企业返工员工登记表(一人一表)文档格式.docx

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姓名

身份证号

手机号码

健康状况

返甬前出发地（含途径地）

□湖北；

□省内温州、台州；

□本地；

□其他（具体填写_______________________________________）；

返甬交通方式

返程（或经停）坐交通工具

□飞机：

航班号（时间）_________________________________________________________

□火车：

车次（时间）____________________________________________________________________________

□自驾：

车牌号（时间）__________________________________________________________________________

□其他

是否近14天来自湖北、温州、台州（温岭、黄岩）疫情严重地区或有相关居住史、履行史、接触史

□是□否

与疫情较重地区人员接触情况

1.是否与湖北、温州、台州（温岭、黄岩）疫情较重地区人员有接触？

2.直系亲属是否到过湖北、温州、台州（温岭、黄岩）疫情较重地区？

直系亲属姓名

关系

员工签字___