度德中医疗交流项目赴德国培训申请表.doc

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编号：

2011年度德中医疗交流项目赴德国培训申请表

个人基本信息

一寸免冠正面彩色近照

姓名

性别

民族

政治

面貌

出生年月

出生地点

身份

证号

职务

/级别

专业技术职称

参加工作

时间

掌握何种外语

外语水平

最高学历

最高学位

毕业院校

专业

申请培训医院

　／

申请培训专业

工作单位

单位联系地址

本人联系电话

传真

单位人事部门联系人

联系电话/

传真

经费供养情况（请选择）

省财政全额/省财政差额/市财政全额/市财政差额/其他

编制

（请选择）

机关编制/全额拨款事业编制/差额拨款事业编制/

其他

配偶姓名

身份证号码

工作单位

职务/职称

配偶现定居地

小孩现定居地

教育经历（从高中毕业以后填起）

起止时间

学校名称

专业

获何种学历证书

工作经历

起止时间

工作单位

职务

工作职责

境外学习或工作经历

起止时间

学校或工作单位名称

专业/职务

获何种证书/工作职责

奖惩情况（何时、何地、因何、受何级的奖励或者处分）

申请人对出国培训学习计划及回国后工作打算：

申请人保证：

本人承诺以上内容真实有效，如有机会参加德中医疗交流项目赴德培训，本人保证遵守各项规定，签订协议，履行有关义务，努力学习，严格按照协议确定的计划按期回国服务。

申请人签字：

日期：

所在单位推荐意见：

（公章）

单位负责人签字：

年月日

上级主管部门意见：

（公章）

单位负责人签字：

年月日

省卫生厅意见

（公章）

单位负责人签字：

年月日

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