高新区综合医疗机构年终考评方案doc 78页.docx

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高新区综合医疗机构年终考评方案（doc78页）

2012年度苏州高新区综合医疗机构年终考评方案

第一部分医院功能任务

科学规范的内部管理机制

评审标准

评价要点

分值

实际分

考核原因

备注

提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。

1.评审前三年平均住院天数、患者住院等候时间呈逐年降低趋势。

按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。

1.有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。

应急管理

评审标准

评价要点

分值

实际分

考核原因

备注

遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，主要承担本县域内突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。

1.各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容。

2.医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务。

3.根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救援。

4.根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控工作。

5.有完备的应急响应机制。

6.有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。

7.有参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的完整资料。

建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制。

建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。

1.有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。

2.有医院应指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。

3.有主管职能部门负责日常应急管理工作。

4.主管职能部门负责日常应急管理工作。

5.有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。

6.医院总值班有应急管理的明确职责和流程。

7.有应急队伍，人员构成合理，职责明确。

8.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

9.有信息报告和发布相关制度。

医院有明确的应对主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。

开展灾害易损性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。

1.组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点

2.有灾害易损性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管理的措施。

编制各类应急预案。

（★）

1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。

2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。

3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。

开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。

1.医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。

2.各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练。

3.开展各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练。

医院有停电事件的应急对策。

1.有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。

2.明确应急供电的范围、实施应急供电的演练，确保手术室、ICU等主要场所应急用电。

3.配备充分的应急设施，如各个病区都设置有应急用照明灯。

4.员工都应知晓停电时的对策程序。

5.供电部门24小时值班制，有完整的交接班记录。

合理进行应急物资和设备的储备。

制订应急物资和设备储备计划，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道。

1.有应急物资和设备的储备计划。

2.有应急物资和设备的管理制度、审批程序。

3.有必备物资储备目录，有应急物资和设备的使用登记。

第二部分医院服务

门诊流程管理

评审标准

评价要点

分值

实际分

考核原因

备注

有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。

1.有改善门诊服务、方便患者就医的具体措施。

2.有绩效考评和分配政策明示，相关医务人员知晓。

3.患者、医务人员对改善门诊服务、方便患者就医的满意程度的评价。

优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序。

1.门诊布局科学、合理，流程有序、连贯、便捷，门诊楼分层挂号收费，门诊标识要清楚，有导诊指示线路图。

2.有门诊管理制度并落实。

3.门诊要有导诊、分诊、护送服务、轮椅、单架车，显著位置设置电子屏、滚动显示字幕等各种便民措施。

4.有缩短患者等候时间的措施。

5.有急危重症患者优先处置的相关制度与程序。

6.有减少就医环节的信息支持系统，实行门诊分层挂号、或科室、诊室直接挂号、缴费或自助挂号、缴费等服务。

7.切实落实急危重症患者优先处置制度。

公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者。

提供咨询服务，帮助患者有效就诊。

公开出诊信息，保障医务人员按时出诊。

提供咨询服务，帮助患者有效就诊。

1.以多种方式向患者提供出诊信息，并及时更新。

2.医务人员按时出诊，特殊情况无法出诊应有替代方案并及时告知患者。

3.有咨询服务，帮助患者有效就诊。

4.医务人员完成本岗位诊疗工作后能主动指导患者进入下一诊疗环节。

5.门诊满意度调查表设专人统计其结果，每月公示并奖罚。

6.开展满意度调查等措施，不断完善门诊服务。

根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合。

1.有门诊流量实时监测措施。

2.有医疗资源调配方案。

3.有门诊与辅助科室之间的协调机制。

4.门诊满足患者就诊需要，无因医院原因出现退号现象。

5.普通医技检查能满足门诊需要，当日完成检查和报告。

有门诊突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。

1.有应急预案，包括建立组织、设备配置、人员技术培训、通讯保障、后勤保障等。

2.有确保应急预案及时启动、快速实施的程序与措施。

根据门诊就诊患者流量配套医疗资源。

有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策。

1.根据门诊就诊患者流量调配医疗资源的机制。

2.有改善门诊服务、方便患者就医的措施。

3.有措施使门诊资源利用率最大化。

急诊绿色通道管理

评审标准

评价要点

分值

实际分

考核原因

备注

合理配置急诊资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配置急救设备和药品，符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求。

急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的要求。

1.急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》和《医院感染管理办法》的相关要求。

2.主管职能部门熟悉急诊科建设基本要求。

3.急诊至少设内、外科专业，急门诊有条件的设妇、儿急门诊。

4.急诊科有单独的区域，辅助检查、药房等区域距离急诊科的半径较短，提高急诊服务效率。

急诊科应当配备足够数量，受过专门训练，掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能，具备独立工作能力的医护人员。

1.急诊科固定的急诊医师不少于在岗医师的50%，医师梯队结构合理。

2.急诊科主任由具备副主任医师及以上专业技术职务任职资格的医师担任。

3.急诊科固定的急诊护士不少于在岗护士的60%，护士梯队结构合理。

4.急诊科护士长由具备主管护师及以上任职资格和5年以上急诊临床护理工作经验的护士担任。

5.若设急诊监护室，则由专职医师与护士负责，单独排班、值班。

6.若设急诊病房，则由专职医师与护士负责，单独排班、值班。

7.主管的职能部门人员熟悉急诊科人员配备要求。

急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”。

1.急诊医护人员全部经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”，有考核记录。

2.对轮转的医师和护士有上岗前质量与安全工作培训与教育的记录。

急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持与负责，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力。

1.有统一规范的急诊（含抢救）服务流程。

2.有明确的各部门、各科室职责分工与服务时限要求。

3.急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责。

4.连贯不间断的急诊服务，至少做到：

（1）内科、外科专业能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。

（2）药学、医学影像（普通放射）、临床检验等部门能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。

急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持与负责，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力。

1.设有妇产科、儿科专业急诊工作，提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。

2.医学影像（CT、超声等）、输血部门能提供“24小时×7天”连贯不间断急诊服务。

3.医疗器械部门及保障部门能提供“24小时×7天”连贯不间断的心肺复苏等抢救设备，有后勤保障支持服务要求。

4.输血部门能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。

落实首诊负责制，与基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。

1.有首诊负责制度，医务人员能熟知并执行。

2.急诊患者、留观患者、抢救患者均有完整的符合规范的急诊病历，记录急诊救治的全过程。

3.有急诊病历质量评价的记录，评价结果纳入医师、护士个人的技能评价。

4.有急诊与基层医疗机构建立的急诊转接服务机制。

5.转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接，保障患者得到连贯抢救。

医院管理部门对急诊实施管理与协调。

1.重大突发事件医疗抢救由院级领导负责指挥协调。

2.有关职能部门职责明确，负责协调急诊科日常管理。

3.有紧急情况下各科室、部门的协调与协作流程。

4.相关管理人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

5.有重大突发事件医疗抢救记录。

6.有重大突发事件医疗抢救演练。

加强急诊检诊、分诊，急危重症患者与一般急诊患者分区救治，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。

加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。

1.有急诊检诊、分诊制度并落实。

2.根据病人病情评估结果进行分级，共分为四级：

（1）1级/A级：

濒危病人。

（2）2级/B级：

危重病人。

（3）3级/C级：

急症病人。

（4）4级/D级：

非急症病人。

3.检诊、分诊人员经过培训，掌握履职要求。

加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者

1.急危重症患者与一般急诊患者实施分区救治。

2.急危重症患者得到及时抢救，非急危重症患者得到妥善处置，有去向登记。

有急诊留观患者管理制度与流程，控制留观时间原则上不超过小时。

1.有急诊留观患者的管理制度与流程。

2.有对急诊留观时间原则上不超过72小时的要求。

建立急诊住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、农药中毒、急性心肌梗死、脑卒中、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。

实施急诊分区救治、有与医院功能任务相适应的急诊服务流程与规范，各科室职责明确。

1.明确界定急诊科、临床科室、各医技科室与药房等科室职责与配合的流程。

2.从功能结构上至少应分为救治急危重症患者与诊疗非急危重症患者“两区”。

对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。

（★）

1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。

2.急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。

3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。

4.有培训与教育，措施落实到位。

有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。

其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。

1.医院有急诊抢救和会诊的相关制度，有明确的会诊时限规定。

2.有病历可证实，需急诊会诊患者70%以上可在30分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊（抽查住院病历证实，下同）。

3.相关科室与人员均能知晓与遵循。

开展急救技术操作规程的全员培训,实行合格上岗制度。

医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种抢救技能，包括心肺复苏技能。

1.有各种抢救设备操作常规随设备存放，方便查询。

2.有急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训相关制度，并组织实施，对于培训不合格人员实行离岗培训。

3.急诊人员设备操作与技能考核合格率大于70%（一年内，下同）

4.经培训后，医护人员具备心肺复苏基础理论、基本知识和操作技能，正确使用急诊科内的各种抢救设备。

5.急诊主治医师具备独立抢救常见急危重症患者的能力，熟练掌握心肺复苏、气管插管、深静脉穿刺、动脉穿刺、电除颤、呼吸机使用和创伤急救等技能。

6.职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。

仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本标准。

1.仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本标准。

2.保障急救用的仪器设备及药品满足急救需要。

3.急救设备有专人保养维护。

4.急救药品有专人管理。

5.职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。

仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本标准。

1.急救设备完好率100%，处于应急备用状态，有应急调配机制。

医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种抢救技能，包括心肺复苏技能。

1.有各种抢救设备操作常规随设备存放，方便查询。

2.有急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训相关制度，并组织实施，对于培训不合格人员实行离岗培训。

3.急诊人员设备操作与技能考核合格率大于70%（一年内，下同）。

4.经培训后，医护人员具备心肺复苏基础理论、基本知识和操作技能，正确使用急诊科内的各种抢救设备。

5.急诊人员设备操作与技能考核合格率大于85%。

6.急诊主治医师具备独立抢救常见急危重症患者的能力，熟练掌握心肺复苏、气管插管、深静脉穿刺、动脉穿刺、电除颤、呼吸机使用和创伤急救等技能。

7.职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。

科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标来加强急诊质量全程监控管理与定期评价，促进持续改进。

1.有各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，保证医疗服务质量。

2.急诊科所有员工熟悉并遵守规章制度，履行岗位职责。

住院、转诊、转科服务流程管理

评审标准

评价要点

分值

实际分

考核原因

备注

完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。

1.执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程。

2.能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施。

3.有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原因和处理方案。

4.对转科病人必须有医生或护士护送并进行交接，并有记录。

有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程，危重患者应先抢救并及时办理入院手续。

1.有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程。

2.制度与流程规定危重患者应先行抢救。

3.制度与流程规定危重患者及时办理入院手续。

为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和帮助。

1.有为特殊患者（如残疾人、无近亲属陪护行动不便患者等）入院、出院提供多种服务的便民措施。

在国家基本医疗保障制度框架内，在主管部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度。

在国家基本医疗保障制度框架内，在职能部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度。

1.在职能部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度与流程。

2.获得双向转诊的患者例数，近三年呈上升势态。

加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。

1.转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意，做好相关准备，选择适宜时机。

2.经治医师应向患者或近亲属、授权委托人告知转诊、转科理由以及不适宜的转诊、转科可能导致的后果，获取患者或近亲属、授权委托人的知情同意。

3.有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性。

4.相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程。

加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。

1.有出院患者随访、预约管理相关制度并落实。

要有不同专业的健康教育处方，对出院病人随访（电话或信函）要有数量要求，并进行详细登记。

2.患者或近亲属、授权委托人能知晓和理解出院后医疗、护理和康复措施。

3.开展多种形式的随访，不断提高随访率。

就诊环境管理

评审标准

评价要点

分值

实际分

考核原因

备注

为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。

1.有咨询服务台，专人服务，相关人员应熟知各服务流程。

2.有医院就诊指南或医院建筑平面图，并有清晰、易懂的医院服务标识。

3.有说明患者权利的图文介绍资料。

4.有便民设施（如残疾人无障碍设施及辅助用轮椅、推车、饮水、电话、健康教育宣传以及为老年人、有困难的患者提供导医和帮助的服务）。

5.有通畅无障碍的救护车通道，适宜的供患者停放车辆的区域。

6.如有电梯应有服务管理人员。

7.医院工作人员佩戴标识规范，易于患者识别。

8.有卫生、清洁、无味、防滑的卫生间，包括专供残疾人使用的卫生设施。

9.实行“首问负责制”。

10.有预防意外事件的措施与警示标识。

急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。

1.有明显的识别与路径标识，尤其与急救相关的科室与路径。

2.标识用字规范、清楚、醒目，导向易懂。

3.有指定部门监管。

就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。

1.医院建筑布局符合患者就诊流程要求和医院感染管理需要。

2.门诊工作区满足患者就诊需要，有配备适宜座椅的等候休息区。

3.有候诊排队提示系统。

4.有整洁宁静的住院病房，实际占地面积满足住院诊疗要求。

5.有卫生洗浴设施，并配备应急呼叫及防滑扶手装置。

6.有安全、舒适的病房床单元设施和适宜危