抑郁症诊断标准及治疗方法.doc

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抑郁症诊断标准及治疗方法。

以下描述了三种不同形式的抑郁发作[轻度（F32.0）、中度（F32.l）、重度（F32.2）和（F32.3）]。

各种形式的典型发作中，病人通常有心境低落、兴趣和愉快感丧失，导致劳累感增加和活动减少的精力降低。

也很常见的症状还有稍作事情即觉明显的倦怠。

其他常见症状是：

　　（a）集中注意和注意的能力降低；

　　（b）自我评价和自信降低；

　　（C）自罪观念和无价值感（即使在轻度发作中也有）；

　　（d）认为前途暗淡悲观；

　　（e）自伤或自杀的观念或行为；

　　（f）睡眠障碍；

　　（g）食欲下降。

　　低落的心境几乎每天一样，且一般不随环境而改变，但在一天内可显示出特征性的昼夜差异。

与躁狂一样，临床表现可有明显的个体差异；青少年病人中，非典型的表现尤为常见。

某些病例中，焦虑、痛苦和运动性激越有时比抑郁更为突出。

此外，心境分改变也可能被易激惹、过度饮酒、戏剧性行为、原有恐怖或强迫症状恶化等附加特征或疑病性先占观念所掩盖。

对于三种不同严重程度抑郁的诊断均要求至少持续两周，但如果症状格外严重或起病急骤，时间标准适当缩短也是有道理的。

　　以上某些症状可以提出来构成被广泛认为具有特殊临床意义的特征性表现。

这些“躯体”症状最典型的例子是：

对通常能享受乐趣的活动丧失兴趣和愉快感；对通常令人愉快的环境缺乏情感反应；早上较平时早醒2小时或更多；早晨抑郁加重；客观证据表明肯定有精神运动性迟滞或激越（为他人提及或报告）；食欲明显下降；体重降低（通常定义为过去1个月里失去体重的5%或更多）；性欲明显降低。

一般只有肯定存在4条上述症状时，才被视为有躯体综合征。

下面还要详细描述的轻度（F32.0）、中度（F32.1）、和重度（F32.2和F32.3）抑郁发作几个类别都仅用于单次（首次）抑郁发作，若再具有抑郁发作，则应归于复发性抑郁障碍（F33.-）的亚型中。

　　标出不同的严重程度旨在包括不同类型精神科实践中所遇到的各种临床状态。

轻度抑郁发作患者多见于初级保健机构和普通医疗机构，而精神科住院部主要处理重度抑郁患者。

　　与心境〔情感〕障碍伴随的自杀行为最常见的是服用处方药自行导致中毒，对此应采用ICD-10第XX章（X60-X84）的补充编码加以记录。

这些编码不涉及自杀未遂与“准自杀”的区别，因为以上两种情况都属于自伤这一总类。

　　轻度、中度、重度抑郁之间的区分有赖于复杂的临床判断，包括症状的数量、类型、以及严重度。

日常工作和社交活动的表现通常是帮助了解严重程度的有用指标；但是，个人的、社会的、文化的影响使症状的严重程度与社会功能之间并不呈现平行关系，这种影响很常见也很有力，因而将社会功能表现纳入严重程度的基本标准并非明智之举。

　　存在痴呆（F00-F03）或精神发育迟滞（F70-F79）并不排斥可治性抑郁发作的诊断。

但由于交流的困难，诊断较平时在更大程度上依赖于

　　客观可观察到的躯体症状，如：

精神运动性迟滞，食欲及体重下降、睡眠障碍。

　　包含：

抑郁性反应的单次发作；重症抑郁（不伴精神病性症状）；心因性抑郁或反应性抑郁（F32.0，F32.1，或F32.2）

　　F32.0轻度抑郁发作

　　诊断要点

　　心境低落、兴趣与愉快感丧失、易疲劳这几条通常视为最典型的抑郁症状。

要作出确定的诊断，应至少存在上述症状中的两条，再加上至少两条97页所描述的症状。

所有症状都不应达到重度。

整个发作持续至少2周。

　　轻度抑郁发作的患者通常为症状困扰，继续进行日常的工作和社交活动有一定困难，但病人的社会功能大概不会不起作用。

　　第五位数码用以标明躯体症状的有无：

　　F32.00不伴躯体症状

　　符合轻度抑郁发作的标准，极少或不存在躯体症状。

　　F32.01伴躯体症状

　　符合轻度抑郁发作的标准，并伴四条或更多躯体症状（只存在两条或三条躯体症状，但极为严重，采用本类也是合理的）。

　　F32.1中度抑郁发作

　　诊断要点

　　应至少存在轻度抑郁发作中给出三条典型抑郁症状中的两条，再加上至少三条（最好四条）其它症状。

其中某几条症状较为显著；但如果存在的症状特别广泛，这一点也不是必需的。

整个发作至少持续2周。

　　通常，中度抑郁患者继续进行工作，社交或家务活动有相当困难。

　　第五位数码用以标明躯体症状的有无：

　　F32.10不伴躯体症状

　　符合中度抑郁发作的标准，不存在或极少存在躯体症状。

　　F32.11伴躯体症状

　　符合中度抑郁发作的标准，存在四条或更多躯体症状（若仅有两条或三条躯体症状，但极为严重，归于本类也是合理的）。

　　F32.2重度抑郁发作，不伴精神病性症状

　　重度的抑郁发作患者常表现出明显的痛苦或激越。

如迟滞为突出特征时，上述表现可不明显。

自尊丧失、无用感、自罪感可以很突出。

在极严重的病例，自杀是显而易见的危险。

这里假定重度抑郁发作中几乎总是存在躯体症状。

　　诊断要点

　　轻度和中度抑郁发作（F32.0，F32.1）中提出的所有三条典型症状都应存在，并加上至少四条其它症状，其中某些症状应达到严重的程度。

但是，如激越和迟滞这类主要症状十分明显时，病人可能不愿或不能描述许多其它症状。

在这种情况下，从总体上评定为重度发作也是适宜的。

抑郁发作一般应持续两周，但在症状极为严重或起病非常急骤时，依据不足两周的病程作出这一诊断也是合理的。

　　重度抑郁的患者，除了在极有限的范围内，几乎不可能继续进行社交、工作或家务活动。

　　本类别仅用于不伴精神病性症状的单次重度抑郁发作；再有发作时，应采用复发性抑郁障碍（F33.一）的亚类。

　　包含：

单次发作的激越性抑郁

　　不伴精神病性症状的忧郁或生命性抑郁

　　DSM-IV（美国标准）

　　抑郁发作

　　患者心境低落，与所处的境遇不相称，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵状态。

严重者可出现妄想、幻觉等精神病性症状，某些病例中焦虑与运动性激越比抑郁更为显著。

　　【抑郁发作诊断标准】

　　一、症状标准，以心境低落为主要特征且持续至少二周，在此期间至少有下述症状中的四项：

　　1.对日常活动丧失兴趣，无愉快感；

　　2.精力明显减退，无原因的持续疲乏感；

　　3.精神运动性迟滞或激越；

　　4.自我评价过低，或自责，或有内疚感，可达妄想程度；

　　5.联想困难，或自觉思考能力显著下降；

　　6.反复出现想死的念头，或有自杀行为；

　　7.失眠，或早醒，或睡眠过多；

　　8.食欲不振，或体重明显减轻；

　　9.性欲明显减退。

　　二、严重程度标准，精神障碍至少造成下述情况之一：

　　1.社会功能受损；

　　2.给本人造成痛苦或不良后果。

　　六、排除标准：

与躁狂发作所列内容相同。

　　【环性心境障碍诊断标准】

　　一、至少两年时间内出现心境的多次反复高涨与低落，其心境改变程度达不到躁狂发作或抑郁发作的症状标准。

　　二、两年之内有心境正常的间歇期，间歇期可长达数月。

　　三、心境变化不是由于躯体疾病（如甲状腺机能亢进症）和精神活性物质（如酒类或药物依赖）的直接后果所致，亦非精神分裂症及其他精神病性障碍的附加症状。

　　四、从未出现过符合诊断标准的躁狂发作或抑郁发作，一旦出现之后，即应诊断为其他类型的情感性精神障碍。

　　CCMD-3中国精神疾病诊断标准&...

　　抑郁发作

　　诊断标准：

抑郁发作以心境低落为主，与其处境不相称，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵。

严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。

某些病例的焦虑与运动性激越很显著。

　　【症状标准】以心境低落为主，并至少有下列4项：

（1）兴趣丧失、无愉快感；

（2）精力减退或疲乏感；

　　（3）精神运动性迟滞或激越；

　　（4）自我评价过低、自责，或有内疚感；

　　（5）联想困难或自觉思考能力下降；

　　（6）反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；

　　（7）睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；

　　（8）食欲降低或体重明显减轻；

　　（9）性欲减退。

　　【严重标准】社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果。

　　【病程标准】

（1）符合症状标准和严重标准至少已持续2周。

（2）可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断。

若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作标准至少2周。

　　【排除标准】排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。

　　【说明】本抑郁发作标准仅适用于单次发作的诊断。

　　ICD编码：

F32

　　编码：

33.2恶劣心境

　　分类：

（3）心境障碍（情感性精神障碍）

　　（33）持续性心境障碍

　　诊断标准：

【症状标准】持续存在心境低落，但不符合任何一型抑郁的症状标准，同时无躁狂症状。

　　【严重标准】社会功能受损较轻，自知力完整或较完整。

　　【病程标准】符合症状标准和严重标准至少已2年，在这2年中，很少有持续2个月的心境正常间歇期。

　　【排除标准】

（1）心境变化并非躯体病（如甲状腺机能亢进症），或精神活性物质导致的直接后果，也非分裂症及其他精神病性障碍的附加症状；

（2）排除各型抑郁（包括慢性抑郁或环性情感障碍），一旦符合相应的其他类型情感障碍标准，则应作出相应的其他类型诊断；

　　（3）排除抑郁性人格障碍。

　　抑郁症治疗方法

　　许多种心理治疗都能够有效地治疗抑郁症。

心理治疗能够帮助病人分析他们的问题的来源，教会他们如果去应付生活中的各种诱发抑郁症的事件，教会他们如何通过自己的行动增加强化生活满意度，减少导致抑郁的行为。

有两种心理治疗-认知治疗（由贝克首创）和人际治疗-被发现对抑郁症有良好的疗效。

在认知治疗中，医生帮助病人改变导致抑郁的行为和思维方法。

在人际治疗中，医生帮助病人改变人际交往中导致抑郁的行为方式。

　　治疗抑郁症的自我及时强化法：

　　对忧郁症的治疗，有药物治疗，有心理治疗，而心理治疗是最重要的。

心理治疗的有效方法之一是“自我及时强化法”。

这种心理治疗方法是在吸取东西方的心理咨询的理论和在长期实践的基础上产生的。

其理论基础是：

有些人之所以患了忧郁症，主要是他们本人对自己的消极情绪和行为不断强化的结果，如果反其道而行之，不断地及时地强化自己的积极情绪和行为，忧郁的成分就会越来越少，最后消失。

　　“自我及时强化法”的具体实施如下：

　　第一、坚持正常活动。

　　有的患者本来可以正常上班、可以正常做家务，却不去上班、甚至连家务都不做。

这是很有害的。

越这样越感到自己没用。

实际上患者有能力完成工作任务，有能力搞好家务。

只要该干的坚持干，自己的情绪就不会日益低落。

第二、定计划留有余地。

　　每天晚上睡觉以前，考虑明天干什么。

计划不能定的太高，也不要太低，充分留有余地。

这样每天都可以顺利完成计划。

这就是人们通常所说的“跳一跳就可以摘下果实来”。

　　第三、及时肯定自己。

　　每天晚上睡觉以前，要充分肯定自己这即将过去的一天的成绩和进步，不讲消极的东西。

能写日记最好，把好的体验、进步、成绩记到日记上。

天天都这样记日记，觉得生活会越来越有意思。

　　第四、不向亲友谈消极的东西，亲友也不听患者的消极的言谈。

这并不是不同情患者，主要的是亲友听患者谈消极的东西，会强化他们好谈消极的东西。

　　俗话说“心病还须心药医”，绝大多数的抑郁症病人病前有一定的诱因（如挫折、遭受不幸等），同时在出现情绪抑郁、低落过程中产生悲观。

失望和孤独、无助感。

这些情况，一般来说可以用心理治疗——即所谓的“心药”来处理。

因为根据国外近20年来的临床研究发现，相当一部分的抑郁症病人经过心理治疗或多种治疗方法（合并药物）的处理或帮助可以得到治愈或缓解。

如美国曾作过一项大样本的随访研究，发现人际心理治疗和认知行为治疗对抑郁症门诊病人的疗效与三环类抗抑郁药（丙味酸）相似，有效率为60%-80%。

　　心理治疗对抑郁症病人来说是比较合适的，首先，因为它不会产生像药物治疗和电休克治疗所致的生理副反应，因此对那些药物副反应明显或害怕微电休克治疗的病人来说比较适用。

第二，临床上约有10%-30%的难治性病人，即对药物没有疗效的抑郁症可以合并心理治疗以取得效果。

第三。

药物可以治疗抑郁症状，但停药后相当一部分病人仍会复发或在今后的生活中遇到挫折又会出现抑郁，而心理治疗可以教会病人如何去面对和适应挫折，调节自己的心理平衡，即所谓的“吃一堑，长一智”，提高病人的心理和社会适应技能。

另外，临市上药物和电休克的治疗效果在4～6周内便出现，而心理治疗的效果则是在6～8周后出现，即它的疗效出现时间较慢，但疗效较稳定。

不要因为2～4周未见疗效而放弃心理治疗。

　　根据不同的抑郁表现和临床医生的擅长，可以选用不同的心理治疗方法。

这就像溃疡病的治疗，可以用西药，也可以用中药或外科手术治疗一样。

如果病人一直是郁郁寡欢、悲悲切切，像《红楼梦》中所述的林黛玉式的抑郁性性格的话，可以采用支持、安慰或心理动力学的治疗，着重消除自卑心理。

提高自信。

如果病人表现为不善交际，与领导和同事关系相处不好，孤僻、退缩和与社会隔离，可以采用社交技巧训练、人际关系指导，帮助其学会如何与人交谈和交往，同时认识到人是社会性的，不可能孤立于社会而生活，每日要与人打交道，从而提高病人的社会适应性和交往能力。

如果病人因为婚姻矛盾、家庭破裂等出现的抑郁、悲观和绝望，可以考虑采取夫妻指导、家庭关系咨询协调，以及性心理等方面的心理治疗，解决处理婚姻和家庭问题，从而缓解抑郁症状。

　　当然，心理治疗也不是万能的，对一些严重的抑郁症病人来说，当先是药物治疗或电休克治疗，然后再考虑合并使用心理治疗的方法。

另外，需要注意的是，心理治疗并不排斥其他治疗方法的应用，尤其是药物治疗，倘若与药物治疗合用，对抑郁病人往往会起到事半功倍的叠加效用。