
114 血管紧张素转换酶抑制药 是一类安全有效的
降压药,种类最多,适应证最广,对血脂和血糖的代谢
没有影响,对肾脏有保护作用,是高血压合并心力衰竭
和糖尿病理想的首选药物。
肾功能不全的患者也能应
用,只是应从小剂量开始,但严重的肾衰竭和患有双侧
肾动脉狭窄的患者及孕妇禁用。
常用的血管紧张素转
换酶抑制药(ACEI)分为短效、中效和长效,短效的有卡
托普利(开博通),中效有马来酸依那普利(悦宁定、依
苏等),长效有培哚普利(雅施达)、福辛普利钠(蒙诺)、
盐酸贝那普利(洛丁新)、咪达普利(达爽)等。
常见的
不良反应为咽痒干咳,发生率约10%,因而影响了该类
药物的广泛应用。
115 α肾上腺素受体阻断药 这类药对妊娠、肾功能
不全、合并糖尿病、呼吸道疾病及前列腺肥大的高血压
病患者尤为适用。
主要有哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪
等。
常见的不良反应,一是直立性低血压,尤其老年人
更易发生;二是单独服用易致水钠潴留而降低疗效,因
此在临床上较少单独使用。
116 血管紧张素Ⅱ受体阻断药 是在ACEI的基础上
开发成功的一类最新的降压药,不会引起咽痒干咳的
不良反应,被认为是不良反应最少的降压药。
作为血
管紧张素Ⅱ受体阻断药(ARB),最早应用的是氯沙坦钾
(科素亚),以后开发的有缬沙坦(代文)、依贝沙坦等。
ARB适用于必须应用ACEI但不能耐受咳嗽的患者。
其不良反应有血钾升高、血管性水肿。
除了上述6类外,近年刚刚问世或正在研制一些
新的降压药物,如咪唑啉受体激动药、肾素抑制药、内
皮素受体阻断药、T2型钙通道阻滞药、神经肽Y抑制
药、52羟色胺受体阻断药、K+通道开放药、心钠素、内酞
人民军医2008年第51卷第7期(总第584期)·564·
.1994-2008ChinaAcademicJournalElectronicPublishingHouse.Allrightsreserved.
酶抑制药、降钙素基因相关肽等。
2 临床合理应用
211 药物选择
21111 老年高血压病 老年高血压病患者均可选用利
尿药、钙拮抗药、β受体阻断药、ACEI等抗高血压治疗,
比如硝苯地平或尼群地平,这些药都有效且不昂贵。
21112 妊娠高血压 应选择减少母亲危险和保证胎
儿安全的有效药物。
如阿替洛尔,100mg,每天1次;
但长期使用有引起胎儿生长迟缓的可能。
伊拉地平
215mg,每天2次;注意钙拮抗药不能与硫酸镁合用。
ACEI和ARB可能引起胎儿生长迟缓,羊水过少,或新
生儿肾衰竭,亦可能引起胎儿畸形。
利尿药可进一步
减少血容量,使胎儿缺氧加重,除非孕妇存在少尿情
况,否则不宜使用。
21113 高血压合并心力衰竭 长期的高血压,特别是
收缩期高血压和合并冠心病的患者,易发生心力衰竭。
ACEI和β受体阻断药能降低慢性心力衰竭的病死率
和心血管事件发生率,如果没有禁忌证,都应该积极使
用。
β受体阻断药可选择美托洛尔、比索洛尔或卡维地
洛。
重度心功能不全服用ACEI的患者,加用醛固酮
拮抗药可进一步改善预后;不能耐受ACEI的患者可
换用ARB。
钙拮抗药对心力衰竭患者无益,如必须使
用应选用长效制剂。
21114 高血压合并糖尿病 首先考虑使用ACEI或
ARB,二者皆为治疗糖尿病高血压的一线药物。
当单一
药物有效时,可优先选用ACEI,需要联合用药时,也应以
其中一种为基础。
如果患者不能耐受,二者可以互换。
ACEI和ARB对肾脏有独特保护作用,且对代谢有益,
即便出现微量清蛋白尿,也可应用ACEI或ARB。
ACEI
被证明能延缓1型糖尿病肾脏并发症的进展,ARB和
ACEI均能延缓2型糖尿病发生大量清蛋白尿。
合并大
量清蛋白尿或肾功能不全的2型糖尿病患者,推荐ARB
作为降血压首选。
使用ARB或ACEI的患者,应当定期
检查血钾和肾功能。
利尿药和β受体阻断药能够延缓1
型糖尿病患者的肾病进展,故也可作为这类患者的治疗
药物,但一般不作为单药治疗首选。
利尿药和β受体阻
断药宜小剂量使用,比如氢氯噻嗪每天不超过1215~
2510mg,以避免对血脂和血糖的不利影响;对糖尿病合
并高尿酸血症或痛风的患者,慎用利尿药;对于反复低血
糖发作的1型糖尿病患者,慎用β受体阻断药,以免其掩
盖低血糖症状,除非血压控制不佳,或有前列腺肥大,一
般不使用β受体阻断药。
21115 肾性高血压 一般需用1种甚至3种药物方能
使血压控制达标。
首选ACEI或ARB,常与钙拮抗药、
小剂量利尿药、β受体阻断药联合应用。
当血肌酐>
17618μmol/L时,推荐用襻利尿药。
应逐渐增加用药
品种和剂量,避免血压下降过快,同时注意观察在血压
下降时肾功能的变化。
21116 高血压危象 高血压危象包括高血压急症和高
血压亚急症。
高血压急症的特点是血压严重升高(180/
120mmHg以上),并伴有进行性靶器官功能不全的表
现,须立即进行降压治疗。
高血压亚急症是血压严重升
高,但不伴有靶器官损害。
高血压急症患者应进入监护
室,持续监测血压和尽快静脉应用降压药,1h内使平均
动脉血压迅速下降,但不得超过25%,在以后2~6h血
压降至160/100~110mmHg。
如果血压水平可耐受和
临床情况稳定,在以后24~48h逐步将血压降到正常水
平。
有些高血压急症患者用口服短效降压药可能有益,
如卡托普利、拉贝洛尔、可乐定。
急症常用降压药有硝普
钠(静脉用)、尼卡地平、乌拉地尔、二氮嗪、肼苯达嗪、拉
贝洛尔、艾司洛尔、酚妥拉明等。
212 用药原则
21211 从小剂量开始 应用任何一种药物时均应从
最低剂量开始,以后根据疗效和患者耐受情况酌情增
加剂量。
如第1种药物无效,血压未能达到目标,联合
用药优于大剂量单药,故通常是加用小剂量的第2种
抗高血压药,而不是加大第1种药物的剂量。
21212 联合用药 对于合并严重心血管糖尿病、肾病
患者,在单一药物治疗难使血压达标情况下,联合治疗
应作为首选。
目前联合用药最佳组合有利尿药和β受
体阻断药、利尿药和ACEI或ARB、钙拮抗药和β受体
阻断药、钙拮抗药和ACEI或ARB,钙拮抗药和利尿
药;必要时也可用其他组合,包括中枢作用药,如β2受
体激动药、咪唑啉受体激动药,以及ACEI与ARB。
21213 制剂选择
(1)尽量选用每天服1次即可达到
24h平稳降压的长效药,以提高患者的依从性,更平稳
地控制血压、保护靶器官,减少心血管病事件的危险,
如培哚普利、福辛普利钠、盐酸贝那普利、咪达普利等。
(2)选择固定的复方药,如以利舍平、硫酸双肼屈嗪、氢
氯噻嗪为主要成分的复方利舍平氨苯喋啶片(北京降
压0号),因其效果肯定、服用方便、价格低廉而得到广
泛应用。
还有氯沙坦钾、氢氯噻嗪,以及厄贝沙坦、氢
氯噻嗪等固定复方制剂,既有降压的协同作用,又使不
良反应最小化。
(编校:
杨永岐 收稿:
2008202210)
·664·人民军医2008年第51卷第7期(总第584期)
.1994-2008ChinaAcademicJournalElectronicPublishingHouse.Allrightsreserved.