工程勘察工程设计资质申请表填写版.docx
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工程勘察工程设计资质申请表填写版
工程勘察、工程设计资质申请表
申报企业：
美勘建筑股份XX公司（公章）
填报日期：
2014年10月1日
填表须知
一、《工程勘察、设计资质申请表》系申请工程勘察、工程设计[包括综合、行业、专业（含事务所）和专项工程设计]资质核定、升级、增项、延续等的专用表格。
二、本表要求用计算机打印，格式规，不得涂改。
三、申请企业在申请工程勘察、工程设计[包括综合、行业、专业（含事务所）和专项工程设计]资质时需提交本表，并须提交相应附件材料，所需提交材料容和份数按建设部有关文件规定办理。
为便于档案管理，申请单位所提交的申请表必须和标准申请表的规格一致，纸应为A4纸。
申请表应与附件材料分开，其他要求提交的材料统一收集在附件材料中。
附件材料要列出详细目录及页码围，以便于查询。
四、申请企业应按要求逐项填报有关容，需提交表中未列出的容时，可在附件材料中说明。
各页如纸不够，可加附页。
五、申请企业填报材料必须真实，审查部门所做结论必须客观、明确，如有虚报、造假行为，一经查实，将按有关规定严肃处理。
六、申请工程勘察资质的企业填写一、三、四、六、九、十、十一表。
申请工程设计行业、专业（含事务所）、专项资质的企业填写一、二、三、五、六、十、十一表。
申请工程设计综合资质的企业填写一、二、三、六、七、八、九、十、十一表。
初审部门审查意见表
企业名称
美勘建筑股份XX公司
此次
申请容
工程勘察综合资质
现有资质等级围
工程勘察综合资质
核定□升级□
增项□延续□
其他□
指标类别
序号
考核指标
审查标准
审查认定值
达标情况
综合指标
1
注册资本
达标100%
2
机构章程
------
------
达标100%
3
资质证书
------
------
达标100%
4
办公场所或房屋租赁合同
------
------
达标100%
5
其他（改制证明、设备等）
达标100%
人员指标
6
主要技术负责人或总工程师
达标100%
7
主要专业技术人员
达标100%
8
设计综合资质要求的专业人数
初级以上职称人数
500
600
达标100%
注册和高工人数
200
300
达标100%
注册人数及专业数量
40（5个）
48
达标100%
业绩指标
9
工程业绩
诚信记录
1
串通投标、弄虚作假、发生重大质量安全事故
无
2
违反工程建设强制性标准
3
超越资质等级承揽业务
4
其他违反法律、法规行为
核验原件与复印件是否一致：
是□否□核验人签字：
（此栏应填写明确意见）
负责人（签字）：
初审部门（盖章）：
年月日
注：
1、单位的印章应为本单位公章或行政许可专用章，单位设机构印章无效；
2、本表综合指标和诚信记录涉及的纸质申报材料，经初审部门审查后，不再报建设部，由初审部门在有效期保管；人员和业绩指标涉及的纸质申报材料初审后上报建设部审查；
3、有关专业部门自接到建设部资质材料至初审完毕并送达建设部时间为20日，逾期建设部将视为同意。
企业法定代表人声明
本人重声明：
本企业此次填报的《工程勘察、工程设计企业资质申请表》及附件材料的全部数据、容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。
我知道虚假的声明与资料是严重的XX行为，此次资质申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受建设行政主管部门及其他有关部门依法给予的处罚。
企业法定代表人：
（签名）（公章）
年月日
申请情况
现
有
资
质及
承
接
业
务
围
岩土工程专业资质、水文地质勘察专业资质和工程测量专业资质。
其中，岩土工程专业资质包括：
岩土工程勘察、岩土工程设计、岩土工程物探测试检测监测等岩土工程（分项）专业资质。
工程钻探和凿井
此
次
申
请
容
核定□升级□增项□延续□其他□
勘察资质类别及等级设计资质类别及等级
□综合资质：
□综合资质：
□专业资质：
□行业资质：
□劳务资质：
□专业资质：
□专项资质：
□事务所资质：
法定代表人（签名）公章
一、企业基本情况
企业名称
美勘建筑股份XX公司
法定代表人
侯柯
职务
董事长
总工程师
晁洋
学历
本科
职称
总工程师
工程勘察
设计工龄
15年
所学专业
土木工程
执业资格
岩土工程师
通讯地址
市高新区科技一路666号
邮政编码
710010
--84356212
企业上级主管
省建设厅
隶属关系
（国资委、地方、其他）
最早成立时间
2014.10.10
营业执照注册号
企业类型
有限责任制
工商注册时间
2014.10.10
资质证书编号
564566345
注册资本（万元）
3千
60岁及以下从事工程勘察设计专业技术人员情况
人员总数：
300人
其中：
1、高级专业技术职称：
150人
2、中级专业技术职称：
100人
3、初级专业技术职称：
50人
从事工程勘察设计主要专业技术人员情况
注册人员总数：
250人
非注册人员总数：
50人
从事工程项目管理注册人员情况
注册建造师：
100人
注册监理工程师：
150人
注：
本表有关人员情况的栏目均按企业实际人员情况填写
二、企业主要技术负责人情况一览表
XX
性别
年龄
学历
职称
所学专业
执业资格
工程设计工龄
XX号
负责行业
王泽西
男
31
本科
工程师
土木工程
10
4564764867
户外勘测
孟祥林
男
30
硕士
土木工程
5
54353543
室试验
王策
男
36
本科
测绘专业
15
457657457
仪器操作
金玉
男
35
本科
土木工程
10
I9867875
仪器操作
武
男
38
本科
测绘专业
6
4564764867
户外勘测
詹新
男
45
博士
土木工程
4
4564764867
室试验
程卫
女
29
本科
土木工程
8
4564764867
仪器操作
晨
女
33
硕士
土木工程
10
4564764867
户外勘测
三
男
36
本科
岩土设计
5
4564764867
室试验
王思
男
35
本科
工程管理
15
4564764867
仪器操作
敏
女
38
本科
地质学
10
4564764867
户外勘测
王明
女
45
博士
结构设计
6
4564764867
室试验
倩
男
29
本科
工程测量
4
4564764867
仪器操作
晓飞
男
33
硕士
土木工程
8
4564764867
户外勘测
治疗
男
36
本科
岩土设计
10
4564764867
户外勘测
注：
1、申请工程勘察资质的不需填写此表
2.本表中的人员为与所申请行业资质相关的人员,与所申请行业资质无关的人员可不必填写。
3.本表中人员需提供专业技术人员基本情况及业绩表
三、从事工程勘察设计注册人员情况一览表
序
号
XX
年龄
从事
专业
注册专业及
等级
执业注册证书号（执业印章号）
是否离退休
XX
备注
1
王泽西
31
土木工程
一级
56456
否
11234566
2
孟祥林
30
土木工程
二级
34634
否
11234566
3
王策
36
测绘专业
一级
457457
否
11234566
4
金玉
35
土木工程
二级
4574574
否
11234566
5
武
38
测绘专业
特级
98793242
否
11234566
6
詹新
45
土木工程
一级
785674
否
11234566
7
程卫
29
土木工程
二级
34535
否
11234566
8
晨
33
土木工程
一级
3243523
否
11234566
9
三
36
岩土设计
二级
56456
否
11234566
10
王思
35
工程管理
特级
34634
否
11234566
11
敏
38
地质学
一级
457457
否
11234566
12
王明
45
结构设计
二级
4574574
否
11234566
13
倩
29
工程测量
一级
98793242
否
11234566
14
晓飞
33
土木工程
二级
785674
否
11234566
15
治疗
36
岩土设计
一级
34535
否
11234566
16
丹丹
36
工程管理
二级
3243523
否
11234566
17
铭科苑
35
地质学
特级
56456
否
11234566
18
季度
38
结构设计
一级
34634
否
11234566
19
数据
45
工程测量
二级
56456
否
11234566
20
东方神起
29
土木工程
一级
34634
否
11234566
21
唧唧
33
土木工程
二级
457457
否
11234566
1
王泽西
31
土木工程
一级
56456
否
11234566
2
孟祥林
30
土木工程
二级
34634
否
11234566
注:
1.本表中的注册人员为与申请资质等级相关的人员,与所申请资质等级无关的人员可不必填写。
2.本表按注册建筑师、注册结构工程师、注册土木（岩土）工程师、注册造价师、其他勘察设计注册工程师的顺序填写。
四、从事工程勘察技术骨干人员情况一览表
序号
XX
性
别
年龄
职称
学历
所学
专业
所在专业技术岗位
工程勘察工龄
XX
备注
一
岩土工程
1
丹丹
36
2
铭科苑
35
3
季度
38
4
数据
45
5
东方神起
29
6
7
二
水文地质
1
唧唧
33
2
王泽西
31
3
孟祥林
30
4
三
工程测量
1
丹丹
36
2
铭科苑
35
3
唧唧
33
4
丹丹
36
5
铭科苑
35
注：
1.申请工程设计资质的企业不需填写此表
2.本表中的人员为与申请工程勘察资质等级相关的人员,与所申请资质等级无关的人员可不必填写。
3.本表中按工程勘察资质标准需考核个人业绩的人员，需填写“专业技术人员基本情况及业绩表”。
五、从事工程设计非注册人员情况一览表（主导专业）
序号
XX
性
别
年龄
职称
学历
所学
专业
所在专业技术岗位
工程设计工龄
XX
备注
一
XX行业
（一）
华南工程
（二）
X换呗工程
（三）
漂亮工程
二
行业
注：
1.申请工程勘察资质、工程设计综合资质的企业不需填写此表
2.本表中的人员为与申请资质等级相关的人员,与所申请资质等级无关的人员可不必填写。
3.本表中人员需填写“专业技术人员基本情况及业绩表”。
五、从事工程设计非注册人员情况一览表（非主导专业）
序号
XX
性
别
年龄
职称
学历
所学
专业
所在专业技术岗位
工程设计工龄
XX
备注
一
岩土工程勘察行业
（一）
XXXX工程
1
詹新
男
34
本科
7658754
2
程卫
女
43
本科
7658754
3
晨
女
21
本科
7658754
4
三
女
32
硕士
7658754
（二）
XXXX工程
1
王思
女
34
本科
7658754
2
敏
男
43
本科
7658754
3
王明
男
21
本科
7658754
4
倩
男
32
本科
7658754
5
晓飞
男
34
本科
7658754
（三）
XXXX工程
1
孟祥林
男
34
本科
7658754
2
王策
男
43
本科
7658754
3
金玉
男
21
本科
7658754
4
武
男
32
本科
7658754
二
岩土工程设计行业
1
孟祥林
男
34
本科
7658754
2
王策
男
22
本科
7658754
3
金玉
男
34
本科
7658754
注：
1.申请工程勘察资质、工程设计综合资质的企业不需填写此表
2.本表中的人员为与申请资质等级相关的人员,与所申请资质等级无关的人员可不必填写。
六、企业业绩
序号
工程勘察专业或工程设计类型
工程勘察、工程设计项目名称
项目规模复杂程度
项目技术
指标
工作始末时间
建成时间
备注
一
XX行业工程设计
1
无
无
无
无
无
2
无
无
无
无
无
无
3
无
无
无
无
无
二
XX行业工程设计
1
2
3
三
XX行业工程设计
1
2
无
3
五
工程勘察
1
岩土工程
2
无
3
水文地质
无
工程测量
无
注：
1、工程勘察资质标准、工程设计四个序列资质标准中对企业业绩有考核指标要求的需填写此表。
2、本表中企业工程设计业绩需提供业绩证明，包括：
工程设计合同主要页的复印件；建设单位（业主）出具的工程竣工、移交、试运行证明文件，或工程竣工验收文件的复印件。
3、本表中企业工程勘察业绩证明按工程勘察资质标准的要求提供。
七、从事工程项目管理注册人员情况一览表
序号
XX
年龄
注册
专业
注册类别及等级
执业印章号或注册证书号
是否离
退休
XX
备注
1
王泽西
31
土木工程
一级
56456
否
11234566
2
孟祥林
30
土木工程
二级
34634
否
11234566
3
王策
36
测绘专业
一级
457457
否
11234566
4
金玉
35
土木工程
二级
4574574
否
11234566
5
武
38
测绘专业
特级
98793242
否
11234566
6
詹新
45
土木工程
一级
785674
否
11234566
7
程卫
29
土木工程
二级
34535
否
11234566
8
晨
33
土木工程
一级
3243523
否
11234566
9
三
36
岩土设计
二级
56456
否
11234566
10
王思
35
工程管理
特级
34634
否
11234566
11
敏
38
地质学
一级
457457
否
11234566
12
王明
45
结构设计
二级
4574574
否
11234566
13
倩
29
工程测量
一级
98793242
否
11234566
14
晓飞
33
土木工程
二级
785674
否
11234566
15
治疗
36
岩土设计
一级
34535
否
11234566
16
丹丹
36
工程管理
二级
3243523
否
11234566
17
铭科苑
35
地质学
特级
56456
否
11234566
18
季度
38
结构设计
一级
34634
否
11234566
19
数据
45
工程测量
二级
56456
否
11234566
20
东方神起
29
土木工程
一级
34634
否
11234566
21
唧唧
33
土木工程
二级
457457
否
11234566
注：
1.申请工程勘察资质、工程设计行业、专业、专项资质的企业不需填写此表。
2.本表中的人员为与申请资质等级相关的人员,与所申请资质等级无关的人员可不必填写。
八、从事工程勘察设计专业技术人员情况一览表
序号
XX
性
别
年龄
职称/注册专业
执业注册证书号（执业印章号）
所学
专业
XX
备注
1
王泽西
男
31
土木工程
3423423
土木工程
1232455
2
孟祥林
男
30
土木工程
23412412
土木工程
1232455
3
王策
男
36
测绘专业
1241234214
测绘专业
1232455
4
金玉
男
35
土木工程
412412412
土木工程
1232455
5
武
男
38
测绘专业
12412412
测绘专业
1232455
6
詹新
男
45
土木工程
214214546
土木工程
1232455
7
程卫
女
29
土木工程
7657657658
土木工程
1232455
8
晨
女
33
土木工程
8888665856
土木工程
1232455
9
三
男
36
岩土设计
3423423
岩土设计
1232455
10
王思
男
35
工程管理
23412412
工程管理
1232455
11
敏
女
38
地质学
1241234214
地质学
1232455
12
王明
女
45
结构设计
412412412
结构设计
1232455
13
倩
男
29
工程测量
12412412
工程测量
1232455
14
晓飞
男
33
土木工程
214214546
土木工程
1232455
15
治疗
男
36
岩土设计
7657657658
岩土设计
1232455
16
丹丹
女
36
工程管理
8888665856
工程管理
1232455
17
铭科苑
女
35
地质学
3423423
地质学
1232455
18
季度
男
38
结构设计
23412412
结构设计
1232455
19
数据
男
45
工程测量
1241234214
工程测量
1232455
20
东方神起
女
29
土木工程
412412412
土木工程
1232455
21
唧唧
男
33
土木工程
12412412
土木工程
1232455
22
法定
男
36
岩土设计
3423423
岩土设计
1232455
注：
1.申请工程勘察资质、工程设计行业、专业、专项资质的企业不需填写此表。
2.本表中的人员为与申请工程设计综合资质相关的人员,与工程设计综合资质无关的人员可不必填写。
3.本表中注册人员需提供加盖执业印章的注册证书及XX明复印件，其他人员需提供专业技术职称证书及XX明复印件
4.本表中人员按注册人员、教授级高级工程师、高级工程师、工程师、助理工程师的的顺序填写。
九、业
升级会员 